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表1 单位基本情况一览表单位：填报人：时间：年月日表2 主要生产设备及布局一览表单位：填报人：时间：年月日表3 主要职业病防护设施、设备及分布一览表单位：填报人：时间：年月日表4 职业病防护知识、安全知识培训情况表单位：填报人：时间：年月日表5 生产过程原辅材料、化学品消耗情况表单位：填报人：时间：年月日表6个人职业病防护用品发放与使用情况表单位：填报人：时间：年月日表7 个人防护用品检查表8个人防护日常安全检查表被检查单位：单位负责人：年月日说明：本表可作为现场安监人员日常巡查用，对不符合项应注明人名、作业单位等，便于对作业单位进行HSE评价。
表9 职业病防治经费列支情况一览表单位：填报人：时间：年月日表10 职业病危害警示标识设置情况一览表单位：填报人：时间：年月日表11 岗位定员设置及劳动制度、工时一览表单位：填报人：时间：年月日表12 建筑卫生学设计情况表单位：填报人：时间：年月日表13 生产基本情况表填表人签字：单位负责人签字：注：生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用线条标明生产工艺全流程，用文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位）。
表14 职业病危害材料和设备管理检查表表15 年度接触有毒有害作业劳动者健康检查结果一览表体检类别：岗前（）、岗中（）、离岗（）、应急（）、离岗后医学随访（）负责人（签名）：日期：年月日注：处理意见分为上岗、调岗、离职，附上劳动者个人职业健康检查表：包括上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表。
表16 年度职业危害作业和特殊作业劳动者记录表负责人（签名）：日期：年月日注：处理意见分为上岗、调岗、离职。
表17 职业禁忌调离记录表注：如劳动者发现职业禁忌后未调离而是离职，则在调离后作业岗位栏注明“离职”，附上劳动者职业禁忌调离卡表18 工作场所职业病危害控制管理检查表表19 职业病危害因素检测检查表表20 职业病危害防护措施、应急救援设施使用记录表表21 职业病危害防护设施、应急救援设施检修、维护记录表表22职业病危害防护设施、应急救援设施管理检查表表23 职业卫生管理制度一览表单位：填报人: 时间：年月日表24 岗位操作职业安全卫生规程一览表单位填报人：时间：年月日。
职业危害作业人员健康监护检查表被查单位:
禁忌症范围原则上按照下列的病症清单掌握，职业禁忌症诊断由体检机构决定。
主要职业危害作业的禁忌症如下：
a .粉尘职业禁忌症（12种尘肺范围）：活动性肺结核、慢性肺部疾病、严重的慢性上呼吸道或支气管疾病、显著影响肺功能的胸膜（胸廓）疾病、严重的心血管系统疾病。
b.苯职业禁忌症：就业前体检时血象指数低于或接近正常值下限者、各种血液病、严重的全身皮肤病，月经过多或功能性子宫出血。
c.铅职业禁忌症：明显贫血、神经系统器质性疾病、明显的肝、肾疾病、妊娠和哺乳期妇女。
d.镒职业禁忌症：神经系统器质性疾病、明显的神经官能症、各种精神病、明显的内分泌疾病。
e .铭酸（酐、盐）职业禁忌症：严重的慢性鼻炎、副鼻窦炎、萎缩性鼻炎和明显的鼻中隔弯曲、
3健康监护档案
生设施齐全车间的卫生特征分级表
特征1级、2级的车间是否设有车间浴室？
特征3级的车间是否在附近或在厂区设置了
集中浴室？。
职业病危害因素检测规范-表格记录汇总附件2现场调查记录表表2-1 劳动者工作日写实调查表第页/共页用人单位检测任务编号车间/工作场所岗位（工种）岗位总人数最大班人数工作制度写实人数姓名工龄工作场所及工作内容描述工作时间工作地点工作内容耗费工时接触职业病危害因素备注～～～～～～～～～～～～～～～调查人：陪同人：调查日期：年月日表2-2 劳动者作业情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：工作制度：岗位（工种）人数工作内容、过程和工作方式、作业地点接触职业病危害因素接触时间（小时/日或周)职业病防护设施个人防护用品总数数/班调查人：陪同人：调查日期：年月日2表2-3 设备设施及测点布局情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：设备名称数量型号场所布局、设备布局、测点布置图：测点标注及编号：总数运行调查人：陪同人：调查日期：年月日3表2-4 物料及工艺情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：物料名称用量主要成分使用岗位（或场所）生产工艺情况描述：调查人：陪同人：调查日期：年月日4附件3现场采样和检测计划用人单位：采样日期：年月日检测类别：检测任务编号：第页/共页岗位（工种）采样点/对象检测项目样品数量(点数×样品数×天数)采样方式采样时机/时段采样流量（L/min）空气收集器采样设备样品保存期限和保存条件备注编制人：审核人：批准人：年月日年月日年月日5附件4现场采样记录表表4-1 工作场所空气中有害物质定点采样记录检测任务编号：气压：kPa 第页/共页用人单位检测类别□评价□定期□其他仪器名称、型号校准仪器名称、编号检测项目采样方法□活性碳管□硅胶管□吸收液□滤膜□其他采样依据膜/管号样品编号仪器编号采样点生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品使用情况采样流量(L/min) 采样时间温度℃备注采样前采样后开始结束：：：：：：：：采样人：年月日陪同人：年月日6表4-2 工作场所空气中有害物质个体采样记录检测任务编号：气压：kPa 第页/共页用人单位检测类别□评价□定期□其他仪器名称、型号校准仪器名称、编号检测项目采样方法□活性碳管□硅胶管□吸收液□滤膜□其他检测依据现场编号样品编号仪器编号采样对象（车间名称及岗位/工种）佩戴人姓名生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品使用情况采样流量(L/min) 采样时间温度℃备注采样前采样后开始结束：：：：：：：：：：：：采样人：年月日陪同人：年月日7附件5现场测量记录表表5-1 噪声测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH声校准器型号/编号：校准值：dB(A) 第页/共页测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况接触时间(小时/日)测量结果[dB(A)] LAeq,Te[dB(A)]L EX,8h[dB(A)]第1次第2次第3次：：：：：：：：备注L Aeq,Te：时间段Te内等效声级；,8,lg10TLL eTeAeqhEX+=测量人：复核人：陪同人：年月日8表5-2 脉冲噪声测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH声校准器型号/编号：校准值：dB(A) 第页/共页测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况测量结果备注脉冲峰值[dB(A)]脉冲次数(次/分钟)接触时间(小时/日)接触总次数：：：：：：备注测量人：复核人：陪同人：年月日9表5-3 个体噪声测量记录用人单位：测量依据：温度：℃相对湿度：%RH 检测任务编号：仪器名称/型号：低阈值：dB(A) 声校准器型号/编号：校准值：dB(A) 第页/共页测量编号测量仪器编号车间名称及岗位（工种）佩戴人姓名生产状况、个人防护用品使用情况接触时间(小时/日)测量时段测量时间(h)L Aeq，T[dB(A)]L EX,8h[dB(A)]开始结束：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：备注测量人：复核人：陪同人：年月日10表5-4 噪声倍频程测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：℃相对湿度：%RH声校准器型号/编号：校准值：dB(A) 第页/共页测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品使用情况频段1/1 (1/3)倍频程测量值[dB(A)]备注：：：：：：：：备注测量人：复核人：陪同人：年月日11表5-5 高温（热源稳定）测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：室外温度：℃ 相对湿度： %RH 第页/共页测量编号测量时间测量位置WBGT 指数(℃)WBGT 指数平均值(℃)接触时间t (min)WBGT (℃)备注：WBGT 头： WBGT 腹： WBGT 踝： WBGT 头： WBGT 腹： WBGT 踝： WBGT 头： WBGT 腹： WBGT 踝： WBGT 头： WBGT 腹： WBGT 踝： WBGT 头： WBGT 腹： WBGT 踝： WBGT 头： WBGT 腹：WBGT 踝备注WBGT 指数平均值(℃)：42踝腹头WBGT WBGT WBGT WBGT +?+=测量人：复核人：陪同人：年月日表5-6 高温（热源不稳定）测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：室外温度：℃相对湿度：%RH 第页/共页测量编号测量时间测量位置WBGT指数(℃)WBGT指数平均值(℃)接触时间t(min)WBGT(℃)备注：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝备注1.WBGT指数平均值(℃)：42踝腹头WBGTWBGTWBGTWBGT++=；2.时间加权平均WBGT指数：nnnttttW BGTtW BGTtW BGTW BGT+++++=212211。
