水利工程质量监督申请表(模板)

广东省水利工程建设质量与安全监督书

编号： 〔 〕第 号

工程名称：

项目法人（盖章）：

单位负责人（签名）：

质量安全监督机构（盖章）：

机构负责人（签名）：

20 年 月 日

广东省水利厅制 填表要求：

 工程开工前向质量与安全监督机构提交《广东省水利工程建设质量与安全监督书》时需提交的资料及填表要求

一、《广东省水利工程建设质量与安全监督书》（以下简称《监督书》）由项目法人负责填报，《监督书》封面的编号及日期由市水利工程质量安全监督站填写。

二、《监督书》填写不得使用铅笔、圆珠笔，字迹应清晰、整洁，最好使用计算机打印。

三、水利工程建设质量与安全生产监督手续办理应按《监督书》各项内容填写清晰，各项内容纸张不够，可以拓展；并提交下列资料，作为监督书办理的附件资料。

1、工程项目建设审批文件，包括可行性研究报告、初步设计和总概算的批复文件（复印件各1份）；

2、工程建设项目的招标文件和施工单位的投标文件（复印件各1份）；

3、工程中标通知书或直接发包批准通知书（复印件1份）；

4、项目法人与设计、监理、施工（安装）、检测单位、主要设备制造（供应）厂商单位签订的合同（或协议）书（复印件各1份）；

5、项目法人营业执照或组织机构代码证（复印件各1份）；

6、施工企业、设计单位、监理单位资质等级证书（复印件各1份）；

7、施工企业安全生产许可证（复印件1份）；

8、施工单位分管安全负责人安全考核证书（复印件1份）；

9、施工单位技术负责人职称证书（复印件1份）；

10、项目负责人（注册建造师）资质证书、安全考核证书（复印件各1份）；

11、专职安全员资格证书（上岗证书）、安全考核证书（复印件各1份）；

12、总监理工程师注册岗位证书（复印件1份）；

13、施工图（含施工技术要求）及永久设备清单（原件各一套）。

四、图纸应由监理单位审核并盖章确认。图纸须按归档要求折成A4大小。

DB51/T 2201—2016

1

《四川省水利工程质量监督规程》

（DB/T 2201-2016）

备案、核备、核定用表

附录H 水利工程质量核备与核定 ......................... 2

附录I 质量缺陷备案（样式） ............................ 34

DB51/T 2201—2016

2 附录H 水利工程质量核备与核定

（规范性附录）

H.1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）

表H.1-1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表

编号：监督注册号-重要隐蔽（关键部位）核备-序号

工程名称

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

工程类别 □重要隐蔽单元工程 □关键部位单元工程

监理单位

施工单位

联合签证日期

序号 资 料 名 称 份 数

1 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表（见表H.1-2） _____份

2 单元工程施工质量报验单 _____份

3 单元工程质量评定表及“三检”表等备查资料 _____份

4 地质图件、地质编录、地基评价意见 _____份

5 测量成果，包括开挖剖面图等 _____份

6 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） _____份

7 影像资料 _____份

8 监理抽查资料 _____份

9 设计变更资料 _____份

10 质量缺陷备案表 _____份

11 其他______________ _____份

项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。

技术负责人：（签字）

项目法人代表：（签字）

项目法人：（盖章）

年 月 日 DB51/T 2201—2016

3 表H.1-2 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表

1 工程质量监督检查记录

1 施工单位质量行为检查 检查结果

1。1 施工承包合同规范、清晰。所承担的施工项目与本单位资质相符。

1.2 项目经理与投标文件相一致，已经本企业法定代表人授权，如有变动，已经建设单位确认.项目部技术负责人、质检员和其他专业技术管理人员配备能满足施工质量管理需要，并具有相应资格及上岗证书.各类特殊操作工种（人员)的资格证书符合规定

1.3 现场各类工程试验室(或合同检测单位)资质证书与试验项目相符，试验员持证上岗

1.4 质量管理体系健全，并运行有效，能体现计划、实施、检查、处理各环节的持续改进过程：

1.4。1 （1）项目部已编制《项目管理实施规划》；已建立项目与本工程相适应的质量管理制度和考核评价办法，并实施有效；质量问题台账完整、清晰、规范，管理闭环

1.4.2 (2)验收项目范围划分表的编制准确、完整,已经监理审核，总监签认.验评结论、统计方法和签证手续正确、规范。

1.4.3 （3）建立计量管理制度和适应本工程的计量管理措施，并已切实执行.

1.4.4 (4）规范执行见证取样送检制度

1。5 有经过批准的施工组织总设计和施工技术方案,并贯彻执行：

1.5。1 （1）施工组织总设计已编制完成并经审批.专业施工组织设计已编制或已制订编制计划。施工组织设计能切实贯彻实施。 2 1.5。2 (2）施工技术措施或作业指导书内容充实，可操作性强，审批手续完备。技术交底制度健全并认真实施，交底和被交底各方签字记录规范

1。6 施工图会检记录齐全、签证有效,实施过程闭环

1。7 设计变更、技术洽商等管理制度健全，签证及时、齐全，实施过程闭环

1。8 技术档案管理制度健全，档案管理人员到位工作。

1.9 物资管理制度健全,并有效实施：

1。9。1 (1）合格供货商名录和合格分承包商名录齐全;

1。9。2 （2）原材料、成品、半成品和设备采购、保管、复试、发放制度健全,主要材料跟踪管理台账规范。

水利工程质量监督申请书

附件1

**市水利工程

质量监督申请书

工程名称：

建设单位：

法人代表：（签字）

年月日

**市水利工程质量与安全监督站编制

申请书填写说明

一、本申请书一式两份，于主体工程开工前30天，由项目法人（或建设单位）填写并盖章后，并报送质量与安全监督机构。

二、本申请书可以打印（不含签名），应用蓝黑或碳素墨水笔填写，书写必须准确、工整，不得漏项。

三、《**市水利工程质量监督申请表》中，有关单位人员数量可根据实际情况增行填写。

四、主要建设内容应按批复的初步设计内容填写。

五、项目法人（建设单位）指定的质量检测单位必须经水利工程质量监督机构审查并授权，方可从事质量检测工作。

**市水利工程质量监督申请书

**市水利工程质量与安全监督站：

工程项目已具备开工条件，按照《水利工程质量监督管理规定》的要求，申请办理工程质量监督手续。

联系人：

联系电话：

传真：

电子邮件：

单位地址：

邮政编码： **市水利工程质量监督申请表

工程名称建设地点

主管部门

可行性研究报告批准机关、

批准日期、文号

初设批准机关、日期、文号

计划开工日期计划竣工日期

建设工期安排

工程概况

（初设批复主要建设内容）

施工合同签订单位、

签订时间

监理合同签订单位、

签订时间

总工程量

土石方万m3砼及钢筋砼万m3

砌体万m3（其它）

总投资万元建安工程量万元工程质量等级目标

质量检测单位

施工自检

法人抽检

备注项目法人提出工程质量监督申请时应提交的材料：

1、工程项目建设有关审批文件。□

2、项目法人与监理、设计、施工单位签订的合同副本及招标

文件。□

3、项目法人、监理、设计、施工等单位的基本情况和工程质

量管理组织情况等资料。□

4、项目法人工程质量委托检测计划。□

已提交的材料在□内打“√”