临床药学在抗凝血治疗中的应用

２０１２年９月第１０卷第２６期　

咽动作（像咽馒头一一样，营造患者进食意境），在我们的共同努力下　

一定会顺利完成的”。增加患者完成此项操作的信心。　

１．２卧位。根据患者的病情和对患者的评估多采取坐位或半卧位，以　

缓解患者紧张情绪，同时鼻胃管借助重力作用自然下垂，便于随吞咽　

动作而置入。同时对意识清醒患者也主张采用当胃管到达咽部时，让　

患者低头，使下颚靠近胸骨柄，即分散了患者注意力，还增加了食管　

宽度，减少误入气道的机率，降低对咽部的刺激，减轻患者痛苦，增　

加置管成功率。　１－３胃管置人的技巧。当胃管由－Ｎ鼻孔插入时。因鼻腔与后鼻道有　

一个弯曲角度８Ｏ。，操作时有一定的阻力，需用力插入，引起患者　

剧烈疼痛，有的紧鼻、有的拒绝插管。因此采用当胃管置人至１－２ｃｍ　

时，撑开鼻翼稍向上抬起，以增大鼻腔与后鼻道的角度约１５０。，则　

阻力减少，胃管可顺利的通过此弯曲，对鼻腔刺激小、损伤小。　

１．４为舌癌、咽癌、食管癌、气管切开等患者下胃管时，要密切观　

察患者的反应，除上述方法外，要重视患者的表情和肢体语言如手　

势。患者因长期留置鼻饲管，经历过多次下管，有一些经验我们不　

要忽视。他会用手势暗示你鼻饲管是否盘在口腔内，是否进入食　

管，是否可以继续下管，是否需要快速置入鼻饲管。因此，留置鼻　饲管时要随时观察患者的表情，重视患者的感受，与患者紧密配合　

十分重要。　

２胃管巧判断　

传统的胃管检查方法是用注射器抽吸或注入气体，有一定的弊　

端。我科采用了胡玉梅　新的检查胃管在胃内的方法：患者取半卧位　

或平卧位，头偏向一侧，用汤匙或吸管饮温水或凉开水１～２匙，口腔　

干燥时加饮２匙，胃管末端连接负压吸引器，待２～４ｍｉｎ后，可以看见　

胃内容物及水自胃管内迅速排出，说明胃管在胃内。此力法避免了用　

注射器抽吸时对胃黏膜的损伤，还可使患者口腔、咽部湿润，使患者　・管理・教育・教学・３７３　

舒适。同时还有利于黏稠的痰液排出。方法简便，随时可以检查胃管　

以体内药物分析为基础的治疗药物监测在临床药学工作中的应用

摘要】治疗药物监测(TDM)以体内药物分析技术为基础，测定患者血液中或其他体液中药物浓度从而通过指导临床合理用药、拟定合理的给药方案、诊断药物过量中毒、判断患者的用药依从性等，以达到提高疗效、避免或减少不良反应的目的。

【关键词】体内药物分析 治疗药物监测 临床药学

【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）22-0289-01

随着生物医学领域及新药药代动力学研究领域的巨大要求和分析技术上的飞跃性进步，体内药物分析在了解药物在体内数量与质量的变化、获得各种药物动力学参数、代谢的方式和途径等信息领域得以迅速发展。特别是临床治疗药物监测和制剂生物利用度测定是体内药物分析最大的用武之地[1]。自“临床药学”这一新兴学科建立以来，医院药学工作者除应完成传统的药品供应分发等工作，还要参与到临床用药工作，参与医师用药，协助临床选药，提高疗效，降低毒副反应发生率。临床药学旨在用客观科学指标来研究具体病人的合理用药，其核心问题是最大限度地发挥药物的临床疗效，确保病人的用药安全与合理[2,3]。

临床药学涵盖TDM、药物咨询、药品不良反应收集、药师下临床等多个方面，特别是治疗窗窄、毒性大的药物的稳态血药浓度是实施合理用药的重要客观指标之一[2]。TDM在药物代谢动力学、药效动力学原理的指导下，应用现代化检测、分析技术，测定患者血液中或其他体液中药物浓度，根据血药浓度与药效的相关模式，阐明血药浓度与药效的关系，从而通过指导临床合理用药、拟定合理的给药方案、诊断药物过量中毒、判断患者的用药依从性等，以达到提高疗效、避免或减少不良反应的目的[4]。

1 治疗药物监测的必要性

传统的临床用药都是将剂量与药理作用强度相联系。随着药物体内过程研究的深入和现代微量分析技术的应用，药物在体内的作用规律的研究取得了重大的进展，大多数药物的药理作用是药物与特异受体相互作用的结果。直接测定作用部位的药物浓度是很困难的，一般作用部位所在脏器或组织中的血液充盈，有足够的血流量，并且流速较快，而药物又主要是通过血流运输到作用部位的，作用部位组织液中的药物浓度与血中药物浓度（严格的说应为血中游离药物浓度）呈快速平衡，因此，血药浓度和药理作用强度之间有密切联系。

临床实验室常用血液抗凝剂的特点及应用

在实验室检验中有许多检测项目的血液标本是需要抗凝才可以检测的，而抗凝剂种类较多，实际应用中要根据不同的需要进行选择，才能获得理想的效果。目前我科常用的抗凝剂有肝素、乙二胺四乙酸盐（EDTA盐）、枸橼酸盐、氟化钠等4种，现将它们的特点及应用分别叙述如下:

一、肝素（绿色头试管）

肝素是用于血液化学成分检测的首选抗凝剂，是一种含有硫酸基团的粘多糖，其抗凝机理主要是与抗凝血酶Ⅱ(AT-Ⅱ)一起，在低浓度能抑制因子Ⅸa、Ⅷ和PF3之间的作用，并能加强抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）灭活丝氨酸蛋白酶的作用，从而阻止凝血酶的形成，还有抑制凝血酶的自我催化及抑制因子Ⅹ的作用，在高浓度时可阻断凝血酶与纤维蛋白的反应，并有阻止血小板聚集等多种抗凝作用。通常用肝素抗凝的剂量为10.0－12.5 IU/ml血液。肝素对血液成分干扰较少，不影响红细胞体积，不引起溶血，适用于做红细胞渗透性试验、血气、血浆渗透量、红细胞压积及普通生化测定。但肝素具有抗凝血酶作用，不适合做凝血试验。此外，肝素抗凝血不能用于制作血涂片，因为Wright染色后出现深蓝色背景，影响显微镜计数。肝素抗凝血应于短时间内使用，否则放置过久血液又可凝固。

二、乙二胺四乙酸盐（EDTA盐）（紫色头试管）

EDTA能与血液中Ca2+结合成螯合物，凝血过程被阻断，血液不能发生凝固。EDTA盐有钾、钠、锂盐，国际血液学标准化委员会推荐使用的是EDTA-K2，其溶解度最高，抗凝速度最快。EDTA盐通常配成质量分数是15%的水溶液，每ml血液加1.2mgEDTA，即每5ml血液加0.04ml 15%EDTA溶液。EDTA盐可在100℃下干燥，抗凝作用不变。此抗凝剂不影响白细胞计数及大小，对红细胞形态影响最小，并且可以抑制血小板的聚集，适用于一般血液学检测。但如果抗凝剂浓度过高，渗透压上升，会造成细胞皱缩。EDTA溶液pH与盐类关系较大，低pH可使细胞膨胀。EDTA-K2可使红细胞体积轻度膨胀，采血后短时间内平均血小板体积非常不稳定半小时后趋于稳定。EDTA-K2使 Ca2+、Mg2+下降，同时使肌酸激酶、碱性磷酸酶活性降低，EDTA-K2的最佳浓度为1.5mg/ml血液，如果血少，中性粒细胞会肿胀分叶消失；血小板会肿胀、崩解，产生正常血小板的碎片，使分析结果产生错误。EDTA由于能抑制或干涉纤维蛋白凝块形成时纤维蛋白单体的聚合，不适于凝血和血小板功能检测，也不适用于钙、钾、钠及含氮物质的测定。此外，EDTA能影响某些酶的活性和抑制红斑狼疮因子，故不适合制作组化染色和检查红斑狼疮细胞的血涂片。

抗凝药物在肿瘤患者中的应用

随着医疗科技的飞速发展，肿瘤治疗水平不断提高，恶性肿瘤治愈率及患者生存率逐年上升。肿瘤与心血管疾病存在诸多共同易患因素，肿瘤治疗亦可对心血管系统造成致病性损伤，因此，肿瘤幸存者的心血管健康问题越来越受到关注。血栓性疾病是临床最为常见的心血管疾病之一，同样常见于肿瘤幸存者。抗凝药物则是治疗血栓性疾病的基石。然而，鉴于肿瘤疾病的特殊性，抗凝药物应用于肿瘤患者与普通人群相较具有许多不同之处。

1. 流行病学

恶性肿瘤是血栓性疾病重要的危险因素。据统计，肿瘤科住院患者中静脉血栓疾病的总体发生率高达20%，可使患者的死亡风险增加2-5倍，现已成为肿瘤患者非肿瘤因素致死的首要原因。一项基于43,967例实体恶性肿瘤住院患者的流行病学调查显示，非小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌及肝癌患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） 发生率显著升高。不同肿瘤患者肺动脉栓塞（pulmonary

thromboembolism，PTE）发生率大致为：胰腺癌35％，肺癌20％，泌尿系统肿瘤19％，结肠癌 15％，胃癌16％以及乳腺癌15％。

2. 发生机制

传统观点认为，血栓性疾病（尤其是静脉血栓）的发生机制主要由内皮功能损伤、局部血流淤滞及血液高凝状态三方面（即Virchow三要素）构成。尽管肿瘤治疗相关性血栓在疾病的始动因素方面有一些特殊之处，但以上三个过程仍是其发生、发展和致病的核心环节。

3. 抗凝药物在肿瘤患者中的应用

抗凝药物是对血栓栓塞性疾病进行治疗和预防的基础用药。近年来，虽有越来越多专门针对肿瘤人群的临床研究见诸报道，但总的来说，肿瘤患者的抗凝方案尚无一定之规，对肿瘤患者进行治疗或预防性抗凝还需遵循个体化原则。

3.1 普通肝素（unfractionated heparin，UFH）

UFH是历史最为悠久的一类非口服抗凝药物，多需静脉滴注或泵入给药，亦可皮下注射，具有抗凝效果确切、起效快，停药后短时间内即失效等特性。由于其使用期间需频繁监测患者的出凝血功能、注射部位血肿及肿瘤患者中肝素诱导血小板减少等并发症风险较高，目前在肿瘤患者中已较少使用。