多发性骨髓瘤

第二十章多发性骨髓瘤概述：多发性骨髓瘤是一种主要侵及骨髓，导致骨质破坏的恶性浆细胞肿瘤。

国内的流行病学统计资料较少，在欧美的发病率为2－4/10万，（近年来发病率有逐年增高的趋势）。

好发于老年人，40岁以下约占2%，男女比例为1.6－3.0：1。

疗效短暂，现有治疗手段难以达到治愈。

近年来随着新药出现，以及造血干细胞移植和移植后的维持治疗延长了疾病控制和生存，改善了生活质量。

第一节诊断：一、临床特征：（一）区域性表现：1.骨痛：呈游走性或间歇性，常由活动引起。

病情进展转为持续性剧烈疼痛：（其2.骨骼肿块、病理性骨折：局部肿块多见于胸骨、肋骨、颅骨、锁骨等扁状骨。

病理性骨折多见于胸椎下段和腰椎上段、肋骨、锁骨等部位。

3.髓外器官受侵：肝、脾、淋巴结多见。

4.5.神经系统病变。

（二）全身性表现：1.2.贫血：（为正细胞正色素性贫血，少数合并白细胞3.反复感染：为本病最主要死亡原因。

肺部感染最常见。

多为革兰氏阴性杆菌。

此外化脓性感染、泌尿系感染、带状疱疹亦可出现。

4.（写症状）5.淀粉样变：可引起舌肥大、心脏扩大、外周神经病变和皮肤苔藓样变。

二、辅助检查：（一）影像学检查：1. X线检查的表现：⑴溶骨性改变, 骨质缺损，如头颅可见典型圆形穿凿样溶骨性改变；⑵弥漫性骨质疏松；⑶骨质疏松基础上合并病理性骨折，多见于肋骨、腰椎等；⑷骨硬化极少见，多为局限性改变。

2. MRI：用于脊髓压迫患者或可疑孤立性骨浆细胞瘤患者的检查。

3. CT：可发现早期病变，也可用于髓外浆细胞瘤评估。

（二）实验室检查:1.白细胞计数多数正常，分类应注意有无浆细胞，若>20%或绝对值>2×109/L即为浆细胞白血病。

2. 血沉：多数增快。

3. 血钙测定：10%～30%患者出现血钙增高。

4. 高尿酸血症: 大量瘤细胞分解引起，肾功能损害时更为显著。

5. 血清β2微球蛋白（β2—MG）：增高的水平与肿瘤的活动程度成正比，与疾病的预后、疗效及病情进展有关。

6.血清蛋白电泳和免疫球蛋白测定：蛋白电泳球蛋白区可见窄底高峰的单株Ig(即M蛋白)，系因某种Ig呈单株性增高而其它Ig合成受抑，水平低于正常所致。

免疫电泳可确定异常Ig的种类和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE、IgM 及轻链κ或λ型。

偶有双株型或非分泌型。

7.尿本－周蛋白：约90%患者尿浓缩法可查出阳性。

三、多发性骨髓瘤的组织学类型：浆细胞骨髓瘤非分泌型骨髓瘤惰性/进展缓慢型骨髓瘤急进型骨髓瘤浆细胞白血病四、临床分期：Durie-Salmon 分期系统五、诊断步骤:六、诊断标准:1. 骨髓中浆细胞比例大于15%并有原浆或幼稚浆细胞2.血清中单克隆免疫球蛋白（M 蛋白）：IgG ＞35g/L；IgA＞20g/L ；IgM ＞15g/L ；IgD ＞2.0g/L ；IgE ＞2.0g/L ；尿中单克隆免疫球蛋白轻链（本周蛋白）＞1.0 g/243.广泛性骨质疏松和（或）溶骨病变。

1项和第2项，即可诊断多发性骨髓瘤，符合上述3项者为进展性多发性骨髓瘤，诊断IgM时要求符合上述所有3项并有其他MM相关临床表现，符合第1项和第3项而缺少第2项者属不分泌型MM，并注意除外骨髓转移癌，若有可能应进一步鉴别属不合七、鉴别诊断：（一）反应性浆细胞增多症与多发性骨髓瘤均可出现骨髓中浆细胞多，但骨髓中浆细胞比例多小于10%且为成熟型，无骨质破坏，M成分含量低。

（二）骨转移癌M成分，骨髓中可找到转移癌细胞，可查出原发癌的存在，常伴血清碱性磷酸酶升高。

（三）原因未明的单克隆免疫球蛋白（MGUS）（四）原发性巨球蛋白血症本病需要和多发性骨髓瘤（IgM型）相鉴别，但前者骨髓中主要为淋巴样浆细胞，无骨质破坏。

第二节治疗一、治疗原则：(一) 无症状、无骨损害、无进展证据的患者：可先观察3至6个月。

当疾病进展时采用诱导治疗。

（二）高危I期和Ⅱ、Ⅲ期多发性骨髓瘤患者：（三）复发进展患者的治疗：①自体干细胞移植；②解救化疗。

二、内科治疗：（一）诱导化疗方案:适于移植患者的初始化疗：适用于非移植患者的初始化疗：VAD/长春新碱、阿霉素、地塞米松地塞米松沙利度安、地塞米松DVD/脂质体阿霉素、长春新碱、地塞米松硼替唑咪、地塞米松硼替唑咪、阿霉素、地塞米松硼替唑咪、沙利度安、地塞米松MP/美法仑、强的松MPT/美法仑、强的松、沙利度安MPB/美法仑、强的松、硼替唑咪VAD地塞米松沙利度安、地塞米松DVD* 对于拟行干细胞移植患者避免使用烷化剂和亚硝脲类药物（二）解救化疗方案：解救化疗方案原方案化疗（适于复发时间超过6个月）硼替唑咪硼替唑咪、地塞米松硼替唑咪、脂质体阿霉素来那度胺、地塞米松来那度胺环磷酰胺联合VAD大剂量环磷酰胺DT-PACE/地塞米松、来那度胺、顺铂、阿霉素、环磷酰胺、足叶乙甙地塞米松DCEP/地塞米松、环磷酰胺、足叶乙甙、顺铂（三）自体外周血干细胞移植：①70岁以下患者推荐自体外周血干细胞移植；②移植前尽可能避免使用烷化剂；③移植前进行3－4周期诱导化疗，无需达到完全缓解；④进行二次移植可进一步增加疗效；⑤纯化的CD34+细胞移植不增加疗效，且延长造血重建时间。

（四）放射治疗：见放疗科。

（五）其他：干扰素维持治疗；二磷酸盐抑制破骨细胞活性；三氧化二砷、蛋白酶体抑制剂（Velcade）等。

（六）疗效评价：常用标准是EMBT/the European Group for Bone and MarrowTransplant疗效标准CR 具有下列所有标准：➢血清和尿液免疫蛋白定量未发现单克隆蛋白，持续至少6周。

➢骨髓活检浆细胞水平＜5%，尤其是无分泌型骨髓瘤患者的疗效评价。

➢溶骨性病灶（压缩性骨折病灶除外）大小和数量无增加。

➢浆细胞瘤软组织病灶消失PR 具有下列所有标准：➢血清M蛋白降低≥50%，持续至少6周。

➢24小时尿轻链降低≥90%或200mg/24h, 持续至少6周。

➢浆细胞瘤软组织病灶缩小≥50%。

➢溶骨性病灶（压缩性骨折病灶除外）大小和数量无增加。

MR 具有下列所有标准：➢血清M蛋白降低25%-49%，持续至少6周。

➢24小时尿轻链降低50%-89%(超过200mg/24h)，持续至少6周。

➢无分泌型骨髓瘤患者骨髓浆细胞减少25%-49%，持续至少6周。

➢骨髓瘤软组织病灶缩小25%-49%。

➢溶骨性病灶（压缩性骨折病灶除外）大小和数量无增加。

NC 介于MR与PD之间PD（适用于未达到CR患者）具有下列标准之一：➢血清M蛋白增加＞25%，或增加至少5g/L。

➢24小时尿轻链增加＞25%，或增加至少200mg/24h。

➢骨髓浆细胞增加＞25%，➢骨骼病变或软组织病灶大小增加。

或出现新的病灶。

➢血清钙＞11.5mg/dL（排除其他原因）。

Relapse (适用于达到CR患者) 具有下列标准之一：➢血清和尿液出现M蛋白。

➢骨髓浆细胞≥5%。

➢出现新的溶骨性病变或软组织病灶，或病灶增大（不包括压缩性骨折病变）。

➢血清钙＞11.5mg/dL（排除其他原因）。

三．放疗治疗:多发性骨髓瘤的特点是骨痛、软组织肿块、贫血、感染、高血钙及肾功能衰竭。

不治者中位生存17个月、化疗可延长至约36个月,但化疗不能及时缓解症状。

约10%～15%的多发性骨髓瘤(MM)病人发生椎体骨折,脊髓受压,放疗是重要的治疗方法。

放疗常见的部位的是脊柱与股骨。

放疗适应症：1.化疗无效的疼痛与肿块；2.适宜大的肿块；3.脊髓压迫；4.病理性骨折。

5.局部手术切除加局部放射治疗适用于孤立性骨髓瘤、髓外浆细胞瘤。

能量选择：根据不同部位及深度选择4-10MV- X线,表浅病灶用高能电子线。

剂量分割：每次1.8～10Gy,总量DT30-40Gy。

建议常规分割，每次2Gy,每周5天。

照射方式：常规放疗，也可根据病灶范围采用三维适形放疗或调强放疗。

注意事项：椎体放疗前均应行MR检查确定病变的部位及范围。

放疗范围以病变椎体为中心上下1～3个椎体。

骨痛患者在接受30Gy照射后能够得到缓解。

鉴于放疗会影响进一步的化疗，妨碍自体造血干细胞移植治疗，因此，采用放疗须非常谨慎。

第三节随访目前尚无标准的随访计划，参照其他肿瘤的随访方案检查以下项目：血常规、血清蛋白电泳、尿本周氏蛋白、肾功、血钙、β2微球蛋白；骨痛病人查骨质X线。