ICU质控小组具体分工和质控人员组织结构图

附件2
一、重症医学科护理质控架构图
二、质控组组长及组员职责
质控一组组长：温细平副组长：赖元筠
质控内容：1.1危重患者护理质量检查→1.2护理文书书写质量检查→1.3护理教育质量检查。

每月按质控标准要求进行检查，每月分析汇总图一次。

质控二组组长：张婧副组长：温丽荣
质控内容：2.1护理查对/患者身份识别质量检查→2.2护理风险管理检查→2.3药品管理检查。

每月按质控标准要求进行检查，每月分析汇总图一次。

质控三组组长：连文英副组长：陈欢
质控内容：3.1病房管理质量检查→3.2仪器设备管理检查→3.3消毒隔离管理检查。

每月按质控标准要求进行检查，每月分析汇总图一次。

质控四组组长：温水连副组长：刘春婷
质控内容：4.1预防呼吸机相关性肺炎质量检查→4.2预防中心静脉导管相关血流性感染检查→4.3提高血管活性药使用安全检查。

每月按质控标准要求进行检查，每月分析汇总图一次。

质控五组组长：陈莹副组长：琴芳
质控内容：5.1提高危重患者保护性约束安全质量检查→5.2提高危重患者院内转运安全质量检查及满意度测评。

每月按质控标准要求进行检查，每月分析汇总图一次。

三、每月质控分析汇总流程图。

检验科质控小组结构框架图组长：负责检验科质量控制副组长：协助组长开展质控工作，每年底做好次年质控计划。

每月组织科室质控成员开展质控讨论，发现问题，解决问题。

成员：负责本实验室所有质控项目。

一、临检组（包括血常规、血型、凝血、尿常规等）1、做质控：血细胞分析仪五分类、凝血、尿常规按时限做质控。

2.处理门诊及住院标本，除急查项目外，先门诊后住院，严标遵守检验项目报告时限，做完标本及时提交审核。

3.严格遵守血常规、凝血复检规则，复检后登记。

4.严校遵守危急值报告制度，联系具体到人并登记.5.检测完毕应后及时清洗仪器，存放试剂，关机。

6. 仪器维护保养.7.外送项目做好记录.8.不合格标本要拒收并向相关人是做好解释、记录。

9.月底登记当月血常知、凝血、尿常规室内质控并小结。

二、血库组1.做质控，血型按需做质控。

2.处理输血患者的血型复检，交叉配血，复检并审核当班人员，血型、抗筛、交叉配血结果。

3.核对输血患者申请单，不合格拒收。

4.监测储血冰箱、血浆冰柜、水浴箱、试剂冰箱、标本冰箱温度。

5. 负责与供血中心协调急诊用血，储血量，做到资源不浪费。

三、生化组.1.做传控：主化系列项目按需做质控，做校准。

2.仪器保养、维护、做好记录，每天做完批量标本及时清洁。

3.严格执行复检规则.4.及附清点试剂量，及生化仪耗材，并通报主任。

5.做实标本及时专知审核6.严格遵守危急值报告制度，联系具体到人并做好登记.四、免疫组1.做质控. 艾滋、乙肝按需做质控.并完整保存原始注录。

2.仪器保养、维护，做好记录。

3.严格执行阳性标本复检规则。

4.做好每月临检中心的室间质评标本及疾控中心育样检测。

5.阳性标本复检，做好登记，并通知相关大夫做好记录，签字。

五、微生物组1.标本接收：要求无菌试剂盒，尿为中段尿，分泌物要求清洗表面腐物后取深层肉芽组织，痰为深部痰（不能为唾液）2.质控做ATCC 25923、25922、27853的鉴定及药敏的室内质控，同时做好染液及其他试剂的室内质控。

IＣU质控小组具体分工如下:XXＸX主任医师一、按医院总体工作部署安排科室工作,落实到个人,责任明确,动员会后签责任书;二、组织科室成员有计划地学习等级医院评审标准、业务学习及医院安排得全员培训等相关内容学习,接受医院得考试安排;三、组织科室领导小组召开会议:重新分配及落实各人所负责得工作,按“标准”进行认真自查,同时改进完善;四、负责得台帐:科主任查房记录、医疗纠纷处理记录。

XXＸXＸ副主任医师:一、负责第一医疗组病例质量,配合医院安排得科室间病例抽查及检查工作,负责本组危重、疑难、手术病例讨论记录得检查;二、负责临床路径管理工作及上报。

PITC上报工作。

科室Q ＣC及PDＣＡ管理工作安排及记录。

负责本组介入手术医疗及安全、三、负责得台帐:科室医疗质量,安全教育记录、抽查本组病例终末质量管理及记录,科室新技术、新疗法记录,科研立题情况记录,科室业务学习记录(三基、专题讲座)记录,科室质控小组活动记录。

四、安排本组质控人员李丹勇、杨奇六得质控工作。

五、负责心内科功能室得管理工作。

XＸXX主治医师:一、负责第二医疗组病例质量,负责本组危重、疑难、手术病例讨论记录检查。

二、负责本组介入手术医疗及安全、三、负责得台帐:科室抗菌素药物合理使用自评表,科室药物不良反应登记表,科室医院感染月监控记录表,科室医患沟通自查表,科室各级人员(含实习生)考试/考核记录,科室实习生授课、教学查房计划及记录;四、单病种及介入手术上报工作,不良事件上报工作、五、安排李桂娥质控工作。

XXXＸ主治医师:一、科室差错、事故情况记录;二、科室医务人员继续教育医学教学学习记录;三、医院制度及流程化管理学习记录。

四、科室论文登记记录、护士组:护士长XXXX:１:负责护理组质量管理及工作安排,落实到个人,责任明确;2:负责台帐:护士长月报,按护理部要求做得台帐。

XXX:1、负责药品及冰箱管理2、负责治疗室“９S”规范管理、XXXX:1、负责消毒隔离2、完成医德医风及政治学习记录。

儿科医疗质量与安全管理小组架构及职责医疗质量与安全管理各小组职责一、病案质量管理组职责1．每天对终末病案管理工作进行督促、检查和指导，收集医护人员对病案管理工作的意见和建议，及时反馈给科主任。

2．每个月针对科内质控所反映的病案书写的质量问题进行分析，找出原因，采取相应措施纠正问题。

3. 协助科主任对本科内疑难危重病人进行病例讨论，并做好记录。

4．保证本科室甲级病案率达标，杜绝丙级病历。

5. 主要监控指标①首次病程记录完成≤8小时②上级医师首次查房记录完成≤48小时③抢救记录在抢救结束后完成≤6小时④死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天⑤入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时⑥甲级病案率达标≥90%；3天归档率≥90%；7天归档率100%⑦住院病历首页各项信息正确率≥98％⑧病情告知、病危通知、输血、有创诊疗等知情同意书执行签署率100%二、医院感染管理组职责1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准。

2. 加强手卫生培训，对手卫生一个月质控一次，提高手卫生依从性，儿科病房手卫生依从性≥70%，新生儿病房手卫生依从性≥95%，洗手准确性达到100%。

3. 做好院感上报，每个月对科内院感进行质控，向科主任汇报，每季度总结一次。

4. 对多重耐菌感染实行严密监控，一旦发现，及时隔离患者，采取诊疗措施。

三、临床路径管理组职责1．根椐医院临床路径相关制度，指导科内医护人员临床路径的实施。

2．收集患者及医师满意度。

3．每个月收集科内临床路径的相关数据并提出改进措施，并将相关运行情况告知科主任及各医护人员。

4．主要监控指标①临床路径例数占科室出院病例数比例≥30%②临床路径病例入组率≥80%③临床路径入组完成率≥70%④对医护人员及患者进行满意度调查。

四、药事管理组职责1．严格执行医院关于药品、抗生素的各项规章制度。

2．严格履行儿科与医院抗生素责任状。

3．每个月质控检查科内抗生素使用情况，对存在问题及时反馈给个人及科主任，半年总结一次，杜绝非紧急情况下越级使用抗生素。

I C U质控小组具体分工和质控人员组织结构图标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]ICU质控小组具体分工如下：XXXX主任医师一、按医院总体工作部署安排科室工作，落实到个人，责任明确，动员会后签责任书；二、组织科室成员有计划地学习等级医院评审标准、业务学习及医院安排的全员培训等相关内容学习，接受医院的考试安排；三、组织科室领导小组召开会议：重新分配及落实各人所负责的工作，按“标准”进行认真自查，同时改进完善；四、负责的台帐：科主任查房记录、医疗纠纷处理记录。

XXXXX副主任医师：一、负责第一医疗组病例质量，配合医院安排的科室间病例抽查及检查工作，负责本组危重、疑难、手术病例讨论记录的检查；二、负责临床路径管理工作及上报。

PITC上报工作。

科室QCC 及PDCA管理工作安排及记录。

负责本组介入手术医疗及安全。

三、负责的台帐：科室医疗质量，安全教育记录、抽查本组病例终末质量管理及记录，科室新技术、新疗法记录，科研立题情况记录，科室业务学习记录（三基、专题讲座）记录，科室质控小组活动记录。

四、安排本组质控人员李丹勇、杨奇六的质控工作。

五、负责心内科功能室的管理工作。

XXXX主治医师：一、负责第二医疗组病例质量，负责本组危重、疑难、手术病例讨论记录检查。

二、负责本组介入手术医疗及安全。

三、负责的台帐：科室抗菌素药物合理使用自评表，科室药物不良反应登记表，科室医院感染月监控记录表，科室医患沟通自查表，科室各级人员（含实习生）考试/考核记录，科室实习生授课、教学查房计划及记录；四、单病种及介入手术上报工作，不良事件上报工作。

五、安排李桂娥质控工作。

XXXX主治医师：一、科室差错、事故情况记录；二、科室医务人员继续教育医学教学学习记录；三、医院制度及流程化管理学习记录。

四、科室论文登记记录。

护士组：护士长XXXX：1：负责护理组质量管理及工作安排，落实到个人，责任明确；2：负责台帐：护士长月报，按护理部要求做的台帐。

ICU质控小组具体分工如下：XXXX主任医师一、按医院总体工作部署安排科室工作，落实到个人，责任明确，动员会后签责任书；二、组织科室成员有计划地学习等级医院评审标准、业务学习及医院安排的全员培训等相关内容学习，接受医院的考试安排；三、组织科室领导小组召开会议：重新分配及落实各人所负责的工作，按“标准”进行认真自查，同时改进完善；四、负责的台帐：科主任查房记录、医疗纠纷处理记录。

XXXXX副主任医师：一、负责第一医疗组病例质量，配合医院安排的科室间病例抽查及检查工作，负责本组危重、疑难、手术病例讨论记录的检查；二、负责临床路径管理工作及上报。

PITC上报工作。

科室QCC 及PDCA管理工作安排及记录。

负责本组介入手术医疗及安全。

三、负责的台帐：科室医疗质量，安全教育记录、抽查本组病例终末质量管理及记录，科室新技术、新疗法记录，科研立题情况记录，科室业务学习记录（三基、专题讲座）记录，科室质控小组活动记录。

四、安排本组质控人员李丹勇、杨奇六的质控工作。

五、负责心内科功能室的管理工作。

XXXX主治医师：一、负责第二医疗组病例质量，负责本组危重、疑难、手术病例讨论记录检查。

二、负责本组介入手术医疗及安全。

三、负责的台帐：科室抗菌素药物合理使用自评表，科室药物不良反应登记表，科室医院感染月监控记录表，科室医患沟通自查表，科室各级人员（含实习生）考试/考核记录，科室实习生授课、教学查房计划及记录；四、单病种及介入手术上报工作，不良事件上报工作。

五、安排李桂娥质控工作。

XXXX主治医师：一、科室差错、事故情况记录；二、科室医务人员继续教育医学教学学习记录；三、医院制度及流程化管理学习记录。

四、科室论文登记记录。

护士组：护士长XXXX：1：负责护理组质量管理及工作安排，落实到个人，责任明确；2：负责台帐：护士长月报，按护理部要求做的台帐。

XXX：1、负责药品及冰箱管理2、负责治疗室“9S”规范管理。

XXXX：1、负责消毒隔离2、完成医德医风及政治学习记录。