压力容器告知单【范本模板】

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特种设备安装改造维修告知单(注1)

告知单编号(注2):

施工单位: (加盖公章)

设备名称 设备型号

出厂编号

设备制造单位全称 许可证

编 号

施工地点 施工日期

施工单位全称

施工类别(注3) 许可证

编 号 许可证

有效期

现场负责人或

联系人 电话 传 真

地 址 邮 编

使用单位全称

联系人 电 话 传 真

地 址 邮 编

施工单位声明:我公司(单位)在此郑重声明,对所告知的内容真实,在施工过程中,严格遵守《特种设备安全监察条例》和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定,保证施工质量,依法接受监督管理和施工监督检验。

注1:告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张.

注2:告知单编号为:制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份(4位)。

注3:按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件(加盖单位公章)。