放射诊疗许可现场审查表

放射诊疗许可证申请表申请项目 X射线影像诊断
申请单位(盖章) XXXX医院
申请日期 XXXX年X月X日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。

放射诊疗许可证申请表
附件2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审查统计。

对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项”中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。

放射诊疗许可（校验）申报准备材料1、《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》2、《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件3、单位法人《身份证》或证明材料复印件4、放射装置工作场所平面表示图5、设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件6、质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单7、质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件8、放射事故应急处理预案复印件9、放射场所及放射设备的检查报告单复印件10、《江西省放射工作人员证申请表》11、放射工作人员《身份证》复印件12、放射工作人员专业学历证书复印件13、放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件14、放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件15、放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件16、放射工作人员健康体检报告单复印件17、放射工作人员个人剂量检测报告单复印件注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构(盖章)填表日期江西省卫生和计划生育委员会厅制填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。

申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。

三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

甘肃省放射诊疗建设项目卫生审查管理规定第一条为预防和控制放射性职业病危害，规范放射诊疗建设项目的职业卫生审查，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》和原卫生部《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》，制定本规定。

第二条本规定适用于放射诊疗建设项目的职业病危害放射防护评价审核、放射防护设施竣工验收等卫生审查活动。

第三条省级卫生计生行政部门负责开展放射治疗、核医学和原省卫生厅发放《放射诊疗许可证》放射诊疗建设项目的卫生审查。

市州级卫生计生行政部门负责省管以外的放射诊疗机构放射诊疗建设项目的卫生审查。

第四条放射诊疗建设项目按照可能产生的放射性危害程度与诊疗风险分为危害严重和危害一般两类。

危害严重类的放射诊疗建设项目包括立体定向放射治疗装置（γ刀、X刀等）、医用加速器、质子治疗装置、重离子治疗装置、钴-60治疗机、中子治疗装置与后装治疗机等放射治疗设施，正电子发射计算机断层显像装置（PET）与单光子发射计算机断层显像装置（SPECT）及使用放射性药物进行治疗的核医学项目。

其他放射诊疗建设项目为危害一般类。

第五条建设单位应当在可行性论证阶段和竣工验收前分别委托具备相应资质的放射卫生技术服务机构编制放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告和放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告。

立体定向放射治疗装置、质子治疗装置、重离子治疗装置、中子治疗装置、正电子发射计算机断层显像装置（PET）等建设项目的放射防护评价，应由取得甲级评价资质的放射卫生技术服务机构承担。

第六条放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价报告分为评价报告书和评价报告表。

危害严重的建设项目应编制评价报告书，危害一般的建设项目应编制评价报告表。

同时具有不同危害类别的建设项目，应当按照危害较为严重的类别编制评价报告书。

第七条危害严重类的放射诊疗建设项目和CT影像诊断、DSA介入放射诊疗建设项目，以及同时具有上述项目的其他X线影像诊断建设项目职业病危害放射防护预评价报告在申请卫生计生行政部门审核前，应当由承担评价的放射卫生技术服务机构组织专家进行评审。

附件 4放射诊疗许可现场审查表共 3 页第 1 页医疗机构名称：法人代表：地址：邮政编码：联系人：联系电话：一、设备情况（可另加附页）装置名称型号生产厂家所在场所及面积射线装置核素名称用途最大年操最大日操物理状态场所及面积作量 (Bq) 作量 (Bq)非密封型放射性同位素工作场所甲级乙级丙级级别 ( 个数 )□ ()□ ()□() 核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家场所及面积密封型放射性同位素放射源编号装置名称型号生产活度场所核素活度含密厂家测量及面积名称(Bq)封源日期装置共 3 页第 2 页二、人员情况（一）开展放射治疗工作的，有人，其中：1、具有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师人；2、病理学、医学影像学专业技术人员人；3、具有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员人；4、放射治疗技师和维修人员人。

（二）开展核医学工作的，有人，其中：1、具有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师人；2、病理学、医学影像学专业技术人员人；3、具有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师人。

（三）开展介入放射学工作的，有人，其中：1、具有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师人；2、放射影像技师人；3、相关内专业技术人员人、外科的专业技术人员人。

（四）开展X 射线影像诊断工作的有人，具有专业的放射影像医师人。

三、安全防护与质量保证情况（在所选项上打√）1.是否配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护（是、否）；2.是否定期对放射诊疗设备进行稳定性检测、校正和维护保养（是、否），由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测（是、否）；3.是否定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测（是、否）；放射性同位素储存场所是否采取有效的安全防护措施（是、否）；4.是否制定与从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范（是、否）；5.是否制定防范和处理放射事件的应急预案（是、否）；6.放射诊疗工作人员是否配戴个人剂量计（是、否），是否建立个人剂量档案（是、否）7.近两年是否对放射诊疗工作人员进行上岗前（是、否）、在岗期间（是、否）和离岗时的健康检查（是、否），是否建立职业健康管理档案（是、否）；8.近两年是否对放射诊疗工作人员进行专业及防护知识培训（是、否），是否建立教育培训档案（是、否）。

放射诊疗许可证发放管理程序第一章总则第一条为实施《放射诊疗管理规定》,规范放射诊疗许可证发放工作，根据《卫生行政许可管理办法》和有关法律、法规、规章的规定，制定本程序.第二条县级以上地方人民政府卫生行政部门遵照本程序,负责办理《放射诊疗许可证》的相关事宜,依法履行对放射诊疗工作的监督管理职责.第三条省级卫生行政部门可以根据本程序的规定,结合本地区实际情况，制定本行政区域内放射诊疗许可工作的具体实施程序。

第四条卫生行政部门发放《放射诊疗许可证》,应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，公布受理机构名称、地点、受理和批准条件、受理时间和审批期限等事项。

第五条医疗机构开展放射诊疗工作，应当按照本程序向地方卫生行政部门提出申请，取得《放射诊疗许可证》并办理相应诊疗科目登记后，方可从事许可范围内的放射诊疗工作.第二章申请与受理第六条医疗机构申请放射诊疗许可，应当向地方卫生行政部门提交申请材料.申请材料主要包括：（一)放射诊疗许可申请表(附1）；（二）《医疗机构执业许可证》（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）;（三）放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）；(四)放射诊疗设备清单.其中（一）和（四)需同时提交电子版。

需提供的其他材料：（一）属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；（二）《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》（复印件）;（三）本年度放射诊疗设备防护性能检测报告(复印件）；（四）如果是《放射诊疗管理规定》实施后的新建、改建、扩建项目，需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）。

第七条医疗机构按照所开展的放射诊疗工作类别向所在地卫生行政部门提出许可申请:（一）使用X射线CT机、CR、DR、普通X射线机或牙科、乳腺X射线机等开展X射线影像诊断工作的医疗机构,向县级卫生行政部门提出申请.（二）开展（一）所列放射诊断工作，同时开展介入放射诊疗工作的医疗机构，向设区的市级地方卫生行政部门提出申请。

省放射诊疗建设项目卫生审查管理规定第一条为预防和控制放射性职业病危害，规放射诊疗建设项目的职业卫生审查，根据《中华人民国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》和原卫生部《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》，制定本规定。

第二条本规定适用于放射诊疗建设项目的职业病危害放射防护评价审核、放射防护设施竣工验收等卫生审查活动。

第三条省级卫生计生行政部门负责开展放射治疗、核医学和原省卫生厅发放《放射诊疗可证》放射诊疗建设项目的卫生审查。

市州级卫生计生行政部门负责省管以外的放射诊疗机构放射诊疗建设项目的卫生审查。

第四条放射诊疗建设项目按照可能产生的放射性危害程度与诊疗风险分为危害重和危害一般两类。

危害重类的放射诊疗建设项目包括立体定向放射治疗装置（γ刀、X刀等）、医用加速器、质子治疗装置、重离子治疗装置、钴-60治疗机、中子治疗装置与后装治疗机等放射治疗设施，正电子发射计算机断层显像装置（PET）与单光子发射计算机断层显像装置（SPECT）及使用放射性药物进行治疗的核医学项目。

其他放射诊疗建设项目为危害一般类。

第五条建设单位应当在可行性论证阶段和竣工验收前分别委托具备相应资质的放射卫生技术服务机构编制放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告和放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告。

立体定向放射治疗装置、质子治疗装置、重离子治疗装置、中子治疗装置、正电子发射计算机断层显像装置（PET）等建设项目的放射防护评价，应由取得甲级评价资质的放射卫生技术服务机构承担。

第六条放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价报告分为评价报告书和评价报告表。

危害重的建设项目应编制评价报告书，危害一般的建设项目应编制评价报告表。

同时具有不同危害类别的建设项目，应当按照危害较为重的类别编制评价报告书。

第七条危害重类的放射诊疗建设项目和CT影像诊断、DSA介入放射诊疗建设项目，以及同时具有上述项目的其他X线影像诊断建设项目职业病危害放射防护预评价报告在申请卫生计生行政部门审核前，应当由承担评价的放射卫生技术服务机构组织专家进行评审。

放射诊疗许可校验申请表
首先，申请表会要求医疗机构提供基本信息，包括机构名称、注册地址、法定代表人等信息。

这些信息是申请的基础，需要保证准确无误。

其次，申请表还会涉及到具体的放射诊疗许可内容，比如申请的放射诊疗项目、具体的放射诊疗设备、使用范围等。

医疗机构需要清晰地说明申请的许可内容，以便管理部门进行审核。

此外，申请表还会要求提供相关负责人的信息，包括负责人姓名、资质证书编号等。

这些信息是管理部门评估医疗机构是否具备开展放射诊疗工作的必要条件的重要依据。

申请表中还会涉及到放射诊疗设备的信息，包括设备的名称、型号、生产厂家、购置日期等。

这些信息是管理部门评估设备是否符合相关标准的重要依据。

最后，申请表还会要求提供相关技术人员的资质证书复印件等材料，以证明医疗机构拥有足够的技术人员来保证放射诊疗工作的安全与质量。

总的来说，放射诊疗许可校验申请表是医疗机构申请开展放射
诊疗工作的重要文件，需要医疗机构如实填写并提供相关支撑材料，以便顺利通过管理部门的审核并取得放射诊疗许可。