左胫骨骨折病历模板

骨科病历 胫腓骨骨折模板

一、骨科（矫形外科）病历书写要求

骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：

（一）病史

1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3.症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

（二）体格检查

专科检查应注意下列各项：

1.视诊 患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。

2.触诊 检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。

3.叩诊 有无纵轴叩击痛（传导痛）。

4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

5.测量

（1）肢体长度 测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。

骨折住院病历模板范文

姓名：＿____

性别：＿____

年龄：＿____

民族：＿____

籍贯：＿____

职业：＿____

婚姻状况：＿____

入院日期：＿____

记录日期：＿____

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

主诉：写明患者因何种症状入院，如“左小腿疼痛、肿胀、活动受限 2 小时”

现病史：详细描述患者受伤的经过、症状的发生发展过程。例如：患者于具体时间在具体地点不慎摔倒，左小腿着地，当即感到左小腿剧烈疼痛，无法站立行走，局部迅速肿胀。伤后被家人送往我院急诊，行 X 线检查提示“左胫腓骨骨折”，为进一步治疗收入我科。患者自受伤以来，神志清楚，精神紧张，未进食，未解大小便。 既往史：写明患者过去的健康状况，是否有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，是否有手术史、过敏史等。例如：平素身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史：描述患者的生活习惯，如吸烟、饮酒情况，是否有疫区居住史等。比如：患者有吸烟史X年，平均每天X支，已戒烟X年。偶尔饮酒，无酗酒史。无疫区居住史。

家族史：写明患者家族中是否有类似疾病患者，是否有遗传病史等。例如：家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

体格检查

体温：具体温度℃ 脉搏：具体次数次/分 呼吸：具体次数次/分 血压：具体数值mmHg

一般情况：患者神志清楚，精神紧张，痛苦面容，体位自主。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约具体数值mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胫骨骨折首次病程记录

胫骨骨折是指胫骨（tibia）断裂的一种伤害。在大多数情况下，胫骨骨折发生在距离膝盖较远的低头部位。胫骨是人类下肢骨中最坚硬的一种，因此需要强大的力量才能使其断裂。胫骨骨折可以是开放性或闭合性，使患者感到剧烈的疼痛、失去运动能力、以及严重的生活质量下降。

以下是一位患者的胫骨骨折首次病程记录：

性别：男。

年龄：38岁。

住院日期：2021年4月1日。

主诉：左下肢严重疼痛、无法行走。

病史：过去无胫骨骨折病史，有高血压治疗史。

在2021年4月1日晚上10点，患者从自行车上摔下去，因为左下肢着地太猛烈，所以导致左胫骨严重骨折。患者感到左下肢极度疼痛，无法站立。家人迅速将其送至当地医院，由于骨折严重，患者随即被转至我们医院接受治疗。

到医院时，患者的左下肢肿胀明显，皮肤发红。进行一般体格检查后，发现左下肢胫腓骨均有明显疼痛和局部压痛。X射线检查结果显示左侧胫骨发生横向骨折，且骨折处的骨片位移明显。因此，我们诊断患者为胫骨骨折并立即对其进行手术治疗。

手术细节：使用局部麻醉剂麻醉，行开放性内固定手术。通过皮肤切口将骨折处暴露，将骨片复位后，使用金属定位器将骨折处钉上2根钢钉，然后再固定上钢板。手术耗时70分钟，术后将患者转移至恢复病房接受治疗。

治疗后观察：术后患者在恢复病房观察，其下肢术后肿胀明显减少，局部压痛减轻。患者仍感到左下肢疼痛，只能依靠拐杖行走。应用镇痛剂、消炎药和抗生素治疗。多次进行物理治疗和康复治疗，帮助患者能够恢复行走。

出院后随访：患者于出院后3个月进行了随访，发现患者因为创伤严重，左下肢运动功能仍需要恢复。患者因为仍感到疼痛，因此继续应用镇痛剂治疗。患者之后进行了多次物理治疗和康复治疗，通过医院和家庭治疗的帮助下，最终能够恢复正常的行走和生活。

该患者的胫骨骨折在手术和康复治疗后得到了很好的恢复。然而，胫骨骨折的治疗过程是一个较长的过程，需要患者耐心等候康复。同时，在日常生活中，我们应该注意身体的安全，以减少发生类似的意外伤害。

骨科骨折病历模板范文

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体日期]

二、主诉。

“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。

三、现病史。

1. 受伤当时情况。

患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。

2. 受伤后的处理。

受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。然后患者就被送到咱们医院来了。在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。

四、既往史。

1. 疾病史。

患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。没有糖尿病、心脏病这些大病。

2. 手术史。

患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。

3. 过敏史。

患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。

五、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。就像一套正常运转机器的基本参数一样，整体还算比较平稳，除了受伤带来的痛苦，身体其他方面暂时还没有受到太大的影响。