医院感染管理质量控制与评价标准
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湖南省医院感染管理质量控制与评价标准
项 目 及 要 求 分值 考 评 要 点 评 分 方 法 得分
一、凡有下列情况之一者，一票否决，即医院感染管理不合格。
(1）三级医院无医院感染科。
(2）各类医院无专（兼）职人员负责医院感染管理工作.
（3）二、三级医院没有开展病例监测和消毒灭菌效果监测。
（4）无抗菌药物的管理。
（5)医院感染管理资料弄虚作假。
二、医院感染管理组织
1、医院感染管理委员会
（1）二、三级医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管医疗的院长担任；一级医院有院长或主管医疗的副院长任医院感染管理小组组长.能独立接受一般医院感染知识和管理实践考试。
（2）医院感染管理委员会的成员要符合《医院感染管理规范》规定.二、三级医院有由医院感染科、医务科、护理部、检验科、药剂科等组成的核心委员会。
（3）委员会应制定医院感染控制规划和计划,并有制度、有措施，对感染管理科工作有审定与考评，对医院感染突发或重大事件有讨论。每年召开2—3次核心委员会会议，每年召开1—2次根据具体情况的全体委员会或部分委员会会议，并有会议记录和落实情况。
（4)将医院感染管理内容作为专项纳入医疗例会(或科主任例会,院长查房)。
2、医院感染管理科
（1）三级医院设有医院感染管理科，直属于医院感染管理委员会主任的领导；二级医院设有专职人员;一级医院有人负责。一级医院有基本办公场地和设施，二级医院逐步配备单独办公用房和电脑办公设施,三级医院有单独办公用房和电脑办公设施。 4
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查医院感染管理委员会文件
一级医院可设立为医院感染管理小组
查医院感染管理委员会文件
查会议记录
一级医院的医院感染管理人员定期与主管领导汇报，并有落实纪录。
查记录
查医院文件，看现场.
＞300张病床的二级医院应设立医院感染科，＜300张病床的二级医院设医院感染办公室。
查验证书
查阅感染管理文字资料及教材
查阅感染管理文字资料及科研资料
查记录
查资料
查资料
查落实情况
到相关科室查阅文字资料和职责执行情况
查感染管理科记录
一项做不到扣2分
一项做不到扣1分
一项做不到扣1分
做不到不得分
一项做不到不得分
少一人扣1分
一人无证书扣1分
没有培训扣2分,时间不够扣1分
一项做不到不得分,培训时间不够扣1分。
一个科室未制定职责,未履行职责扣1分，没有培训扣2分，时间不够扣1分.
（2）按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员（1000张病床以上＞5人，500张病床＞3人，300－500张病床＞2人，＜300张病床＞1人）.三级医院设专职医生，条件不够的二级医院设兼职医生，兼职医生每周在医院感染科工作12—15小时，工作根据医院感染科医生职责由医院感染科安排。
(3）专职人员经过湖南省医院感染管理质量控制中心或全国医院感染监控管理培训基地的医院感染管理培训，持证上岗。
（4）有各类人员职责,有年度计划,有信息反馈，工作总结。
(5)每年接受培训时间不少于15学时。
(6)有全院培训计划、总结及效果评价。
(7）三级医院有专题研究。
3、临床医院感染管理小组
（1)临床医技部门设有医院感染管理小组,由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。每年接受培训不少于8学时。
（2）制定本科室的医院感染管理的各项规章制度,并组织落实。
（3)开展了医院感染的监测与控制,科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的检查,对医院感染科制订的控制措施组织实施，并有记录.
（4）组织并参加医院感染管理的培训。
4、医务人员
（1）执行医院感染管理的各项规章制度。
（2）掌握医院感染的诊断标准。
（3）医院感染病例24小时内报告医院感染科。
（4)有医院感染的自我防护知识，针刺伤后及时上报预防保健科或相关科室，并有处理和记录。
（5)参加了医院组织的医院感染知识培训。每年接受培训时间，医务人员不少于6学时,岗前培训不少于3学时。
二、医务科、护理部、总务后勤科、药剂科、检验科应按《医院感染管理规范》要求制定并履行其职责.管理人员接受医院感染培训不少于6学时。 三、医院感染监测
1、医院感染病例监测
（1）开展前瞻性（下病房）医院感染调查。
(2）有月监测资料汇总；有季度书面反馈材料；有年度监测资料评估。
(3）医院感染发病率＜100张病床、100～500张病床、＞500张病床的医院应分别低于7%、8%和10％。有医院感染漏报调查，漏报率低于20%
（4）省(市）级以上医院应同时开展目标性监测,每项目标性监测开展的期限应＞1年,监测结束，有终结报告
（5)监测资料应进行计算机管理（二、三级医院）。
（6)新医院必须开展至少三年的全面综合性监测,掌握医院感染的本底资料，一级医院重点开展暴发流行的监测。
2、环境卫生学监测
（1）每月进行重点部门的环境卫生学监测。
(2)监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。
3、消毒、灭菌效果监测
（1)对不同的消毒灭菌方法，按要求定期开展物理、化学和生物学监测，并有记录。
（2）每季对使用中的消毒剂、每月对使用中的灭菌剂定期进行生物学监测,有记录；并对使用的消毒、灭菌剂按要求进行化学监测。
（3)每季对需消毒的内镜消毒效果、每月对需灭菌的内镜灭菌效果进行监测，并有记录.
(4）每月对血液净化系统（重点是反渗水、透析液)进行监测，并有记录.
（5）对监测不合格情况有进一步的处理措施及记录。
四、医院感染的控制工作：
1、医院感染流行暴发能按要求报告,有相应的控制措施,有相关环境调查资料,有案例调查、分析及总结报告等.
2、消毒灭菌与隔离:
(1）接触皮肤、粘膜的物品要达到消毒要求，接触无菌组织或有破损的皮肤、粘膜的物品要1
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1 查感染管理科的监测报告
一级医院有化学监测，有当地卫生卫生监督部门的生物学监测报告。
查感染管理科监测记录
看现场
查有关资料，看现场。
看现场
看文字资料
达到灭菌要求。
（2） 用后医疗用品的处理程序：应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。
（3）不能使用自然挥发法的甲醛薰箱进行消毒或灭菌。
（4）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应每日换用灭菌水.呼吸机的管道48—72小时更换.
（5)洗手设备、手的清洁与消毒(包括外科手消毒)符合有关规定的要求。逐步取消肥皂洗手和消毒液泡手消毒。
（6）地面清洁为主，有污染时立即消毒。
（7）空气消毒主要采用通风或空气净化。
（8）医院实行了标准预防。
（9)医院感染管理人员参与医疗用房的建筑审核。
2、消毒药械的管理：
（1)有全院消毒药械的管理规定。医院采购的消毒药械和设备要经过医院感染科同意。
（2）医院感染管理科开展了消毒药械的管理,对新进消毒剂和消毒设备进行监测,有全程监管的记录；对发现的问题有处理措施及总结.
（3）消毒药械由专门的部门统一进货,并按要求进行登记。
（4）所使用的消毒药械为合格产品，各种证件齐全，并在有效期之内.
（5)使用部门熟知消毒药械的性能、使用方法及注意事项,发现问题能及时与感染管理科联系.
（6)医院自配消毒剂符合有关法规要求。
3、一次性使用无菌医疗用品的管理:
(1）医院有一次性使用无菌医疗用品的管理规定，医院感染科参与招标。
（2）医院所用一次性使用无菌医疗用品为专门部门集中采购，无科室或个人自购现象。
(3）医院所用一次性使用无菌医疗用品为合格1
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4 产品，证件齐全,并在有效期内.
(4)一次性使用无菌医疗用品的进货、储存、发放，符合有关要求，并有登记.
（5）感染管理科对一次性使用无菌医疗用品从进货到用后处理直至出医院开展了全程监管，并有记录；对发现问题有改进措施及总结报告。
（6）使用部门熟知一次性使用无菌医疗用品的管理规定及所用物品的性能、使用时的注意事项等，无重复使用现象.
（7)一次性使用无菌医疗用品用后进行分类处理。
4、抗菌药物应用的管理：
（1）有抗菌药物应用管理的规章制度。
(2)感染管理科有医生专管或医院有医生兼管全院抗菌药物应用的指导。
(3）医院感染管理科参与药事管理委员会抗感染药物准入和应用的管理,并参与监督规章制度的实施。
(4)有围手术期抗感染药物使用管理措施并予以实施。
（5）了解全院抗菌药物应用情况如使用率等，并有力争达到抗菌药物使用率低于50%的措施。
（6）二级及以上医院检验科有细菌培养与药敏设备,并定期（3—6个月）公布主要病原菌及其药敏试验结果
（7）药剂科定期（3—6个月）向临床医务人员提供抗感染药物的信息。
(8）每年有全院合理应用抗菌药物应用的培训.临床医务人员有抗菌药物合理应用的知识。
（9）二级及以上医院有全院的耐药菌株的监测(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)）、耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP)。
5、医院污水、污物管理
（1）管理制度健全，按卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》分类处理医疗废物.
1）感染性废弃物置黄色塑料袋内,密闭运送，无害化处理
