颈椎病中医病历模板

颈椎病门诊病历

一、基本信息

姓名：陈峰

性别：男

职业：教师(长期低头工作，颈部活动太少)

年龄：48（40岁以后骨质开始疏松肌力下降）

住址：重庆江北区建新西路23号

民族：汉

婚姻：已婚

籍贯：重庆

入院日期：2014年 3 月 30 日

记录日期：2014年 3 月 30 日

病史叙述者：本人

可靠程度：真实

二、主诉

左颈疼痛左臂麻木4年，加重两天。

三、现病史

4年前因劳累后左侧颈部出现疼痛、左侧上肢串痛串麻。发病地点在学校，当时正在修改作业，怎么发现的记不太清楚了。有剧烈疼痛，疼痛是连续的，持续半个小时左右。左手的串麻感特别突出。发病后有时候会一周痛一次，情况比较糟糕的时候两三天疼一次。在修改完了作业和备课后有特别明显的疼痛感。特别疼痛的时候会去医院进行牵引、电针和推拿治疗。在医院开过药具体药名不详。在重庆一院进行过检查结果为神经根型颈椎病，检查方法有检查血压，臂丛神经牵拉试验，左侧二头肌反射试验，照x线。精神状态欠佳，食欲不振，睡眠质量差，体重下降。

过去史：

从出生到2009年除了小感冒没有发生过重大疾病，在2010年1月的颈部有过轻微扭伤。接种过甲肝病毒，没有过敏的东西，没有做过手术。在2010年2月有过失枕。

个人史：

病人在开县临江镇出生，居住在四川盆地重庆市城市中心地带，周围环境绿化比较好，但是车流量比较大，特别影响睡眠。文化程度为本科。经济情况良好。职业人民教师，教授语文，工作条件良好。晚睡早起，卫生习惯良好，与同学一起吃饭，饮食比较规律。不抽烟要喝酒，每天一包茶。已经在1994年结婚，配偶身体健康，夫妻关系良好。

四、专科检查

1、患者表情痛苦2、左侧颈部有轻微肿胀3、左上肢比右上肢相比较萎缩4、左侧颈4-6有明显压痛，且向左侧上肢放射5、左侧颈部的胸锁乳突肌、斜方肌萎缩痉挛6、颈椎的屈伸和旋转活动受限7、左侧臂丛牵拉试验阳性（通过增大神经孔减轻患者压迫症状）8、左侧椎间孔挤压试验阳性（通过对椎间孔的挤压使左侧上肢出现放射性疼痛和麻木）9、X线正位片颈椎侧弯，颈4-6骨质增生。侧位片颈椎生理曲线变直。

. 患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。

一、病例特点：

1.病史：患者自述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口服中药汤药及中成药（具体药物及剂量不详）对症治疗后症状有所好转，以后病情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院前1周前因劳动后以上症状加重，同时伴双手麻木，为进一步诊断治疗，今日来我院住院治疗，门诊查体后遂以“颈椎病”收住入院。患者自发病以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大小便正常，体重无明显增减。

2.查体：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg

发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，颈椎各棘突及棘突胖压痛（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+）。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。

渭源县五竹卫生院

住 院 病 历

科别：中医科 床号： 中2床 住院号：120882

姓名:*** 职业:农民

性别:男 住址:五竹乡路麻滩村

民族:汉 入院日期2012年12月06日

年龄: 42岁 记录日期2012年12月06日

籍贯:甘肃渭源 病史陈述者:患者

婚否:已婚 可靠程度: 可靠

主 诉：腰部疼痛不适1月，加重1周。

现病史：患者于入院前1月，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木，行走后加重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂量不详），疗效欠佳，于1周前就诊于上湾卫生院，经住院治疗，症状未见明显缓解。故来我院中医科门诊就诊，经检查后以“腰痛（椎间盘突出症）”收住我科。现症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。

范例一

主诉：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（ 风寒夹湿）

治则：疏风散寒化湿止咳

方：杏苏散加减

药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10

大火3碗水煎15分钟 分3次温服

范例二

姓名 王福周 性别 男 年龄 43岁

1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

体检 神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

检验 血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。

辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

处理：

1.测血压、脉搏1/4h

2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：

① 云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid

② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg肌注，bid

4.待床入院

初步诊断

1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）

眩晕（气血两亏）

2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血

范例三

陈×× 男，14岁。

某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、 诊断为结核性脑膜炎。