第13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会报道
第13届CRRT国际会议仍在著名的克罗拉多酒店(Hotel Del Coronado)举行,这家拥有100多年历史的酒店是历届CRRT国际会议的会场,已成为会议的标志。程庆砾教授(右上)和米玉红教授(右下)亲临会场,采撷精华,与读者分享。
第13届连续性肾脏替代治疗(CRRT)国际研讨会于2008年2月27日至3月1日在美国圣迭戈举行。我国大陆及台、港、澳地区等20余名肾内科和ICU医师参会。
本次会议的主要议题有CRRT技术进展、急性肾脏损伤诊断和临床危重病救治等。从近年的会议来看,关于危重症患者合并急性肾衰治疗的研究明显增多,提示医师在治疗危重症患者中应对肾功能保护给予更多关注。
解放军总医院程庆砾教授和北京安贞医院米玉红教授为本报采写了会议重要内容,奉献给读者。 探索生物学标志物 早期诊断急性肾损伤
急性肾损伤(AKI)早期诊断和治疗对改善危重患者的预后起重要作用。但血清肌酐(Scr)水平并非肾功能变化的实时指标,根据Scr升高来诊断AKI往往会延迟48~72小时。此外,危重患者多伴营养不良,这对Scr也有明显影响,因此临床上迫切需要开发早期诊断危重患者AKI的指标。本次会议很多研究对此进行了探讨。
血浆胱蛋白酶抑制剂C (Cys C)和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)及尿液NGAL、白介素(IL)-18和肾脏损伤分子(KIM)-1等可能是诊断AKI较好的生物学标志物。NGAL在AKI发生后2~4小时即可明显增高,血清Cys C水平增高也比Scr变化早1~2天。几组学者分别在心肺移植术后、肾移植术后及ICU脓毒症患者中发现,KIM-1可作为早期AKI标志物。
美国学者对28家医疗中心1886例因社区获得性肺炎入院治疗的患者进行了研究。结果表明,按RIFLE标准,约40%的患者可被诊断为AKI。进一步分析发现患者年龄、性别(男性)以及Scr和IL-6水平是AKI危险因素,而血清IL-6水平与AKI严重程度呈正相关。
儿童肾脏替代治疗
儿童有多种肾脏替代治疗方式，肾脏替代治疗方式的选择取决于孩子的大小、初始治疗的原因、和现有的设备及专家的意见。儿童急性肾脏替代治疗不如成人常见，也不是所有的肾脏替代治疗模式每个儿科儿童治疗中心都可以开展，腹膜透析是相对最常见的肾脏替代治疗方式，在几乎所有的儿科中心都能进行。血液透析也是较常见的一种治疗方式，但是许多中心都不具备针对婴幼儿的血液透析技术及设备。连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）正越来越广泛的应用于婴幼儿，但主要是大儿科三级护理服务中心。在体重> 50公斤的儿童或青少年治疗方法没有不同于成年人。 本部分的重点将主要讨论适合婴幼儿的肾脏替代治疗方式。
关于成人等肾脏替代疗法在这本指南其他章节。
适应症
最常见的原因进行急性肾脏替代治疗的原因儿童与成人类似：急性肾功能衰竭，脓毒症，多系统器官功能衰竭，器官移植及骨髓移植,但是有一些原因儿童不同于成年人，如先天性心脏病术后疾病的修复，尿素循环障碍，和溶血性尿毒症综合征等
腹膜透析
腹膜透析仍然是临床医师较常用的治疗方法。腹膜透析导管是比较容易插入，可以放置在，几乎任何大小的孩子。它是一种廉价的治疗，不需要复杂的透析设备或训练有素的人员。急性腹膜透析甚至可用于复杂先天性心脏疾病的修复术后。因为不需要血管通路及全身抗凝，相对CVVH，PD是相对更适合儿童的肾脏替代治疗方式。许多心脏中心在心脏修补术时如果出现少尿，容量过多，或代谢紊乱等常置入一根腹膜透析导管进行腹膜透析
禁忌症
腹膜透析的禁忌症非常少。胃造口术管、回肠造口术、结肠造口术及膀胱造口术都不是腹膜透析的禁忌症。脑室腹腔分流术对于PD是一个相对禁忌症，但可用于经验丰富的透析人员。
禁忌症：
近期腹部手术（5-7天）
腹腔引流
腹壁缺损
胸腹瘘
腹腔广泛粘连
第13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会报道
第13届CRRT国际会议仍在著名的克罗拉多酒店(Hotel Del Coronado)举行,这家拥有100多年历史的酒店是历届CRRT国际会议的会场,已成为会议的标志。程庆砾教授(右上)和米玉红教授(右下)亲临会场,采撷精华,与读者分享。
第13届连续性肾脏替代治疗(CRRT)国际研讨会于2008年2月27日至3月1日在美国圣迭戈举行。我国大陆及台、港、澳地区等20余名肾内科和ICU医师参会。
本次会议的主要议题有CRRT技术进展、急性肾脏损伤诊断和临床危重病救治等。从近年的会议来看,关于危重症患者合并急性肾衰治疗的研究明显增多,提示医师在治疗危重症患者中应对肾功能保护给予更多关注。
解放军总医院程庆砾教授和北京安贞医院米玉红教授为本报采写了会议重要内容,奉献给读者。 探索生物学标志物 早期诊断急性肾损伤
急性肾损伤(AKI)早期诊断和治疗对改善危重患者的预后起重要作用。但血清肌酐(Scr)水平并非肾功能变化的实时指标,根据Scr升高来诊断AKI往往会延迟48~72小时。此外,危重患者多伴营养不良,这对Scr也有明显影响,因此临床上迫切需要开发早期诊断危重患者AKI的指标。本次会议很多研究对此进行了探讨。
血浆胱蛋白酶抑制剂C (Cys C)和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)及尿液NGAL、白介素(IL)-18和肾脏损伤分子(KIM)-1等可能是诊断AKI较好的生物学标志物。NGAL在AKI发生后2~4小时即可明显增高,血清Cys C水平增高也比Scr变化早1~2天。几组学者分别在心肺移植术后、肾移植术后及ICU脓毒症患者中发现,KIM-1可作为早期AKI标志物。
美国学者对28家医疗中心1886例因社区获得性肺炎入院治疗的患者进行了研究。结果表明,按RIFLE标准,约40%的患者可被诊断为AKI。进一步分析发现患者年龄、性别(男性)以及Scr和IL-6水平是AKI危险因素,而血清IL-6水平与AKI严重程度呈正相关。
中华临床医师杂志ｆ电子版１２０１５年７月第９卷第１３期Ｃｈｉｎ Ｊ ＣｌｉｎｉｃＪａｎＲ侗ｅｃｔ｜ｍ｛ｃ 重症急性胰腺炎的持续肾脏替代治疗 王佳余毅 ・专题笔谈・
【摘要】 重症急性胰腺炎发病急骤，机体可产生大量炎症介质，进而导致多脏器功能障碍综 合征，病情变化快，病死率极高。持续肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）应用于重症急性胰腺炎患者，可以有 效清除炎症介质，维持机体内环境，有利于胰腺、肺、肾等重要脏器功能的改善以及恢复，避免病 情进一步恶化。ＣＲＲＴ是辅助治疗重症急性胰腺炎患者的有效方法之一，可能对重症急性胰腺炎患者 的预后有改善作用。 【关键词】 肾替代疗法； 重症急性胰腺炎 Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｏｕｔｉｕｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｎ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔＲｉｓ Ｗａｎｇ Ｊｉａ，Ｙｕ Ｙｉ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＨｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，Ｆｕｚｈｏｕ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＮａｎｊｉｎｇ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｃｏｍｍａｎｄ，Ｆｕｚｈｏｕ ３５００２５， Ｃｈｍａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：Ｙｕ强Ｅｍａｉｌ：ｙｕｙｉｃｎ＠１２６．ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｅｘｃｅｓｓｉｖｅ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｍｅｄｉａｔ０ｒｓ ｃａｓｃａｄｅ ｄｕｒｉｎｇ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ（ｓＡｐ）ｉｓ ａｍａｊｏｒｃａｕｓｅｏｆｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈａｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙｏｆ ＳＡＰ．Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ（ｃＰａ￣ａ３ Ｃａｌｌ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ＩＩｌＩｅｄｉａｔ０ｒｓ ａｎｄ ｒｅｓｔｏｒｅ ｉｍｍｕｎｅ ｈｏｍｅｏｓｔａｓｉｓ，ｉｍｐｒｏｖｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ，ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｄｅｃｒｅａｓｅ ｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ ｏｆＳＡＰ．ＣＲＲＴｉｓ ｏ１１ｅ ｏｆｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｐｐｒｏａｃｈｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎ ＳＡＰｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｔｍａｙｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆＳＡＰ． ［ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ￣ｅｍｐｙ；Ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ 急性胰腺炎（ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＡＰ）的病变起 源于胰腺，通过胰酶的激活与炎症介质的反应引起 胰腺组织水肿、出血甚至坏死，其中重症急性胰腺 炎（ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ）起病急骤，病 情变化快，机体可产生大量炎症介质，出现金身炎 症反应综合征（ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＩＲＳ），进而导致多脏器功能障碍综合 征（ｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ）， 病死率可达３６％一５０％，若后期合并感染则病死率 更高［１】 随着对该病发病机制研究的深入，现在对 于ＳＡＰ的治疗方案已趋向多样化治疗，治疗观念由 早期手术转向了早期内科综合治疗，控制并减轻 ＳＩＲＳ对脏器的损伤，出现胰腺局部腐蚀合并穿孔、 出血等并发症时及时手术的治疗模式，依据病程进 展选择不同方案，进行个体化治疗。持续肾脏替代 治疗（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＲＴ） ＤＯＩ：１０．３８７７／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—０７８５．２０１５．１３．００２ 作者单位：３５００２５南京军区福州总医院血液净化科 通讯作者：余毅，Ｅｌｌｌａｉｌ：ｙｕｙｉ￣＠１２６．ｏｏｍ 在ＳＡＰ早期应用，有助于清除部分炎症介质，有利 于胰、肺、肾等重要脏器功能改善及恢复，避免病 情进一步恶化［２］，可作为ＳＡＰ行之有效的辅助治疗 手段之一。 一、ＳＡＰ的发病机制 ＳＡＰ发病机制的本质是急性炎症的反应过程， 发病初期胰蛋白酶的活化，将激活各种损伤性胰消 化酶，在激活的消化酶及炎症介质的共同作用下， 损伤胰腺及周围组织并最终导致ＭＯＤＳｔ３ｌ。ＳＡＰ患 者的肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）． 、ＩＬ．６等炎症因子的 大量表达并形成炎症级联放大反应常可在病程早 期就引起ＳＩＲＳ甚￣ＭＯＤＳ［４］。ＳＡＰ病程中存在两个 死亡高峰，第一个高峰起于发病２周内，死因多为 ＭＯＤＳ，第二个高峰为４周后，死因多与感染所致的 脓毒血症有关【５】。 二、ＳＡＰ的诊断标准 美国胃肠病学会在２０１３年对 急性胰腺炎治 疗指南》进行了更新闻。指南中对ＳＡＰ的诊断标准 如下，临床上符合以下３项特征中的２项：（１）与 ＡＰ
