胸部平片

第一章传统X线诊断报告书写技巧第二节胸部一、肺（一）正常肺部胸部的正常X线解剖包括胸廓、气管、肺、纵隔、胸膜和膈肌，胸廓又包括软组织和骨骼。

根据各解剖结构的组织密度不同，在胸片上呈现不同密度的影像。

在胸廓和纵隔高密度影的衬托下，双侧肺野呈含气透亮影。

双侧膈肌将肺和腹部影像分隔开来。

双侧及前后肋膈角均为锐角。

胸膜在正常情况下菲薄、光滑，一般不显影。

【病例】肺部正常图1-2-1 正常胸部正侧位A.胸部正位；B.胸部右侧位1、胸部正侧位像[图1-2-1]2、报告书写要点：正常胸片报告的书写应按照一定顺序，对胸片上的影像进行较全面描述的原则，主要包括胸廓对称与否，纵隔结构的位置；双肺野纹理、透过度和肺门大小；心脏的形状、大小及位置情况，最后是膈肌和肋膈角。

忽略对以上任何一项的观察描述都是不应该的。

3、报告示范：胸廓对称，纵隔居中。

双肺野纹理清晰，肺门影不大。

心脏形态、大小及位置在正常范围。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

（二）大叶性肺炎大叶性肺炎是主要由肺炎双球菌引起的细菌感染性疾病。

好发于中青年人，起病急，症状重。

按感染时间先后病理分四期，即充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期和消散期。

X线表现由于不同时期而不同，但主要改变为肺叶或肺段的大片实变影，在正侧位像上，可见靠近叶间胸膜的部位境界清楚，实变影内有支气管透亮影。

【病例】右肺中叶大叶性肺炎图1-2-2 右肺中叶大叶性肺炎A.胸部正位；B.胸部右侧位1、胸部正侧位像[图1-2-2]2、报告书写要点：大叶性肺炎主要病理为炎性渗出，X线表现为大片密度增高的实变影，形态和患病肺叶相似。

但为了和肺脓肿、肺不张、中心型肺癌等相鉴别，应强调实变影的密度和体积，同时注意胸腔积液的有无和淋巴结的肿大，并尽可能动态观察病灶的变化。

另外右肺中叶大叶肺炎时上界为水平裂，比较清晰，下缘不清晰，而且右心缘一般较模糊。

3.报告示范：正位像右肺中下野可见大片状密度增高影，密度均匀，上界清楚呈水平走行，下界模糊不清，右心缘模糊不清，肺野透过度减低。

侧位像见右肺中叶呈实变改变，叶间胸膜无凹陷。

肺门无异常增大。

左肺未见异常。

膈肌光滑，肋膈角锐利。

（三）支气管肺炎支气管肺炎又称小叶性肺炎，是葡萄球菌、肺炎双球菌及链球菌等致病菌进入呼吸道后所致的支气管及支气管周围肺泡炎症。

多见于婴幼儿、老年人及极度衰弱的患者或为手术后并发症，临床上以发热、咳嗽、呼吸困难等为主要症状。

主要X线表现为肺纹理增强、模糊，沿肺纹理出现斑片状阴影，同时也可出现肺气肿、空洞及胸腔积液等改变。

【病例】支气管肺炎图1-2-3 支气管肺炎A.胸部正位；B.胸部右侧位1、胸部正侧位像[图1-2-3]2、报告书写要点：支气管肺炎因为是支气管及支气管周围肺泡炎，故典型表现为沿增强肺纹理分布的小斑片状阴影，与呈叶段分布的大叶性肺炎之大片阴影不同，而且无支气管气象。

3、报告示范：双肺纹理增强，左肺中下野纹理紊乱、模糊，左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，双侧肺门影不大。

心脏形状、大小在正常范围。

膈肌光滑，肋膈角锐利。

（四）支气管扩张支气管扩张是指支气管内径的病理性扩张，可分为先天性和继发性两种类型。

继发性支气管扩张更为多见，为发生在肺内一些病变之后，如肺结核、慢性肺炎、肺间质纤维化等。

支气管扩张的发生部位以两下叶基底段、左肺舌叶和右肺中叶多见。

在X线平片上主要表现为肺纹理增粗，模糊，根据形态，支气管扩张分为：①柱状支气管扩张；②静脉曲张型支气管扩张；③囊状支气管扩张。

也可几种支气管扩张形态并存。

【病例】双肺囊状支气管扩张图l-2-4 双肺囊状支气管扩张1、胸部正位像[图l-2-4]2、报告书写要点：囊状支气管扩张呈蜂窝状改变，合并感染时，囊腔内有液平，病变区支气管周围有斑片或大片状阴影。

继发性支气管扩张常可发现导致支气管扩张的原发病，如肺结核、慢性肺炎或胸膜肥厚等。

X线平片对本病的诊断有一定限度，确定诊断需进一步支气管造影或CT检查。

3、报告示范：双肺纹理增强、紊乱，以中下肺野为著，且双侧中下肺野内中带可见沿肺纹理走行分布的多发囊状透亮影，呈蜂窝状改变。

左肺下野膈上区透过度增高，肺纹理减少。

心脏形状、大小及位置在正常范围，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

（五）肺脓肿肺脓肿是肺部化脓性炎症，病原菌以金黄色葡萄球菌和肺炎双球菌多见，根据病菌侵入途径分为支气管源性肺脓肿和血源性肺脓肿，可发生于儿童及成人。

支气管源性肺脓肿多为单发，血源性肺脓肿为多发病灶。

肺脓肿形成前表现为边缘模糊的斑片状或大片状阴影。

脓肿形成后，在大片状阴影中可见密度减低区，内可见液平。

脓肿吸收期可表现为空洞逐渐缩小乃至闭合，周围炎性渗出病灶可完全吸收不留痕迹，或残留纤维索条影。

【病例】左肺下叶脓肿图1-2-5 左肺下叶脓肿A.胸部正位；B.胸部右侧位1、胸部正侧位像[图1-2-5]2、报告书写要点：单发的支气管源性肺脓肿典型表现为在大片致密阴影中有空洞形成，空洞内多可见液气平面，空洞壁一般较光滑。

此种肺脓肿空洞因为周边大片炎性渗出性改变、洞壁光滑、洞内有液气平面、没有卫星灶等特点，与肺结核空洞及肺癌空洞较容易鉴别。

3、报告示范：正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影，其内密度不均，可见大小约4cm×4.5cm 的空洞，空洞内壁光滑，壁较厚，其内有气液平面，侧位像病灶位于左肺下叶背段。

右肺纹理清晰。

双肺门影不大。

心脏形态、大小及位置在正常范围。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

（六）肺结核结核菌经呼吸道初次吸入肺部引起的肺结核，称为原发性肺结核，几乎均为儿童患病。

由原发结核灶复燃或从外界吸入结核菌再次感染的结核，称为继发性肺结核，多见于成人患者。

肺结核属于一种特殊炎症。

因结核菌数量、毒力及机体反应性状态的不同，可表现为不同的类型。

肺内基本病变性质包括渗出性、增殖性和变质性病变。

以渗出性为主的病变主要表现为浆液性或纤维素性肺泡炎。

以增殖为主的病变则形成具有一定特征的结核结节。

以变质为主的病变多有渗出性病变或增殖性病变发展而来。

渗出性、增殖性及变质性病变常同时存在于一个病灶内，而以其中某一种为主。

肺结核的不同病理形态决定了其在X 线平片上的不同阴影表现，肺结核的基本X线表现包括云絮状阴影，肺段、肺叶或一侧肺阴影，结节状阴影，球状或肿块阴影，空洞影，条索状、星状阴影及钙化阴影。

【病例1】原发综合征图1-2-6 右肺原发综合征1、胸部正位像[图1-2-6]2、报告书写要点：原发综合征包括肺原发病灶、结核性淋巴管炎及淋巴结炎，三者形成哑铃状为其典型表现，在X线平片上原发病灶及病灶周围炎表现为致密而均匀的实变影，淋巴结炎为边缘模糊的肺门肿大淋巴结，结核性淋巴管炎则表现为肺原发病灶与肺门淋巴结之间的索条影，书写报告时应着重描述典型的哑铃状表现以便与肺叶、肺段炎症所致的实变影相区别。

3、报告示范：右肺上野中外带可见片状实变影，边缘模糊，右肺门影增大，肺内实变影与增大的肺门之间可见索条影相连。

左肺纹理清晰，肺门影不大。

心脏形状、大小及位置在正常范围。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

【病例2】血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）图1-2-7 血行播散型肺结核1、胸部正位像[图1-2-7]2、报告书写要点：急性粟粒型肺结核主要表现为两肺野呈磨玻璃样密度增高，分布于两肺的粟粒大小的结节阴影，大小均匀、密度均匀和分布均匀，即“三均匀”特点。

书写报告时重点在于结节病灶“三均匀”的描述，以便于与粟粒性转移癌、肺泡癌等鉴别。

3、报告示范：双肺野内均匀、弥漫分布大小相似的粟粒状结节影。

双肺野透过度减低，呈磨玻璃状改变。

肺门影不大。

心脏形状、大小及位置在正常范围。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

【病例3】浸润型肺结核图1-2-8 双肺漫润型肺结核A.胸部正位；B.胸部右侧位1、胸部正侧位像[图1-2-8]2、报告书写要点：此类结核是结核再感染所形成的新病灶，常发生在上叶尖后段和下叶背段，主要为渗出性肺泡炎。

在X 线片上表现为小叶、肺段或肺叶阴影，阴影边缘模糊。

有时与大叶性肺炎、小叶性肺炎表现相似，但一般浸润型肺结核病灶内部密度不均匀，中央可见高密度或低密度阴影。

3、报告示范：双肺上中野可见多发斑片状模糊影，边界欠清，病灶内部密度不均，隐约可见索条及钙化影。

余肺野纹理清晰，双肺门影不大。

心脏形状、大小及位置在正常范围。

双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。

【病例4】结核性胸膜炎图1-2-9 右侧结核性胸膜炎A.胸部正位；B.胸部右侧位1、胸部正侧位像[图1-2-9]2、报告书写要点：此型结核可因结核病灶的直接蔓延，也可因结核菌经淋巴管逆行至胸膜，还可为弥漫至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应，在X线平片上主要表现为胸腔积液，报告书写时主要集中在对胸腔积液的描述上。

在作出肺结核诊断时，应把X线检查、临床症状、体征以及其他结核相关、检查（如结核菌素试验、痰液检查）结合起来。

3、报告示范：右侧中下肺野呈一致性密度增高，上缘为外高内低的弧线状，右肺门及右心缘显示不清，右侧肋间隙增宽，纵隔向健侧略移位，右侧膈肌显示不清。

左肺未见异常。

左侧膈肌光滑，左肋膈角锐利。

（七）原发性支气管肺癌支气管肺癌发病年龄多在40岁以上，临床症状可有咳嗽、胸痛、咳血丝痰等。

在病理组织学上分为鳞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌等类型。

按肺癌的发生部位主要分为中央型肺癌和周围型肺癌。

中央型肺癌是指发生于肺段及肺段以上支气管的肺癌，周围型肺癌发生于肺段以下支气管。

各型肺癌的主要X线征象包括瘤体征象、支气管阻塞征象和胸部转移或胸膜受侵征象等。

【病例1】右肺上叶中央型肺癌图1-2-10 右肺上叶中央型肺癌A.胸部正位；B.胸部右侧位1、胸部正侧位像[图1-2-10]2、报告书写要点：中央型肺癌的瘤体征象是肺门区肿块阴影，支气管阻塞的继发征象可出现肺不张、阻塞性肺炎、肺气肿和支气管扩张，胸部转移征象是指在肺门或（和）纵隔部位可见肿块阴影，常为原发肿瘤病灶与转移淋巴结融合所至。

中央型肺癌需要与肺结核、慢性（机化性）肺炎以及向肺野内突出的纵隔肿瘤相鉴别，中央型肺癌的肿块阴影密度一般较均匀，如肿块阴影内有结节或周围出现卫星灶时以肺结核多见，而慢性肺炎的阴影一般密度不均匀，可出现蜂窝状影像。

3、报告示范：右肺门区可见一较大的肿块影，大小约5.0cm×6.0cm ，肿块边缘呈分叶状。

右肺上叶支气管变窄。

右侧水平叶间胸膜增厚。

中上纵隔影增宽。

左肺未见异常。

双侧膈肌光滑，双肋膈角锐利。

【病例2】右肺上叶周围型肺癌图1-2-11 右肺上叶周围型肺癌A.胸部正位；B.胸部右侧位1、胸部正侧位像[图1-2-11]2、报告书写要点：周围型肺癌的基本征象为肿块，包括肿块边缘分叶征及毛刺，肿块内小泡征和空洞，较大支气管受累可表现为肺内肿块阴影与肺段不张或阻塞性肺炎并存。