住院病案首页数据质量评分标准(安徽试行)

住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指 n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。

计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100% 检查出院病案总数病案首页项目填报完整率100% 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。

主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。

计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。

四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。

其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页数据质量评分标准，这个话题听上去可能有点枯燥，但实际上它背后承载的可是关乎患者安全和医疗质量的大问题。

我们生活在一个信息爆炸的时代，尤其是在医疗行业，数据的准确性直接影响着每一位病人的健康与安全。

想想看，当一个病人走进医院，医生首先看到的就是病案首页，而这个首页上的数据质量如何，关乎着后续的诊疗、用药、手术等环节，真的是一环扣一环。

首先，咱们聊聊病案首页的基本信息。

病案首页是记录患者基本情况的文件，里面不仅有患者的姓名、性别、年龄，还包括住院号、诊断信息等等。

这些看似简单的文字，却是医生在施治时的导航图。

想象一下，如果一个患者的性别写错了，那可能会导致用药错误，甚至更严重的后果。

因此，在数据质量评分中，准确性无疑是第一要素，医院应该加强对这些基本信息的核对，确保每一个字都能让患者的健康得到保障。

其次，除了准确性，数据的完整性也是至关重要的。

病案首页就像是一个人的身份证，它必须全面，缺一不可。

比如，假设病人的过敏史没有记录，那医生在开药时就可能会犯大忌，造成患者严重过敏反应。

所以，在这个方面，医院要建立一个严格的审核机制，确保病案首页的信息完整无缺。

只有这样，医生才能在诊断和治疗时游刃有余，避免出现“如履薄冰”的紧张情形。

再说说及时性。

病案首页的数据需要及时更新。

想象一下，患者刚刚做完手术，医生急需了解手术情况，却发现病案首页的信息还没更新，那种焦虑可想而知。

每一分钟都可能是生死攸关的时刻。

因此，医院应该建立一个实时更新的系统，确保所有信息都能在第一时间呈现。

只有这样，医生才能在关键时刻做出迅速而准确的决策。

接下来，我们看看数据的一致性。

数据一致性就像是一场交响乐，所有的乐器都得合拍。

比如，如果病案首页上写着患者的主要症状是“胸痛”，而在后续的记录中又变成了“头痛”，这就会让医生摸不着头脑，甚至可能导致误诊。

为了避免这种情况，医院需要设立统一的数据录入标准，让每个医务人员在填写病案时都遵循同样的规范。

(2022 年版)填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指 n 份病案首页填报的必填项目之和占 n 份病案首页全部必填项目总数的比例。

病案首页填报完整率 = 首页必填项目完整填报的病案份数×100%检查出院病案总数病案首页项目填报完整率= n 份病案首页填报的必填项目之和× 100% n 份病案首页全部必填项目总数衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

的比例。

主要诊断选择正确率 = 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100%检查出院病案总数基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。

主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

三、主要手术及操作选择正确率及操作的出院病案总数的比例。

主要手术及操作选择正确率 = 主要手术及操作选择正×100%检查有手术及操作的出院病案总数管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。

总数的比例。

其他诊断填写完整正确率 = 其他诊断填写完整正确的病案数×100%检查出院病案总数：其他诊断(包括并发症和合并症)体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组(DRGs)客观准确的重要数据。

其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

的比例。

主要诊断编码正确率 = 主要诊断编码正确的病案数检查出院病案总数× 100%量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑 DRGs 分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。

的比例。

其他诊断编码正确率 = 其他诊断编码正确的病案数检查出院病案总数× 100%量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑 DRGs 分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。

作记录的出院病案总数的比例。

住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指 n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。

计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100% 检查出院病案总数病案首页项目填报完整率100% 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。

主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。

计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。

四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。

其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

平舆县人民医院住院病案首页评分标准日期：年月日质控员：评分：病区：病人姓名：住院号：医师：项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分及原因首页100分项目齐全、准确规范。

出院后24小时内完成。

3项未填写（自然缺陷除外）专科项（*）未填写1项乙级医疗付款方式填写有缺陷 2出生日期/年龄未填写/有缺陷（2项）1/项*新生儿出生体重（妇产科）未填写乙级*新生儿入院体重（新生儿科）未填写乙级所有地址信息有缺陷（16项）1/项其它个人信息有缺陷（13项）1/项转科未填写 2出院时间未填写、确诊时间未填写/有缺陷1/项入出院情况未填写（3项）2/项入院病情未填写 2门（急）诊诊断有缺陷4入院诊断填写有缺陷4出院诊断填写有缺陷4损伤、中毒的外部原因未填写或有缺陷 3手术、操作名称填写未填写 4手术级别 1有病理诊断报告，病理诊断未填写4病理诊断填写有缺陷4过敏药物空白或填写错误2首页缺手（电子）签名、质控日期（8项）1/项诊断符合情况未填写（5项）1/项住院期间是否告病危或病重未填写 2有抢救未填写 2是否为疑难病历未填写 2血型项未填写（3项）1/项离院方式填写有缺陷 2*颅脑损伤患者昏迷时间未填写乙级病案质量未填写 1说明:1、适用范围:适用病案文书的终末质量评价。

2、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。

3、总分为100分，根据所得分划分等级。

（1）≥98分为优秀；（2）≥95分为甲级；（3）95～90分为乙级; (4)<90分为丙级。

4、优秀奖励100元；甲级不进行奖励及罚款；乙级罚20元；丙级罚50元，且本年度累计三次后到医务科学习《住院病案首页填写规范》一个月。

5、对病案室人员归档首页的质量评价同上。

住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。

如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。

入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。

如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。

如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。

病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。

如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。

其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。

单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。

1. 完整 、正确 、规 范填写 病历首 页。

2. 经 治医师于患者出院或者死 亡后 24 小时内 完成。

*缺入院记录(实习或者试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如)未在患者入院 24 小时内完成入院记录 未按规定书写再次或者多次入院记录 未写明或者写错第 X 次入院记录书写格式不符合要求 普通项目填写不全或者不符合要求*缺主诉 主诉描述有缺陷或者以诊断代主诉 *缺现病史 主诉与现病史不符合 现病史有下列某一方面 记录不清：发病诱因\主要 症状特点及其发展变化 情况\与鉴别诊断有关的 阳性或者阴性资料 \发病后 诊治情况 \睡眠和饮食等 普通情况两次或者多次入院记录缺历次住院诊疗小结 缺既往史 既往史有缺项或者某项记录不详既往史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺月经婚育史 月经婚育史中与主要诊*首页医疗信息未填写缺科主任或者副主任医师以 上人员签名缺主治医师或者住院医师签 名 未填写：入院诊断 \出院诊 断\药物过敏 \院内感染 \病 理诊断\手术操作\血型 其他应填写项目未填写或者 上述项目填写不规范血型书写错误 未在患者出院或者死亡后 24 小时内完成首页填写 1. 在患者入院 24 小时内由 具有执业医 师资格的住 院医师完 成。

书写格 式符合要 求。

2.普通项目 书写齐全， 符合要求。

3.主诉简明 扼要、 准确， 用主要症状 +体征+时 间，能判断 出第一诊 断。

4.现病史应 与主诉一 致；内容全 面、真实、 完整、 系统， 能反应本次 疾病的发 生、演变、 诊疗等方面 的详细情 况。

5.两次或者多 次入院的记 录，现病史 中要求对本 次入院前两 次住院有关 诊疗经过进 行小结。

6..既往史、 个人史、月 经史、婚育丙级病历 扣240分 5112 1/项 80 280 2 32 25 1/项 1 5 1 5 12/项1/项 5 32/项史、家族史齐全，书写符合要求。

中医住院病案首页数据质量管理与质控指标(2020年版)(总6页) --本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--附件8中医住院病案首页数据质量管理与控制指标（2017年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。

计算公式：病案首页填报完整率=病案首页项目填报完整率=意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

二、治疗类别准确率定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。

计算公式：治疗类别准确率=意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。

三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。

医疗机构中药制剂使用填报正确率=意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。

四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=出院中医诊断中医主证辨证准确率=意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。

五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：出院中医诊断中医主病编码正确率=出院中医诊断中医主证编码准确率=意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病谱、对医疗机构进行绩效评估具有重要意义。