疫 情 防 控 个 人 信 息 登 记 表
公司名称：xxx公司
姓名 联系电话
身份证照片
14日内交通往返信息 （按时间先后填写，多个目的地、有中转地的需分开申报，时间需精确至小时。如：1月31日下午15时，地点需填报至县（区）级。如：江苏省南京市六合区；交通工具填写：飞机、火车、轮船、长途客车、自驾车、出租车等；交通信息备注填写：航班号（飞机）、车次（火车）、班次（轮船、长途客车）、车牌号（自驾车、出租车、顺风车）
出发时间 出发地点 到达地点 到达时间 交通工具 交通信息备注
个人体征（填写：是/否）
是否发热（体温≥37.3℃） 是否感觉乏力
是否有干咳 是否感觉胸闷
健康码
行程码
同行密接查询
疫苗接种
核酸检测
本人承诺以上信息填写准确无误，对以上信息真实性负责。
承诺人：
附件1
疫情防控人员体温信息登记统计表 序号 姓名 电话
身份证号码 健康码颜色 入厂时间 额温检测时间及度数 检测人
早 晚
单位： 登记时间：
附件2
疫情防控体温异常统计表
序号 姓名 电话 身份证号码 入厂时间 额温情况
（三次） 检测人 接触人员 隔离点
单位： 登记时间： 附件3
疫情防控储备物资统计表
序号 物品名称 物资数量 存放地点 保管人 备注
附件4
疫情防控体温异常报告单
报告时间
报告单位 报告人
体温异常个人基本情况 姓名 电话
身份证号码
家庭住址
健康码颜色
体温异常类别 返岗前 复工后
返岗前检测异常情况 额温度数 乘车
路线 返回落线
复工后检测异常情况 额温度数 检测人 工作岗位 接触人员 隔离措施
附件5
疫情防控消毒台账
序号 时间 消毒场所
生活、办公区域 使用品种 84稀释比例为
（1：250） 消毒人 负责人
附件6
疫情防控物资发放表
序号 物品名称 物资数量 领用班组及个人 发放人 领用人 领用时间
附件7
返保人员信息登记台账
序号 姓名 电话 身份证号码 返岗时间 所属地出具健康证明 出行方式 额温检测时间及度数 检测人
早 晚
单位： 登记时间：
1 / 1 新冠肺炎疫情防控期间个人健康状况登记表
备注：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；2.此表作为健康卡的基本样式供各地各校参照，作为应聘者报到时必交材料。 教职员工基本信息 姓名 所在学校（单位） 从事岗位 性别 年龄
家庭住址
联系电话
每日
健康
信息 日期
（ 月） 体温
情况 接触对象情况 外出情况 是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
本人签字
疫 情 防 控 个 人 信 息 登 记 表
公司名称：xxx公司
姓名 联系电话
身份证照片
14日内交通往返信息 （按时间先后填写，多个目的地、有中转地的需分开申报，时间需精确至小时。如：1月31日下午15时，地点需填报至县（区）级。如：江苏省南京市六合区；交通工具填写：飞机、火车、轮船、长途客车、自驾车、出租车等；交通信息备注填写：航班号（飞机）、车次（火车）、班次（轮船、长途客车）、车牌号（自驾车、出租车、顺风车）
出发时间 出发地点 到达地点 到达时间 交通工具 交通信息备注
个人体征（填写：是/否）
是否发热（体温≥37.3℃） 是否感觉乏力
是否有干咳 是否感觉胸闷
健康码
行程码
同行密接查询
疫苗接种
核酸检测
本人承诺以上信息填写准确无误，对以上信息真实性负责。
承诺人：
学校师生员工及共同居住人每日情况记录表
（包括体温、外出行程记录、家庭亲戚朋友等来访来客情况）
日期 家庭
成员 出XX市外的行踪情况
（时间、地点、交通工具） 体温 是否有
十大症状 接触XX市外人员情况（谁、来自何地、电话号码） 上午 下午
4
月
23日
4
月
24
日
4
月
25日
家庭亲戚朋友等来访来客情况记载
日期 来访者姓名 来访者的详细地址 联系电话 体温 是否有
十大症状
【新冠肺炎“十大症状”】发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退、结膜炎、肌痛、腹泻等。
