当前位置：文档之家 › 急性脑梗塞(临床路径)

急性脑梗塞(临床路径)

  • 格式：doc
  • 大小：99.00 KB
  • 文档页数：13

下载文档原格式

  / 13

合集下载

急性脑梗塞(临床路径)

急性脑梗塞(临床路径)
125ml~150ml，ivgtt q6h
甘油果糖□
250ml，ivgtt/q12h
□扩容制剂□
□降纤治疗□（选1种）
（FIB>1g/L，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）
□神经保护剂□（选1种）
□中药制剂等□（选1种）
临时医嘱：
□血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项
□心电图、头颅CT、头颅MRI、颈动脉超声
健康宣教：
□家属针对失语、偏瘫的患者是否能够进行正确沟通与功能锻炼。
护理：
□康复与护理。
健康教育：
□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了鼹脑卒中再复发的危险性。
护理：
□继续康复。
健康教育：
□脑血管病用药宣教。
□进行相应安全护理教育。
变异
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
□针对偏瘫、失语患者，教会家属与其沟通的方法，满足患者生理的需求。
护理：
□观察病情，给予相应护理。
健康教育：
□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中再复发的危险性。
护理：
□观察病情，给予相应护理。
健康教育：
□介绍瘫痪患者翻身的方法，并教会家属如何翻身，使患者更舒适。
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
日期
住院第17天
住院第18天
住院第19天
诊
疗
工
作
□主管医师查房。
□书写病录。
□主管医师查房。
□书写病程记录。
医
嘱
护

脑梗死临床路径标准住院流程

脑梗死临床路径标准住院流程

急性脑梗死介入治疗临床路径标准住院流程一、临床路径标准住院流程（机械取栓；非静脉溶栓）1、适用对象第一诊断为:163. 302］大脑动脉血栓性脑梗塞，［163. 302］血栓性偏瘫,［163. 304］大脑动脉血栓性腔隙性脑梗塞，［163. 900］脑梗死，［163. 901］多发性脑梗塞+, ［163.903］腔隙性脑梗塞+, ［163,904］小脑梗塞，［163. 906］桥脑梗塞，［163. 908］创伤性脑梗塞，［163. 908］丘脑脑梗塞。

2、诊断依据根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会2007.01）脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

1）一般诊断A临床特点a多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。

b病情多在几小时或几天达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。

C临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

B辅助检查a血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。

b影响学检查：脑的影响学检查可以直观地显示脑梗死灶的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。

帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。

c头颅CT、头颅MRI、经颅彩色多普勒3、临床分型（TOAST）1）大动脉粥样硬化型；2）心源性脑栓塞；3）小动脉闭塞型；4）其他明确病因型；5）不明原因型4、选择治疗方案的依据：1）根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会2007. OD o2）脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同病因、发病机制、临床分型、发病时间等确定，治疗主要是进行动脑血管造影检查、支架植入术、动脉溶栓、机械取栓。

急性脑梗塞(临床路径)

急性脑梗塞(临床路径)
医
嘱
临时医嘱：
□降纤治疗患者复查凝血四项。
□降纤治疗者如FIB>1g/L、临床无出血征象则继续降纤治疗。
护
理
与
健
康
教
育
护理：
□神志清楚患者根据其肢体、语言功能的缺失，给予肢体的早期功能锻炼；手势、图片、文字法与其沟通，满足患者的生理需求，并注意语言的训练。
□与康复师配合进行主动训练。
健康教育：
□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中再复发的危险性。
□瞳孔眼底检查
□认知评定
护
理
与
健
康
教
育
□介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
□告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。
□进行入院护理评估，并记录。
□静脉取血。
□指导患者做好溶栓治疗前心理准备。
□护送患者到相关科室检查、如脑CT、MRI等。
非溶栓
护理
□监测生命体征。
□保持呼吸道通畅。
□降纤治疗者复查凝血四项。
□溶栓者监测神经功能变化和出血征象。
□病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划。
□主管医师查房。
□书写病程记录。
□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
□应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。
医
嘱
长期医嘱：
□阿司匹林100mg，qd
临时医嘱：
□静脉溶栓者复查头颅CT、血常规和凝血四项。
□注意并发症护理。
□加强营养及饮食护理。
□开展早期康复。
□训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。
健康教育

急性脑梗塞(临床路径)

急性脑梗塞(临床路径)

影像学评价指标
通过头颅CT、MRI等影像 学检查，观察脑梗塞病灶 变化及侧支循环建立情况 ，评价药物治疗效果。
06
非药物治疗方案选择依据及效果评 价
非药物治疗方法介绍
溶栓治疗
通过使用溶栓药物溶解血栓，恢复血流，有效减轻脑梗塞症状。常 用药物包括尿激酶、链激酶等。
血管内治疗
包括机械取栓、血管成形术等，通过手术或介入方法清除血栓或扩 张狭窄血管，恢复血流。适用于大血管堵塞引起的严重脑梗塞。
03
信息化助力
借助医院信息系统，实现临床 路径电子化、智能化管理，提 高工作效率。
04
患者教育
加强患者及家属的健康教育， 提高其对急性脑梗塞的认知及 配合度。
效果评估与持续改进
数据统计与分析
定期对急性脑梗塞临床路径执行 过程中的数据进行统计和分析，
评估路径实施效果。
问题反馈与改进
针对实施过程中出现的问题，及 时反馈给团队成员，共同讨论改
依据
参照国内外相关指南、专家共识及大型临床研究结果，结合患者具体情况，制 定个性化治疗方案。
药物治疗方案实施过程
01
02
03
药物治疗方案制定
由神经内科医生、临床药 师等共同制定，确保方案 的科学性、合理性和可行 性。
药物使用
严格按照治疗方案使用药 物，注意观察患者病情变 化及药物不良反应，及时 调整治疗方案。
理团队。
职责明确
明确团队成员职责，确保各司其职 ，实现无缝对接。
培训与教育
对团队成员进行急性脑梗塞诊疗规 范、临床路径实施要点等培训，提 高团队执行力。
流程优化及改进措施
01
标准化诊疗流程
制定急性脑梗塞临床路径标准 化诊疗流程，包括评估、检查 、诊断、治疗、康复等环节。

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径实施方案

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径实施方案

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径实施⽅案中风病（脑梗死）急性期中医临床路径实施⽅案路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。

⼀、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程（⼀）适⽤对象中医诊断：第⼀诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。

西医诊断：第⼀诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63）。

（⼆）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试⾏，1995年）。

（2）西医诊断标准：参照 2010年中华医学会神经病学分会脑⾎管病学组制定的《中国急性缺⾎性脑卒中诊治指南2010》。

2．疾病分期（1）急性期：发病2周以内。

（2）恢复期：发病2周⾄6个⽉。

（3）后遗症期：发病6个⽉以上。

3．病类诊断（1）中经络：中风病⽆意识障碍者。

（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。

4．证候诊断参照“国家中医药管理局‘⼗⼀五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗⽅案”。

中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：痰蒙清窍证痰热内闭证元⽓败脱证风⽕上扰证风痰阻络证痰热腑实证阴虚风动证⽓虚⾎瘀证（三）治疗⽅案的选择参照“国家中医药管理局‘⼗⼀五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗⽅案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。

1．诊断明确，第⼀诊断为中风病（脑梗死）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院⽇为≤21天。

（五）进⼊路径标准1．第⼀诊断必须符合中风病（TCD编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：I63）的患者。

2．病期属于急性期。

3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第⼀诊断的临床路径流程实施时，可以进⼊本路径。

4．由脑肿瘤、脑外伤、⾎液病等引起的脑梗死患者可不进⼊本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、⾆、脉特点。

注意证候的动态变化。

脑梗塞临床路径

脑梗塞临床路径
4
2. 32
9. 28
营养脑细胞、抗血小板聚集及活 血化瘀药物对症用弱
1
400. 00
400. 00
低分子肝素钙针5000u*l支
2
皮下、皮内、肌肉注射
2
2. 90
5. 80
住院第6天
双人间
1
30. 00
30. 00
住院诊查费
1
10. 00
10. 00
二级护理
1
13. 00
13. 00
医疗废物处置费
双人间
1
30. 00
30. 00
住院诊查费
1
10. 00
10. 00
一级护理
1
16. 00
16. 00
医疗废物处置费
1
2. 30
2. 30
住院静脉输液（第-）
1
4. 64
4. 64
住院静脉输液（每加）
4
2. 32
9. 28
营养脑细胞、抗血小板聚集及活m化瘀药物对症用药
1
400. 00
400. 00
低分了肝素钙针5000u*l支
780. 00
吞咽功能障碍评定
1
25. 52
25. 52
徒手平衡功能检查
1
12. 76
12. 76
日常生活能力评定
1
16. 24
16. 24
等速肌力测定
1
25. 52
25. 52
言语能力评定
1
25. 52
25. 52
失认、失用评定
1
25. 52
25. 52
住院静脉输液（第一）
1

脑梗塞临床路径

脑梗塞临床路径
□明确诊断
□书写上级医师查房纪录
□必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果
□复查头颅CT。
□神经功能评价
□主任医师查房，书写上级医师查房记录
□评价神经功能状态
□继续防治并发症
□康复治疗
□病情稳定者康复科评估，并制定康复计划
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□神经内科疾病护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□监测生命体征
神经保护剂□依达拉奉30mg bid
神经营养药□
□活血化瘀药□
临时医嘱：
□异常化验复查
□复查头CT（必要时）
□依据病情需要下达
□头颅CT 、胸片、心电图、颈动脉超声、TCD、动态血压
□根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA
主要护理
工作
□入院宣教及护理评估
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
1评估吞咽功能，防止误吸。
2卧床，床头抬高15-30度。
3协助并鼓励患者在床上大小便。
健康教育：
1讲解有关CT、取血检查注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。
2注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。
□3对患者讲解床上大小便的必要性
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加重，可增加活动的次数。
□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案
□选择以下治疗方案
1、抗凝治疗□（栓塞性梗死首选）
适应症：房颤、有在栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。
禁忌症：①NIHSS评分>15分；
②头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗塞现象；

神经科单病种质量管理 脑梗死临床路径

神经科单病种质量管理 脑梗死临床路径

大余县人民医院急பைடு நூலகம்脑梗塞临床路径
记录:医务人员应及时将变异情况记录在变 异记录单内;记录应当真实,准确,简明;经治 医师应与个案管理员交换意见,共同分析变 异原因并制订处理措施.
大余县人民医院急性脑梗塞临床路径
报告:经治医师应及时向实施小组报告变异 原因和处理措施,并与科室相关人员交换意 见,并提出解决或修正变异的方法
质量控制指标
（五）血脂评价与管理。 （六）住院1周内接受血管功能评价。 （七）预防深静脉血栓。 （八）康复评价与实施。 （九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。 （十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。 （十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂 （如华法林）的治疗。 （十二）患者住院天数与住院费用。
急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表
大余县人民医院急性脑梗塞临床路径
临床路径管理工作制度和临床路径实施方 案
大余县人民医院急性脑梗塞临床路径
(一)临床路径一般应按以下流程实施: 经治医师完成患者的检诊工作,科室个案管理员和科室临 床专家对住院患者进行临床路径的准入评估. 符合准入标准的,按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗, 根据医师版临床路径表开具诊疗项目,向患者介绍住院期 间为其提供诊疗服务的计划,并将评估结果和实施方案通 知相关护理组; 相关护理组在为患者作入院介绍时,向其详细介绍其住院 期间的诊疗计划(术前注意事项)以及需要给予配合的内容; 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病 情的变化,对当日的变异情况进行分析,处理,并做好记录; 医师版临床路径中的服务项目完成后,执行(负责)人应在相 应的签名栏签名
神经科“缺血性卒中/脑梗死” 单病种质量管理实施流程 STK-11 住院期间为患者提供戒烟咨询与脑 梗死健康教育的内容与时机： 对住院期间所有患者都需要进行戒烟或者 进行戒烟辅导；卒中教育与培训，控制危 险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪 护人员的教育与培训。 STK-12 患者住院天数与住院费用： 患者住院天数与住院费用，出院时情况。 STK- 13 患者对服务满意度评价结果。

最新脑梗塞临床路径

最新脑梗塞临床路径

脑梗死（急性期）治疗临床路径（第一天）：一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：急性起病，出现神经系统受损的局灶症状和体征者，伴或不伴头晕头痛、意识障碍等。

2.头颅CT排除肿瘤脑内出血改变。

3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统损害。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定，根据病情选择运动处方。

2.调控血压。

3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。

4.治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。

5.防治并发症。

6.根据病情需要决定是否吸氧。

7.早期康复治疗。

（四）临床路径标准住院日为8-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本路径。

（六）住院后检查的项目。

1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR；（3）头颅CT 、胸片、心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，MRA或DSA。

（七）选择治疗及用药。

1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根据病情决定）。

2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。

3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。

4.缓泻药。

5.纠正水、电解质紊乱药物。

6.根据病情需要决定是否康复治疗。

（八）监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

脑梗塞临床路径

脑梗塞临床路径
病因
主要包括血管壁病变、血液成分改变 、血流动力学异常等。
风险因素
高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥 胖、缺乏运动等。
脑梗塞的临床表现和分期
临床表现
突然出现的面瘫、肢体麻木、无力、眩晕、意识障碍等症状。
分期
根据病情轻重分为急性期、恢复期和后遗症期。
02
临床路径制定
急性期治疗
01
02
03
诊断及鉴别诊断
开展多种形式的患者教育活动，如讲座、宣传册、网络平台等，方便患者获取信息 和接受教育。
鼓励患者积极参与自我管理，如按时服药、合理饮食、适当运动等，降低复发风险 。
开展二级预防，降低复发风险
根据脑梗塞患者的具体情况，制 定个性化的二级预防方案，包括 药物治疗、生活方式干预和定期
随访等，以降低复发风险。
降血脂药物
如他汀类药物，可以降低 胆固醇和甘油三酯，预防 动脉硬化和脑梗塞的发生 。
控制危险因素பைடு நூலகம்
控制血压
保持血压在正常范围内，可以降 低脑梗塞的风险。
控制血糖
糖尿病患者需要控制血糖在正常范 围内，以降低脑梗塞的风险。
控制血脂
高胆固醇和甘油三酯患者需要控制 血脂水平，以预防动脉硬化和脑梗 塞的发生。
总结临床路径实施的经验和教 训，提出改进措施，提高实施 效果。
加强多学科协作，包括神经科 、急诊科、康复科等，共同推 进脑梗塞临床路径的实施。
鼓励医疗机构与医保部门合作 ，将临床路径实施情况纳入医 保考核指标，促进临床路径的 推广和应用。
加强患者教育和自我管理
制定患者教育计划，包括脑梗塞的预防、治疗、康复和自我管理等方面，提高患者 对疾病的认知和自我管理能力。
根据患者病史、症状和体 征，迅速确诊脑梗塞，并 与其他类似疾病进行鉴别 。

脑病科——中风病(脑梗死)急性期中医临床路径

脑病科——中风病(脑梗死)急性期中医临床路径

阳还五汤第一次改良:就补阳还五汤而论, 《医林改错》剂量为:黄民50~100 克,当归10 克,赤芍7.5 克,地龙 5 克,川芎7 克,桃仁 5 克,红花 5 克,同样用于中风(ct 诊断脑血栓形成) ,中老年体质较好而无其它器质性病变的病人连用两周却不显效.通过剂量改良为:黄芪500 克,当归20 克,赤芍20 克,地龙25 克,川芎20 克,桃仁20 克,红花50 克,陈皮20 克,用药 5 剂后大有成效.补阳还五汤第二次改良:通过大量的(近100 例同类病人)临床应用,经改良后的补阳还五汤尚有不足之处.中医认为脑血栓形成,脑梗塞和脑血管痉挛病人,均属中风的中经络范畴,中风病因是风痰入络而致瘀血阻滞.所以,又改良为:黄芪500 克,当归20 克,赤芍20 克,地龙25 克,川芎20 克,桃仁20 克,红花50 克,陈皮20 克,僵蚕20 克,蝉衣50 克,防风10 克,荆芥10 克,半夏10 克,而后又用于临床,效果更加显著,甚至无后遗症. 补阳还五汤功用是补气,活血,祛瘀通络,生用黄芪大剂量则力专而行走,周行全身, 大补元气而起痿废.配其它六味活血,祛瘀之药不在于逐瘀,而在于活血通络,所以,用大剂量黄芪为主药的目的,就是用补气来行血通络,第二次改良再加上搜风祛痰之药,效果更是显著.笔者仅仅把补阳还五场的个人应用体会介绍给大家,目的在于抛砖引玉,启迪广大医务人员能研究出更多更好的妙方,服务于广大患者.我在临床治疗基本是每一个月都要用到补阳还五汤，因为，这几年我的只要治疗的病人大部分是心血管有毛病的。

我现在谈两三个病例大家指点。

一个是出家人，男65岁，左手整个发褐不灵活，三剂有效，八剂痊愈。

第二个，是我们这里公安局长的父亲68岁，中风八年，三个月可以下地，自己照顾自己。

第三个是现在治疗的一个南下干部是北方的人，在我们南昌工作。

女70多岁，用了七剂效果好，现在改地黄引子加减，还在治疗中。

我说这些就是将我临床的经验告诉大家，只要是症符合，就可以大胆用，用我父亲的一句土话来说：“黄芪。

急性脑梗塞(临床路径)

急性脑梗塞(临床路径)

急性脑梗塞(临床路径) xx年xx月xx日•急性脑梗塞概述•急性脑梗塞的诊疗流程•急性脑梗塞的康复治疗•急性脑梗塞的预防措施目•急性脑梗塞患者的教育和自我管理•急性脑梗塞的病例分享和讨论录01急性脑梗塞概述急性脑梗塞是指由于脑部血管发生栓塞或破裂，导致脑部血液供应不足，脑组织缺氧、缺血而引起的局部脑组织缺血性坏死。

定义根据患者临床表现、病史、体检和影像学检查，综合分析得出诊断结果。

诊断标准定义与诊断标准原因急性脑梗塞主要原因包括血管粥样硬化、血栓形成、血小板聚集、血液高凝状态等。

机制血管粥样硬化斑块破裂或血栓形成后，血小板聚集形成血栓，导致脑部血管堵塞，进而引发脑组织缺血、缺氧坏死。

发病原因和机制1临床特点23急性脑梗塞患者通常会出现头痛、眩晕、呕吐、失语、偏瘫、面瘫等症状。

症状急性脑梗塞发病急骤，多在数小时至数天内达到高峰。

发病时间急性脑梗塞患者可能伴有肺部感染、褥疮、消化道出血等并发症。

并发症02急性脑梗塞的诊疗流程根据患者病史、症状和体征，初步怀疑急性脑梗塞。

初步诊断进行头颅CT或MRI检查，以明确诊断和确定梗塞部位。

影像学检查进行血常规、血糖、血脂等检查，以评估患者全身状况。

实验室检查诊断步骤和技巧03介入治疗在有条件的医院，可以进行机械取栓、血管成形等介入治疗。

急性脑梗塞的治疗方案01药物治疗根据病情采用抗血小板聚集、降纤、改善脑部血液循环等药物。

02溶栓治疗在发病4.5小时内进行溶栓治疗，以溶解血栓、恢复血流。

密切观察患者神志、瞳孔、生命体征等变化，及时处理并发症。

诊疗过程中的注意事项观察病情变化采取积极措施，预防患者发生再梗塞。

预防再梗塞在病情稳定后，及时进行功能康复训练，促进患者功能恢复。

功能康复03急性脑梗塞的康复治疗康复治疗的原则和方法个体化治疗根据患者的病情、年龄、性别和生活环境等因素，制定适合个体的康复治疗方案。

科学评估康复治疗前需对患者进行全面的评估，包括身体状况、心理状况和社会适应能力等。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。 护
□进行入院护理评估，并记录。 理
□静脉取血。 与
□指导患者做好溶栓治疗前心理准备。 健
□护送患者到相关科室检查、如脑 CT、MRI 等。 康
非溶栓 教
护理 育
□监测生命体征。
□保持呼吸道通畅。
□注意并发症护理。
□加强营养及饮食护理。
□开展早期康复。
□训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。
健 □进行相应安全护理 □进行相应安全护理 教。
康 教育。
教育。
□进行相应安全护理
教
教育。
育
□评估患者家属的护
理方法是
否正确。
变异
白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 护士
大夜 班
白班
小夜班
大夜 班
医师 签名
日期
住院第 20 天
住院第 21 天
□主治医师查房。
□主管医师查房。
□书写上级医师查房记录。
健康教育
□向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物作用和不良反应。
□掌握患者心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。
变
□无
异
□有具体原因：
护
白班
小夜班
大夜班
士
签
名
医
师
签
名
日 住院第 2 天
期
住院第 3 天
住院第 4 天
□主治医师查房。
□主任医师查房。
□主管医师查房。
□明确诊断。
□修正诊断。
率及有创性操作。
膜、消化道、泌尿系）。 常。
□评估吞咽功能、防止误 □急性日常生活能力的培 □二便的评估，尽量
吸。
训。
解除留置导尿。
□卧床，床头抬搞 15~30 □配合康复治疗，给予患者 □可给予弹力袜的应
护 度。
良好的肢体位置，并进行 用。
理 □协助并鼓励患者床上大 体位的变换及床上移动 □可在床上或床边进
注：在□内打“√”选择适当的治疗项目 □抗凝治疗□（选 1 种） 肝素□ 医 低分子肝素钠（钙）□4000u 或 6000u/ih/q12h 嘱 华法林□ □脱水剂□(颅内高压者选用 1-2 种）
甘露醇□
125ml~150ml，ivgttq6h
甘油果糖□
250ml，ivgtt/q12h
□扩容制剂□
护理：
护理：
护理：
□康复锻炼效果评价。 □继续给予康复治疗与护 □继续给予康复治疗
护 健康宣教：
理。
与护理。
理 □使患者了解一、二级预健康宣教：
健康教育：
与 防健康教育的内容。 □使患者了解一、二级预 □观察家属翻身的方
健
防健康教育的内容。
法是否正确。
康
□观察患者家属为患
教
者进食的方法是否
育
正确。
变异
班
班
住院第 19 天
□主管医师查房。 □书写病程记录。 诊 疗 工 作
□主管医师查房。 □书写病程记录。
□主管医师查房。 □书写病程记录。
医
嘱
护理：
护理：
护理：
护 □做好安全护理。 □做好安全护理。 □做好安全护理。
理 健康教育：
健康教育：
健康教育：
与 □脑血管病用药宣教。□脑血管病用药宣教。□脑血管病用药宣
理 □与康复师配合进行主动 危险因素，使患者了 者更舒适。
与 训练。
解脑卒中再复发的危 □介绍患者吞咽功能
健 健康教育：
险性。
的锻炼方法。
康 □用宣教手册为患者介绍
教 有关脑卒中患者的可变
育 与不可变性的危险因素，
使患者了解脑卒中再复
发的危险性。
□针对偏瘫、失语患者，教
会家属与其沟通的方法，
满足患者生理的需求。
□书写病程记录。
□书写上级医师查房记录。 □指导治疗。
□必要时向患者及家
□必要时向患者及家属介 □书写上级医师查房记录。 属介绍病情变化及
绍病情变化及相关检查 □必要时向患者及家属介 相关检查结果。
诊
结果。
绍病情变化及相关检查 □应用脱水剂患者复
疗
□静脉溶栓患者复查头颅 结果。
查血电解质、血液渗
计
CT
检查项目。
诊 □书写上级医师查房记录。 疗 □向患者及家属介绍病情 工 及相关检查结果。 作 □降纤治疗患者复查凝血
四项。
住院第 7 天
□主管医师查房。 □书写病程记录。
临时医嘱： □降纤治疗患者复查凝血 四项。 医 □降纤治疗者如 嘱 FIB>1g/L、临床无出血征象 则继续降纤治疗。
护理：
护理：
脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径
对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9） 姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 日期：年月日出院日期：年月日住院天数查 □进行 NIHSS 评分 □筛查能否溶栓治疗 □开出辅助检查项目 □追访检查结果 □阅读 CT 扫描结果，排除脑出血 诊 □做出初步诊断 疗 □向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 工 □选择以下治疗方案 作 （1）抗凝治疗□（栓塞性梗死首选） 适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。 禁忌症：①NIHSS 评分>15；
1） 2）
3）
感染□ 1．呼吸道□ 胸片□次肺 CT□次 血常规□次痰检霉菌□次 痰培养+药敏□次 2．尿道□ 3．尿常规□次尿培养+药敏□次 尿检霉菌□次 4．肠道□ 便常规□次便培养+药敏□次 便检霉菌□次 5．抗生素(名称：剂量×时间) 1) 2) 3)
应激性上消化道出血□ 1．胃液潜血□次便潜血□次 血常规□次凝血四项□次 2．抑酸剂□(名称：剂量×时间) 3．止血剂□(名称：剂量×时间) 4．输血□ml
□介绍患者吞咽功能的 锻炼方法。
变异
护士 白班 签名
小夜班 大夜班 白班
小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
医师 签名
日期
住院第 1l 天
住院第 12 天
□主治医师查房。
□主管医师查房。
□书写上级医师查房记 □书写病程记录。 诊 录。 疗
工
作
住院第 13 天 □主管医师查房。 □书写病程记录。
医
嘱
□酌情复查三大常规、生检查结果。
化全项
□书写病程记录。
和凝血四项。
长期医嘱：
□停用低分子肝素钠
(钙)。
□停甘露醇或减量□
125ml-250ml，ivgtt
医 ／q6h。 嘱 □停甘油果糖□
250m1．ivgtt,'q12h。
临时医嘱：
□酌情复查血常规、尿常
规、便常规、生化全项、
凝血四项。 护理：
护理：
1．感染□ 呼吸道□ 尿道□ 肠道□ 2．急性胃粘膜病变伴消化道出血□
检查及治疗□
检查及治疗□
(用药 1 一 3 种，静脉用药限于一种)
1．高血压□ 降压药(名称：剂量 x 天) 1) 2） 3） 2．糖尿病□ 0GTT 试验□次 快测血糖□次 3．降糖药(名称：剂量×天)□ 1） 2） 3） 4．高脂血症□ 5．血脂全项□次 6．降脂药(名称：剂量×时间)□ 1） 2） 3） 7．冠心病□ 心电图□次心脏超声□次 动态心电图口次心电监护□小时 冠心病用药(名称：剂量×时间)□
护理：
□神志清楚患者根据其肢 □观察病情，给予相 □观察病情，给予相
体、语言功能的缺失，给应护理。
应护理。
予肢体的早期功能锻炼；健康教育：
健康教育：
手势、图片、文字法与其□用宣教手册为患者 □介绍瘫痪患者翻身
沟通，满足患者的生理需介绍有关脑卒中患者 的方法，并教会家
护 求，并注意语言的训练。的可变与不可变性的 属如何翻身，使患
生化。
房记录。
临时医嘱： □NIHSS 评分。
医 嘱
长期医嘱： □神内 I 级护理改为Ⅱ级 护理。 临时医嘱： □酌情复查血常规、尿常 规、便常 规、生化 20 项。
护理：
护理：
护理：
□继续给予康复治疗与 □康复与护理。
□继续康复。
护 护理。
健康教育：
健康教育：
理 健康宣教：
□用宣教手册为患者介绍 □脑血管病用药宣
□降纤治疗□（选 1 种）
（FIB>1g/L，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）
□神经保护剂□（选 1 种）
□中药制剂等□（选 1 种）
临时医嘱：
□血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项
□心电图、头颅 CT、头颅 MRI、颈动脉超声
□瞳孔眼底检查
□认知评定
□介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
变异
护士 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜
签名
班
医师 签名
日期
住院第 8 天
住院第 9 天
住院第 lO 天
□主治医师查房。
□主任医师查房。
□主管医师查房。
□书写上级医师查房记 □书写上级医师查房记
诊 疗 工 作
录。
录。
□停抗凝治疗。
□向患者及家属介绍病
□脱水剂减量或停用。 情及相关
与 □家属针对失语、偏瘫的有关脑卒中患者的可变与 教。
健 患者是否能够进行正确 不可变性的危险因素，使 □进行相应安全护
康 沟通与功能锻炼。
患者了鼹脑卒中再复发的 理教育。
教
危险性。
育
变异
护士 白班 小夜班 大夜班 白班 签名
小夜班
医师 签名
日期
住院第 17 天