右江医学２０１１年第３９卷第１期 Ｙｏｕｊｉａｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ２０１ ！ １兰皇 ： ・８９・
高血压脑出血手术治疗研究进展
黄华东
（右江民族医学院附属医院神经外科，广西百色５３３０００）
【关键词】高血压；脑出血；手术治疗 文章编号：１００３—１３８３（２０１１）０１－－００８９－－０４ 中图分类号：Ｒ ６５１．１ 文献标识码：Ａ
ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００３—１３８３．２０１１．０１．０４２
高血压脑出血（Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ Ｉｎｔｒａ Ｃｅｒｅｂｒａｌ
ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＨＩＣＨ）是指由于高血压引起的脑实质
内出血，是病死率和致残率都较高的疾病，无论内科
处理或是外科干预，都是一个非常棘手的问题。脑
出血内科治疗的基本原则是：抗脑水肿、调控血压、
对症处理及防止再出血，而没有对血肿及受压的脑
组织做出积极的处理，内科保守治疗病死率一般为
５０ ～６０ Ｌ１］，且致残率高，严重影响患者的生存质
量。随着神经影像学的不断发展，外科手术技术改
进，高血压脑出血手术指征逐渐放宽，手术方法趋于
多样化，疗效远优于内科治疗［２］。目前，对于中、重
度高血压脑出血手术治疗优于内科保守治疗已成定
论，本文就近年来国内外的手术治疗现况予以综述。
一、手术治疗的临床意义
高血压脑出血以大脑半球的深部基底节的壳核
处最为多发，其次为皮层下、脑桥、丘脑及小脑等处，
基底节区的出血量常较大且可破人脑室。内科保守
治疗主要依靠患者自身吸收血肿，方法较被动，病死
率和致残率均较高。对出血量达到手术清除指征时
应及早进行手术干预。高血压脑出血的外科手术至
今已有一百多年的历史，随着ＣＴ在临床的普及和
显微神经外科技术的发展，手术治疗效果明显提高，
且手术方式也向多样化、微创化发展，很多学者对高
血压性脑出血的外科治疗更加重视，其优势已得到
临床证实 ］。手术治疗的主要目的是清除血肿，解
Ｅ医药２０１０年１２月第３２卷第２４期Ｈｅｂｅ—ｉ Ｍｅ—ｄｉｃａＪ』 Ｑ 至 竖 ．２４
高血压脑出血血肿扩大相关因素的研究进展
马乐卡 张仕乔 刘怀军
【关键词】 脑出血；血肿；高血压 【中图分类号】 Ｒ ７４３．２ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １００２—７３８６（２０１０）２４—３５３３—０２
脑出血是严重危害人类健康的常见疾病，随着颅脑ＣＴ的
广泛应用和深入研究发现，发现脑出血后早期血肿扩大是一种
常见现象，其与脑出血后神经症状加重密切相关，严重影响着
患者的预后，已引起人们的广泛关注。传统观念认为，脑出血
后数分钟活动性出血会停止…，而脑出血患者症状继续加重，
人们普遍认为是由于脑水肿、脑积水和全身因素所致，近年来
由于脑ＣＴ的广泛应用，发现临床症状继续加重的部分脑出血
患者在一段时间内存在血肿扩大。但对于血肿扩大的发生率、 发生时间和及其他相关因素尚无一致的意见。高血压脑出血
的手术治疗目前已被广泛开展。下面就高血压脑出血血肿扩
大的相关因素做一综述。
１ 血肿扩大的发生率及发生时间
不同文献报道血肿扩大的发生率有一些差异，国内褚晓凡
等 对５０例ＩＣＨ（脑出血Ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ）的ＣＴ和尸
体解剖的对照研究提出血肿扩大的发生率约占５２％。Ｆｕｊｉｉ 等 ，４ 分别对６２７例和４１９例ＩＣＨ研究发现２４ ｈ之内血肿扩大
的发生率为１３％（８１／６２７）、１４％（６０／４１９）。Ｋａｚｕｉ等 认为血
肿扩大８３％发生在６ ｈ以内，１７％发生在６—２４ ｈ，２４～４８ ｈ无 血肿继续扩大的迹象。Ｈｕｔｔｎｅｒ等。。 亦发现５５例ＩＣＨ患者２４ ｈ
之内２７％的患者有血肿扩大。Ｊａｕｃｈ等 对９８例ＩＣＨ研究发
现，２８％的患者血肿扩大发生在发病后１ ｈ之内，３７％的患者血
肿扩大发生在发病后２０ ｈ之内。Ｄａｖｉｓ等 对２１８例ＩＣＨ研究
发现７２．９％的患者早期有不同程度的血肿持续扩大。上述文
综
高血压 脑出血手术时机与研究进展
李春雷
中铁十九局集团中心医院（辽宁 辽阳１１１０００）
【摘要】 目的探讨高血压脑出血的手术时机和临床疗效。方法回顾性分析２００７年１月＾一２０１１年７月１５４例经手术治疗的
高血压脑出血患者的Ｉｌ告床资料、治疗方法和随访结果。结果术后功能恢复按ＡＤＬ分级法：Ｉ级１４例，Ⅱ级３１例，Ⅲ级３９例，Ⅳ级３６
例，Ｖ级６例；９４例随访６个月一２年，ＡＤＬ Ｉ～Ⅲ级者有不同程度的恢复，植物生存６例均死亡。结论入院后患者意识状态的动态
观察非常重要，如神志进行性下降则是急症手术的时机；出血量大者早期手术为好，可使患者有较好的恢复；出血部位较浅应优先考虑
手术，深部出血手术要慎重；小脑出血如有指征，应予手术。
【关键词】 高血压；脑出血；手术时机
高血压脑出血的手术治疗效果与手术时机的掌握密切相 醒，卧床）３６例，Ｖ级（植物生存）６例。９４例随访６个月～２年，
关…。笔者对２００７年１月～２０１１年７月手术治疗的１５４例高血 ＡＤＬ Ｉ～Ⅲ级者有不同程度的恢复，植物生存６例均死亡。
压脑出血病例手术时机掌握的临床资料进行回顾性分析。 ３讨论 １ 资料与方法 ３．１ 神志进行性下降是急诊手术的时机高血压脑出血的手术
１．１一般资料本组１５４例患者，男９８例，女５６例；年龄３５一 治疗时机一直是有争议的，随着超早期手术观点的提出 ，大多
７５岁，平均６３．６岁；均有高血压病史；其中５０岁以下３８例，５１～ 数神经外科医生一致认为对Ⅱ～Ⅳ级病例，手术治疗效果要优于
６０岁８４例，６１岁以上３２例。 非手术治疗。在手术指征的决定方面，术前的意识状态是大家公
１．２临床表现及体征 起病时头痛１３８例，癫痫发作３４例，视 认的指征。笔者认为，人院后意识状态的动态观察更为重要。如
力障碍６例；入院时意识状态分级：Ｉ级２４例，Ⅱ级３８例，Ⅲ级 果患者人院后意识障碍逐渐加深，说明血肿在不断增大，颅内压
高血压脑出血的临床治疗研究进展
近年来高血压发病率随着年龄的增高不断升高，高血压脑出血发病率约占脑出血总体发病率的70%左右，病死率高达50%左右。年龄多在50岁一70岁之间，男性患者多于女性患者。本研究对近年来高血压脑出血患者的内科治疗进展进行了归纳与总结，以期为提高该病内科治疗效果提供参考依据。
1、降低颅内压
研究发现，脑水肿在脑出血后6h即可发生，且在24h—5d内达到高峰期；在疾病早期，血肿扩大为疾病恶化的重要因素，而在发病48 h后，脑水肿则成为重要因素之一。因此，及时降低颅内压意义重大。
降低颅内压的常用药物包括甘露醇、利尿剂、甘油果糖、人血白蛋白等。其中，甘露醇为目前最为常用的药物，该药为高渗性脱水剂，可清除自由基、抑制神经细胞膜的氧化，具有起效快、作用持久的特点。但是，该药使用时间过长易导致疗效减弱、肾功能损害以及反跳作用，其早期使用不当可加重脑出血。有研究将150例高血压脑出血急性期患者随机分为3组，分别在人院后12 h内静脉快速输注250 mL和125 mL 15%的甘露醇，另一组不输注甘露醇，结果显示，大剂量甘露醇组的血肿量明显大于小剂量甘露醇组及不使用甘露醇组，说明脑出血急性期患者应用大剂量甘露醇可导致血肿扩大，而小剂量甘露醇或不使用甘露醇对血肿大小的影响不显著。还有研究探讨了甘露醇不同剂量和时间对高血压脑出血患者神经及肾功能的影响，结果显示，全剂量(250 mL/次)与半剂量(125 mL/次)甘露醇对高血压脑出血患者的疗效相当，但半剂量组的肾毒性更小；另外，在发病12 h给予甘露醇治疗可更利于疾病的控制，改善预后。因此，高血压脑出血早期应用常规剂量(250 mL/次)甘露醇有增大血肿扩大风险及肾毒性的可能，可应用半剂量( 125 mL/次)甘露醇或改用其他降低颅内压药物，以提高安全性。
相对于甘露醇，甘油果糖药性较平缓，对肾脏毒性较小，适用于轻症患者，以及肾功能不全者。对老年患者以及伴有腎功能不全者，可以采用甘油果糖联合利尿剂的方案，但治疗过程中应严格注意水电解质平衡。有研究显示，甘油果糖及吠塞米联合应用的疗效优于单用甘露醇。人血白蛋白不作为常规用药，仅适用于低蛋白血症患者。
