儿骨进修心得
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儿骨1疑问：牙齿发育不全？水化？软骨发育不全？侏儒分类？软骨发育不全短肢、短躯干、骨骺发育不良？畸形性骨炎？Paget病？骨纤维结杨不良？骨纤维异样增殖症？股骨牵引旋转？切口切除？Z松解？髂腰肌松解切口？伊氏架治马蹄内翻足机理？多指趾等先天畸形治疗时机？脑瘫脊髓灰质炎脊髓脊膜膨出神经肌肉病变所致畸形挛缩无力肢体畸形诊治？与某此先后天畸形鉴别？骨折钢板固定骨骺早闭原因？股四头肌挛缩J0A分型？肢体不等长乘数表使用？Gartland2型有移位但后侧皮质完好还是后侧皮质接触分AB？髌腱负重石膏、行走石膏？矫形垫？跟骨Harris位？Borden位？锁骨近端45°位？距骨骨折旋前5°头倾75°位看内外翻或偏移。
骰骨扣带样骨折？靠墙床骨折Lisfranc儿童骨折。
Jones骨折传统指第五跖骨基底骨折，实为干骨折。
布朗病Langenskiold分型6型？桡骨头脱位环状韧带重建导致颈变细？不重建。
距关节制动术适柔软性扁平足机理？跟距骨桥切除术后内侧稳定？特发性僵硬性扁平足？佝偻病？侏儒？股骨远端半骺发育不良？腓骨远端骨母细胞瘤？Ronvier's ring朗飞环软骨膜环增宽骨带增长有的与干骺端成骨桥骺早闭。
2病例：外伤性环枢椎半脱位枕颌带牵引、12岁女股骨颈骨折3空心钉石膏裤内旋固定、＜3岁股骨中段骨折悬吊2W屈髋膝外展外旋各30°人字石膏裤固定、股骨干骨折水平牵引带、7岁股骨远端II型骨骺骨折牵引带、8岁男胫腓骨骨折外固定架固定5月取架即下地负重再骨折、胫腓骨骨折闭合复位TEN固定、3岁肱骨髁上骨折GartlandIII型不可复枪刺畸形闭合复位屈曲牵引milk穿3针固定、3岁肱骨内上髁骨折并尺骨鹰咀骨折内上髁切复钢针或可吸收钉鹰咀闭复钢针固定、10y肱骨内上髁并桡骨颈骨折交叉钢针TEN旋转复位固定、7岁肱骨外髁骨折MilchII骨折、尺骨鹰嘴并桡骨颈骨折闭复鹰咀交叉钢针桡骨颈TEN固定、尺桡骨骨折钢板或TEN固定、桡骨远端骨骺滑脱、胫骨成角缩短愈合伊氏架截骨矫形、DDH 切复Salter截骨髂腰肌松解股骨去旋转缩短内翻截骨人字石膏固定、＜2YDDH闭复造影人字石膏固定、14YDDHChairi截骨、Perthes内翻截骨、11y大胖男股骨头骺？度慢性滑脱骨牵引复位空心钉内固定、膝内翻、马蹄内翻足Cincinnati软组织松解钢针固定、5岁马蹄内翻广泛软组织松解术后畸形复发跖筋膜松解骰骨截骨伊氏架矫形、3岁女轴后多趾小趾切除、并趾、巨趾、陈旧成骨不全骨折枕秃输双膦酸盐、10？骨软骨瘤双踝外翻内侧半骺8字钢板阻滞、12岁女骨骺损伤踝内翻畸形不等长4年Ilizanov2处截骨牵张矫形、8岁女脑瘫下肢挛缩畸形松解内收腘绳肌跟腱胫后肌部分转位腓骨肌、骨纤维结构不良成骨不全先天性假关节帕米膦酸钠首日半支1支1支30mg共3天每3月一次到发育结束、14岁脊髓拴系综合征大小便失禁高弓爪趾N移植跖筋膜切开距舟跟骰融合凵钉固定4年取、9岁男双侧臀肌挛缩症大转子上横弧或髋后外侧切口挛缩带切除、1岁男右胫腓骨假关节髓内钉固定1年后输液治疗、8岁女肌性斜颈胸锁乳突肌松解术、踝上环状缩窄带并双足双手畸形踝上松解、开放胫腓骨远端2型伤清创两空心钉固定VSD石膏、掌指关节背侧伤矢状束修复、10Y女车祸股骨髁上骨折血管夹断端复位固定血管通血后部分足趾血运差至小腿坏死2日后股中上段截肢术后伤口渗粘稠晦暗液大量皮缘坏死尿血碱性肌酐BUN低血象体温高至5天后菌培养阳性换药及抗生素后好转、3岁女Perthes骺小毛刺扁高密囊变皮牵引石骨裤、3y女右髂痛动脉瘤样骨囊肿无水酒精硬化、1y短肢侏儒双膝内翻、3y女双膝外翻肋缘外翻枕平腕镯内科治疗8字钢板、3y软骨发育不全短肢双膝内翻截骨或8字钢板、11y男右足内翻扭伤后3月疼痛不稳柔软扁平？跟前痛双舟跟骨桥假关节形成、11男趾碰伤后l年无痛甲下巨大骨疣、6y女生后第二天窒息脑瘫双马蹄内翻轻右略重头小智力低下、14岁脑瘫蹲伏步态马蹄内翻足三关节融合、1？脊膜膨出助行器粗除间骨折钢板固定、13Y髌骨下极撕脱骨折、3Y左DDH并双先天性垂直距骨术后、陈旧性孟氏骨折肱桡清理尺骨截骨外架固定桡骨头复位固定、11Y女双侧DDHSalter右股骨内翻缩短去旋转后左Chairi截骨股骨内翻去旋转截骨、脑瘫马蹄内翻足松解肌腱转位、12Y女大腿皮剥伤膝小腿挫伤膝前叉半月板修复术后4年股骨过长6mm胫腓骨过长21mm、12y膝关节外侧片状疤膝外翻两次8字钢板固定髌脱位手术、12y女脊柱特发侧弯矫形术后3年畸形重、3y男Perths颈干角小正蛙皮牵或石膏固定、5y男Perths双Chairi＋股骨近端内翻截骨石膏固定、4Y女股骨远端骨髓炎骺外侧骨桥切除后内侧8字钢板骺阻滞、5y女左髋臼发育不良AI29°Salter截骨、10y男尺骨鹰咀骨折并肘关节脱位切开复位交叉钢针固定尺骨鹰咀桡骨头脱位？马蹄内翻足石膏固定术后皮下跟腱切断术、5Y女右股骨远端半肢骨骺发育不良切除术。
3器械：鸦咀、细窄骨剥、穿线锯口、角度板。
海棉胶布皮牵引悬吊。
布带牵引。
手术技术：旋转截股骨沟纵线定角度（角度）或钢针。
胫骨近端前内两口贯穿保护神经血管。
专用穿线锯工具保护。
肱骨髁上骨折闭合复位穿针固定。
人字及人类位石膏裤。
桡骨颈骨折TEN复位固定。
Ponseti石膏。
前臂塑性变形弯曲骨折手法整复全麻，垫毛巾，20-32kg，2-3分钟，可能需2平面，屈肘90°旋后，石膏固定6-8周。
4髋关节发育性髋关节发育不良或发育性髋关节脱位DDH生后6-8周后转稳定，CDH改为DDH，THA中占1/3。
臀位女孩头胎斜颈跖？高发，4月内查。
B超或动态B超检查α角50-59°不成熟关节，为骨性臼顶发育情况，β角为软骨臼顶发育情况，就外缘与大转子连线与纵线角度。
外展＜70°双侧差20°内收肌挛缩。
Allis、0rtlani弹出、Barlow弹进、Galeazzi 望远镜、不可复。
Perkin、Y（H）线、Shenton、Calve、CE（15,20）、AI（30）、Sharp（40）、ACM（50）、包容指数、喙突内侧距（＞10mm？）、颈上距（＜3mm）。
B超新生儿筛查分度？分为真性、畸胎性？0-6月Palvik吊带或连衣挽带，3W内每周B超（2-3m内用大了拍片），未复立即停，否则就后上方压迫导致缺损头坏死，应渐增加外展悬吊皮牵7-10d。
4-6月股骨头骨骺出现？7月-1.5/2岁人类位石膏屈90-110°展复位角度至≤65°为安全区（最小20°最好45°蛙式头坏死）固定时间≤6月，月龄≥6月6月，每42d-2月更换，推荐MR或关节造影，臼内软组织占位半脱位可渐复位，必要时收肌切断。
行走支具时间0.5-2年？头坏死（A VN）单碎裂动态修复数年后无影响，伤骺板或头骺消失为灾难性。
残留半脱位内侧增厚不会随发育好转。
AI髋臼指数1岁32°每长1岁减少2°，有表。
≥2岁手术复位恢复同心圆关键，骨盆股骨截骨，Salter（后缘可不断效同？25-30°1.2-2平均 1.5cm）需要矫正AI<10-15°，Pemberton>10-15°。
>6-8岁难以恢复同心圆复位。
复位标志：喙突在内下象限？头骺在臼外缘内、颈轴对Y中心。
Rimmer指数半脱位33％-60％？100％对头骼发育基本成熟，同心圆还是横长？头臼完全接触可为髋臼发育不良，部分接触为半脱位，完全不接触为脱位，半脱位更难处理。
很多半脱位看MR软组织情况，部分关节外手术即可，不必切开复位。
内翻截骨后要内移远端恢复机械力线。
Salter不改变形状及容积，Dega、Pemberton 减少臼容积，适合臼大真假臼连续，闭孔变小，压力大，A VN改变。
Dega年龄小可厚大龄可薄，下压不可太过，否则内伤造影非线而池。
过度包容致臼后倾，屈髋受限骨关节炎，交叉征阳性（正位片髋臼前后缘交叉）。
股骨近端截骨水平低了会出现足外旋而不能减少前倾角。
股骨头中心大致在骺板中点，40-45°骺板骨干角。
II型A VN内侧柱延长可增大颈干角，颈改变臼，臼可能可以，7-9岁稳定，随访至少7年。
复位良好长期随访极少数出现外侧柱延长，发育种子问题，不可预知不可控。
负压在髋关节中作用，关节盂唇起到密封圈作用。
DDH头骺均偏外。
DDH治疗后头坏死30-60％诊断：复位后1年骺末出现或颈增诅，或2年骺停止发育，头碎裂硬化，扁平髋。
KalamchiI骺中心损日后多能修复无功能障碍39％II外骺板损进行性髋外翻颈短4X象28％需观察初期难定III中心骺板损颈发育障碍18％IV骺与骺板均损头畸形颈内翻短和臼发育不良13％。
6-8y后手术之前保守。
股骨头骨骺滑脱胖，原位固定，手法复位坏死率高，可牵引复位先改善功能。
Klein线？Calve 线不连续，头后后下方移位，分急性、慢性、慢性急性发作；分轻30％中60％重度，固定1-2枚空心钉，垂直股骨头骨骺，可颈前侧进钉。
儿童股骨颈骨折Delbet分型Ⅰ头骺部Ⅱ颈中部Ⅲ转子间Ⅳ经转子。
Perthes头坏死超胖或瘦小（2-12Y体重2y+8身高2y？＋75），外展旋转受限,症状＞6w，24-36m自限自愈,男女4-5：1，4-8岁（仅支持带A），18月-青春期，血运障得、生长发育异常、滑膜炎、创伤、遗传。
圆韧带A、支持带A（后上后下前）、干骺端A、股骨滋养A。
分期初期（2-14m，6m核小高密外移）、碎裂（2-35m，8m）、再生愈合期（2-122,51m）。
危象：头外半脱、Cage征头骺外侧透亮区、外侧骨骺钙化、骺板水平、（颈囊变、头碎裂？）为手术指征。
残余扁平髋、骺早闭（中央、外周型）、头不规则、骨软骨炎。
突出征（+）。
女孩预后差，Y软骨闭合后头不再变化。
勿切开关节囊，不同于成人。
分型均为碎裂早期。
分型Carterrall前外侧、Salter新月征为早期软骨下骨折2-9月A50％B治疗、Herring外侧柱AB50％C最好。
Stulberg分级I-VHerring改良I-IV，I和II头圆。
预后分型改良Stulberg分级：I正常II球形匹配可巨髋颈短臼陡同心圆偏差＜2mm预后好III卵圆＞2mmIV非球匹配扁平化长度＞1cm老年后经中度关节退变V扁平不匹配成年后关节退变。
干骺端突向骨骺、半月征、卧床免负重头不圆预后差。
任何治疗前先恢复并维持髋功能：屈髋30-45°外旋皮牵引恢复功能（屈＞100展＞40内旋＞20°）2W。
包容下负重，Atlanta外展支具6-18月至恢复期每4月复查，有说无效，早期不负重，应Petrie外展行走石膏外展内旋6W，复发再反复治疗。
