检验科质量与安全管理小组职能

3

成都军研附属糖尿病医院检验科质控小组成员及分工

姓 名 职 称 职 务

组 长 程平 主管检验师 检验科主任

副组长 蒲孝敏 检验士 生化组质控员

组 员 邓兰 检验员 临检组质控员

林雪梅 检验员 免疫组质控员

3

检验科质控小组职责

1、检验科质控小组由科室负责人以及各小组相关人员4人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、根据本科室的实际情况制定《质量手册》，拟出程序文件，标准化操作规程；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务科和医院质控管委会的指导下，制定本科室医疗质量管理措施和考核办法，督促本科室工作人员执行各项规章制度和操作规范。

4、对科室的质量控制进行检查和考核，分析科室质控数据、临床反应情况、质量缺陷问题，自我查找质量隐患，自评工作优劣。

3

检验科质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展室内质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对检验质量的各个环节进行指导和监控，通过具体问题对质量控制进行解读、组织科室工作人员学习质量管理制度、标准操作规程，强化质量和安全意识；

4、对规章制度执行情况进行检查，对各种文书、记录情况进行检查，提出整改措施并落实。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、 在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗护理质量进行实时监控.

2、 根据医院质量与安全管要求，结合本科室的质量管理特点,制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结,制定并完善科室质量与安全管理相关并督促落实。

3、 每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况,对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进.

4、 根据医院«鄂尔多斯市人民医院综合质量目标管理考核方案»下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5、 认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度,提高医疗质量，保障医疗安全.

6、 贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、 每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好会议记录.

病历质量管理小组职责

1、 制定年度病历质量控制计划、实施方案及病历质量控制指标。

2、 填写病历质量管理与持续改进记录本。

3、 根据医院的病历质量控制重点内容制订各科室每月病历质量控制重点内容.

4、 每月底对科室病历质量控制情况进行认真总结，填写每月病历质量控制总结,根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，并交医务科审查。

质量与安全管理小组

工作记录本

科室：

年度：

检验科质量与安全管理小组

科室医疗质量质量与安全小组成员：

组长:

成员:

质控员：

科室质量与安全管理小组职责

1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、质控员等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人.

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

3、在院办和医务科的指导下,负责本科室质量控制检查工作，抓好科内检验质量。

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣.

科室质量与安全管理小组工作制度

1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控。

2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

3、对科室检验工作的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习操作常规、规范，强化质量和安全意识。

检验科质量安全管理与持续改进评价标准

项目 基本要求 缺陷内容

一、质量管理 1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统(LIS)进行检验数据管理,存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件 （1)科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性

（2）缺科室质量管理小组及制度

(3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动

（4)科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进

（5）缺完善的实验室信息系统

完美WORD格式

专业整理分享 检验科质量管理与监督记录

濮阳市第二人民医院

二〇一六年度

实验室质量与安全管理小组职责

一、质量管理

1、科主任负责质量与安全管理工作，建立科室质量管理小组及制度,体现全面质量管理与持续改进,应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施,有记录文件。

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录.

3、制定全员培训计划，全员参与质量与安全管理的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法。

4、制定专业人员继续教育计划,做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目。

二、工作规范

1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目,开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新,对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制,并签订有保障合同或协议及委托合同或协议,有检查服务项目清单， 完美WORD格式

专业整理分享 能够提供24h急诊服务，能够满足临床工作需要。

2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”,实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确。