电子病历质量评价标准

电子病历分级评价的关键指标与准则电子病历是当今医疗信息化的重要组成部分，为医务人员提供了方便快捷的电子化记录方式。

然而，由于电子病历的多样性和复杂性，需要对其进行分级评价，以判断电子病历的质量和可用性。

本文将讨论电子病历分级评价的关键指标与准则，以此为基础提供准确的回复。

一、数据完整性数据完整性是评价电子病历质量的重要指标之一。

完整的电子病历包含了患者的基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等关键数据。

对于评价数据完整性，可以采用以下准则：1. 是否包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等；2. 是否记录了患者的病史、既往病史和家族病史等；3. 是否记录了患者的主诉、症状、体征等；4. 是否包含对患者进行的检查、检验、手术等详细记录；5. 是否记录了患者的诊断结果和治疗方案。

二、信息准确性信息准确性是评价电子病历质量的另一个重要指标。

准确的电子病历应能正确反映医务人员的诊断和治疗决策。

以下是评价信息准确性的准则：1. 诊断结果是否与医务人员的实际判断一致；2. 治疗方案是否合理和科学；3. 实验室检查结果是否准确无误；4. 治疗过程中是否记录了患者的状况变化；5. 病程记录中是否包含了患者的住院时间、手术过程、用药情况等。

三、数据可追溯性数据可追溯性是评价电子病历质量的另一个重要指标。

可追溯的电子病历应能够追溯每一条数据的来源和修改记录。

以下是评价数据可追溯性的准则：1. 每一条数据是否有明确的记录时间和修改时间；2. 修改记录中是否包含了修改人员的信息；3. 电子病历是否有防篡改的措施，以保证数据的完整性；4. 是否能够追溯每一条数据的来源，如检验报告、影像资料等。

四、界面友好性界面友好性是评价电子病历质量的另一个重要指标。

友好的界面设计可以提高医务人员使用电子病历的效率和舒适度。

以下是评价界面友好性的准则：1. 界面布局是否清晰简洁，能够快速找到所需信息；2. 页面加载速度是否快，操作是否流畅；3. 是否提供了搜索和筛选功能，方便查找特定信息；4. 是否支持自定义界面设置，以满足不同用户的需求；5. 是否提供了适应不同终端设备的响应式设计。

附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。

（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。

每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

1.局部要求：无。

医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。

2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

（二）1级：独立医疗信息系统建立。

1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。

2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。

（三）2级：医疗信息部门内部交换。

1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

电子病历系统应用水平分级评价标准电子病历系统是现代医疗信息化建设的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、促进医疗卫生事业的发展具有重要意义。

为了评价不同医疗机构电子病历系统的应用水平，制定科学、合理的评价标准是至关重要的。

一、基本信息记录。

电子病历系统应能够准确、完整地记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，同时还应包括患者的病史、过敏史等重要信息。

对于长期就诊的患者，系统应能够自动更新患者的基本信息，确保信息的及时性和准确性。

二、临床诊断支持。

电子病历系统应具备临床诊断支持功能，包括病历模板、临床路径、诊疗规范等，以帮助医生进行准确诊断和治疗。

系统还应能够提供临床决策支持，包括辅助诊断、用药提醒等功能，提高医疗决策的科学性和准确性。

三、医嘱管理。

电子病历系统应能够实现医嘱的电子化管理，包括医生开具医嘱、护士执行医嘱、药品、检查、检验等医嘱的管理和执行情况跟踪等功能。

系统还应能够提供医嘱审核、提醒等功能，减少医疗差错，提高医疗安全。

四、隐私和安全保护。

电子病历系统应能够保障患者的隐私和信息安全，包括患者信息的加密存储、权限管理、操作日志记录等功能，确保患者信息不被泄露和篡改。

五、信息交互与共享。

电子病历系统应能够实现与其他医疗信息系统的信息交互与共享，包括与医院信息系统、社区卫生服务系统、公共卫生信息系统等的数据互通，实现医疗信息的共享和协同工作。

六、系统稳定性与可靠性。

电子病历系统应具备良好的稳定性和可靠性，保证系统24小时不间断运行，数据不丢失、不损坏，系统故障能够及时修复，确保医疗服务的连续性和安全性。

七、用户培训与支持。

电子病历系统应提供用户培训和技术支持，包括对医生、护士等医务人员进行系统操作培训，解决用户在使用过程中遇到的问题，提高系统的有效使用率。

综上所述，电子病历系统应用水平分级评价标准应包括基本信息记录、临床诊断支持、医嘱管理、隐私和安全保护、信息交互与共享、系统稳定性与可靠性、用户培训与支持等方面的内容。

数据质量评估具体要求-2022年修订一、基础数据统计要求说明1、门诊就诊人次：是实际就诊的人次。

包括：挂号就诊人次、不挂号就诊人次、急诊人次；不包括：查体、健康管理、就诊后来院进行检查、治疗人次。

2、住院人次：按照设定时间范围内的出院人次统计，办理住院手续视为一次住院。

不包括：办理住院后取消住院人次3、护理评估数量：按评估单数量计算。

一张评估单项目包含多个项目仍然计为一次评估。

4、检查检验数量：按照检查、检验单数量计算，一张申请单计为一次检查或检验。

应统计所有类型的检查（如放射、超声、内窥镜、核医学、电生理等）和检验（如血液学、生化、免疫、微生物、病理等）。

5、检查检验报告数量：按照检查、检验报告单数量计算，一张报告单计为一次报告。

6、检查检验项目数量：统一按照申请单中的项目数量计算。

如检验申请中的申请项目为“五分类血常规检验”作为1项，“生化20项”也作为1项。

7、一般治疗项目数量：按照一般治疗记录的项目人次计算。

应统计医院中所有的一般治疗类别（如理疗、透析、高压氧、针灸、中医推拿、激光治疗等，不包括静脉输液、肌肉注射等药疗相关的治疗，也不包括手术类治疗）。

8、数据质量评估中的各个项目数据统计的时间范围应该一致。

二、数据质量评估内容说明1、数据质量考察项目的类别（1）数据一致性项目（2）数据完整性项目（3）数据整合性项目（4）数据及时性项目2、具体的评价方法（1）数据一致性项目在评价时，考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。

具体方法为根据本表“数据质量考察项目”栏目中“一致性”对应的项目内容，查看医院信息系统中对应记录的项目内容与医院中相应的字典项目能否进行对照。

记录中有对照的记录为满足要求的记录，项目内容为空或不能与字典内容进行对照为不符合要求。

（2）数据完整性项目在评价时，考察对应项目中必填项、常用项的完整情况。

必填项是记录电子病历数据时必须有的内容；常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。

电子病历分级评价的重要指标与标准电子病历是指医疗机构在患者就诊过程中所产生的各类电子医疗记录，包括患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案等。

为了有效管理、利用和保护这些庞大的电子病历数据，在目前普遍推行的电子化医疗系统中，引入了电子病历分级评价。

电子病历分级评价是指根据患者的病情、疾病种类、病程等因素，将电子病历按照一定的标准进行分级评估。

通过分级评价，可以帮助医生和医疗机构更好地管理和利用电子病历，提高医疗质量，优化医疗资源配置。

在进行电子病历分级评价时，需要考虑一系列指标与标准。

以下是电子病历分级评价的重要指标与标准：1. 完整性：评价电子病历是否包含了必要的信息，如患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等。

评价标准可以包括是否缺失重要信息、信息是否准确完整等。

2. 规范性：评价电子病历是否符合医学规范和标准，如诊断和治疗方案是否符合临床指南、医学准则等。

评价标准可以包括是否存在不规范的用词、是否存在不规范的操作、是否符合医疗机构的内部制度等。

3. 可读性：评价电子病历是否易于阅读和理解。

评价标准可以包括是否存在错误的语法拼写、是否存在不易理解的缩写术语等。

此外，还可以考虑电子病历的排版和组织结构是否合理，是否易于浏览、搜索和导航。

4. 安全性：评价电子病历是否符合信息安全和隐私保护的要求。

评价标准可以包括是否存在未经授权的访问、修改或泄露，是否存在身份认证和访问控制的漏洞等。

此外，还可以考虑电子病历的备份和灾难恢复机制是否健全。

5. 一致性：评价电子病历内部的一致性和相关性。

评价标准可以包括电子病历中的不同信息之间是否一致，如实验室检查结果是否与诊断相符。

此外，还可以考虑电子病历与其他医疗记录（如纸质病历、影像学报告等）之间的一致性。

6. 可信度：评价电子病历中的信息是否可信。

评价标准可以包括信息来源的可靠性、信息采集和录入过程的可靠性等。

此外，还可以考虑电子病历中的信息是否经过验证和审核。

电子病历评级实施方案为了提高医疗服务质量，促进医疗信息化建设，我院决定全面推行电子病历评级实施方案。

本方案旨在规范电子病历的管理和使用，确保医疗信息的准确性、完整性和安全性，提升医疗服务水平，保障患者权益。

一、评级标准。

1. 电子病历的完整性，包括基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，不得有遗漏。

2. 电子病历的准确性，医疗记录应真实、准确、详尽，不得有虚假内容或错误信息。

3. 电子病历的规范性，医疗记录应符合国家相关法律法规和医疗行业规范，格式规范、内容清晰。

4. 电子病历的安全性，医疗机构应建立健全的电子病历管理制度，确保医疗信息的安全存储和传输。

二、评级流程。

1. 评级范围，全院范围内所有临床科室的电子病历均纳入评级范围。

2. 评级周期，每季度进行一次电子病历评级，评级周期为一个季度。

3. 评级方式，由医务部门组织专业人员对电子病历进行抽查评级，采用定量评分和定性评价相结合的方式进行评定。

4. 评级结果，对于评级结果较好的科室，将给予表彰和奖励；对于评级结果较差的科室，将进行整改和督导。

三、评级要求。

1. 电子病历的书写规范，医务人员应按照规范格式书写电子病历，确保内容清晰、易读、易懂。

2. 电子病历的及时性，医务人员应及时完成电子病历记录，确保医疗信息的及时性和真实性。

3. 电子病历的保密性，医务人员应严格遵守医疗信息保密制度，不得私自泄露患者信息。

4. 电子病历的质量管理，医务部门应建立健全的电子病历质量管理制度，定期进行质量检查和评估。

四、评级奖惩。

1. 优秀科室，对于评级结果优秀的科室，将给予表彰和奖励，鼓励医务人员规范书写电子病历，提高医疗服务质量。

2. 不合格科室，对于评级结果不合格的科室，将进行整改和督导，直至达到评级标准要求为止。

3. 个人奖惩，对于在电子病历评级中表现突出的医务人员，将给予个人表彰和奖励；对于违反规定、影响评级结果的医务人员，将给予相应的处罚。

电子病历评级标准一、评价标准微生物学诊断电子病历，是指为病原体诊断、实验室检测、培养结果录入、微生物检验和科学决策提供参考的电子病历。

电子病历的主要目的是提高诊断准确度和病原检测选择的准确性，并得出正确的临床重要决策。

（一）诊断准确度。

1、信息准确性：病历内容应能够反映病人的实际状况；2、信息完整性：病历应完整收集患者的动态，并能对患者的病情进行客观分析；3、及时性：病历应及时将检测结果录入，体现当下病情；4、有效性：病历应尽可能提供就诊医生所需的有效信息，以便于诊断和治疗的选择；5、可靠性：病历收集信息应有权威性，能够促进医护人员实现正确、可靠且全面的诊断；6、病例分析能力：能够收集有效信息，形成完整的病例分析，促进病人的适当诊疗。

（二）适用性。

1、适用范围：病历应具备使用方便，覆盖的范围要宽泛，可以应用于各种病菌；2、编辑、搜索：要具备病历的编辑、搜索及修改功能，有效监控各种检测报告的变化；3、回顾及分析：应具备报告回顾及分析诊断结果的能力，以及其他数据；4、支持性能：应具备报表生成及图像表示能力，以方便和准确地分析数据；5、安全性：病历应具备基本的数据安全性功能，保证患者的隐私安全；6、兼容性：病历应具备对外部系统接口兼容以及信息共享功能，便于查询检测结果。

1、临床诊断准确性：病历信息准确表述，诊断及时，病原检测选择准确；2、收集完整性：病历收集信息完整，及时当下病情，提供医护人员所需的有效信息；3、病例分析准确性：数据正确、可靠，能够形成完整的病例分析，有助于改进病例分析技术；4、安全性：具有良好的数据保护，保证患者个人信息隐私；5、可用性：安装使用方便，覆盖范围广，能有效实现报告查询、编辑及分析功能；6、兼容性：对内对外都具有信息共享的能力，能够同外部系统无缝连接，方便报告查询、编辑及分析功能。