正常人胃肠道症状调查表

⽬前最全的胃肠疾病⾃测表—你的胃肠健康吗原标题：⽬前最全的胃肠疾病⾃测表—你的胃肠健康吗在如今的⽣活中，胃肠疾病是⼀个很普遍的疾病，⼏乎有60%的⼈都存在这胃肠⽅⾯的问题。

那么，肠胃有问题，会出现哪些症状呢？⼩伙伴们可以根据这些症状，来鉴定⾃⼰是否会有这些问题。

1、当出现上腹偏右痛，空腹和定点夜间疼痛，当溃疡⾯位于⼗⼆指肠后壁上时疼痛来⾃后背。

进⾷后缓解疼痛，吃不多，消瘦，泛酸，嗳⽓。

可能患有⼗⼆指肠溃疡（球部溃疡）发病后引发后果：导致急性或慢性胃穿孔。

2、当出现胃酸、烧⼼、饱胀、嗳⽓、厌⾷、便秘、吃不胖等。

可能患有胃动⼒不⾜发病后引发后果：导致消化不良、胃炎和胃溃疡。

3、出现浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠上⽪化⽣、不典型增⽣、胃癌。

可能患有幽门螺旋杆菌感染发病后引发后果：病菌传染给家⼈，转为慢性胃肠病，诱发癌症。

4、出现⼤便⼲燥、坚硬、量少不易排出、⼝苦⼝臭。

可能患有消化性溃疡发病后引发后果：肠道毒素积淀导致肠炎。

5、如果长期腹泻、⼤便不成形或⽔样、脓状、带泡沫、带伪便膜、⿊便，腹泻便秘交替出现、反复发作、伴有腹痛、腹胀等。

可能患有慢性肠炎发病后引发后果：引发溃疡性肠炎、营养不吸收、消瘦。

6、另外⼤便不成形、伴有脓⾎、粘液，次数多、有时下腹伴有疼痛等。

可能患有溃疡性结肠炎发病后引发后果：引发结肠癌。

7、当频繁出现嗳⽓、上腹不适、腹胀、伴有烧⼼、吐酸、⾷欲不振、便秘、少数腹泻，⼝内发⼲发苦，⽣⽓时疼痛加重。

可能患有浅表性胃炎、胃窦炎发病后引发后果：容易引发慢性萎缩性胃炎。

8、如果嗳⽓不泛酸，饭后饱胀、胃⼝极差，体重减轻，贫⾎等。

可能患有萎缩性胃炎发病后引发后果：胃部癌变率达10%。

9、另外饭后中上腹痛、多在剑突下偏左，多为急痛、灼痛、饥饿痛、不敢吃凉、辣等，常在餐后疼痛，后逐渐缓解，泛酸、嗳⽓、恶⼼、呕吐等。

可能患有胃溃疡、胆汁反流性胃炎发病后引发后果：能够导致胃糜烂、穿孔幽门梗阻，恶变。

如果出现上述症状，就需要引起重视了。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民对肠胃疾病的认知程度、肠胃药的使用情况以及相关需求，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国肠胃疾病防治工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 农村居民二、肠胃疾病认知4. 您是否了解肠胃疾病？- 了解- 一般了解- 不了解5. 您认为以下哪些因素容易导致肠胃疾病？（多选） - 不良饮食习惯- 压力过大- 生活作息不规律- 遗传因素- 其他（请说明）6. 您是否知道以下肠胃疾病？（多选）- 胃溃疡- 肠炎- 溃疡性结肠炎- 肝硬化- 肠易激综合症- 其他（请说明）三、肠胃药使用情况7. 您是否使用过肠胃药？- 是- 否8. 您使用肠胃药的主要目的是什么？（多选）- 缓解症状- 预防疾病- 治疗疾病- 其他（请说明）9. 您通常在什么情况下使用肠胃药？- 肠胃不适- 饮食不当- 感冒发热- 其他（请说明）10. 您选择肠胃药的主要依据是什么？（多选）- 品牌知名度- 药效- 价格- 医生推荐- 其他（请说明）11. 您在使用肠胃药的过程中，遇到过哪些问题？（多选） - 药效不明显- 副作用大- 服用不便- 药物依赖- 其他（请说明）四、对肠胃药的需求和建议12. 您认为目前市场上的肠胃药有哪些不足之处？- 药效不佳- 副作用大- 服用不便- 价格昂贵- 其他（请说明）13. 您希望肠胃药在哪些方面进行改进？- 提高药效- 减少副作用- 便于服用- 降低价格- 其他（请说明）14. 您对肠胃药广告有哪些看法？- 信任度高- 信任度一般- 不信任15. 您认为应该如何提高肠胃疾病的防治意识？ - 加强健康教育- 提高药品质量- 优化医疗资源- 其他（请说明）感谢您的参与！祝您身体健康！调查问卷结束。

【消化道疾病筛查表】来看看您的胃肠是否健康？随着社会经济不断发展，人们的生活压力越来越大，加上一些不良的生活方式，消化系统疾病的发生病率也日益增加长，已成为我国人群的常见病、多发病，不仅严重影响人们的身心健康，一旦发生病变，甚至会危及生命。

目前我国的消化道癌症不但发病率高，死亡率也居高不下，主要原因在于发现不及时，其中80%以上的胃癌患者在诊断时已是中晚期，如能早期发现，患者五年生存5年生存率可以达到90%以上。

然而，日常生活中人们往往对消化系统疾病过于轻视，总觉得没那么严重，认为“忍一忍就过去了”，倘若继续坚持这种观念，依旧我行我素，坚持不健康的生活方式，这个数字仍会增长！为此，我们该如何得知自己是否存在潜在风险？下面，不妨一起来做个测试吧……第一题：您是否有过胃部反酸感觉?A、从不（0分）B、1-2次/每月（4分）C、1-2次/每周（8分）D、3-5次/每周（12分）E、6次以上/每周（16分）第二题：您是否有过上腹部疼痛或感到上腹部不适?A、从不（0分）B、1-2次/每月（2分）C、1-2次/每周（4分）D、3-5次/每周（6分）E、6次以上/每周（8分）第三题：您有无腹胀现象?A、无（0分）B、1-2次/每月（2分）C、1-2次/每周（4分）D、3-5次/每周（6分）E、6次以上/每周（8分）第四题：您是否经常感到心窝部有烧灼不适的感觉?A、无（0分）B、1-2次/每月（4分）C、1-2次/每周（8分）D、3-5次/每周（12分）E、6次以上/每周（16分）第五题：是否有咽喉炎，每年发作频率?A、从不（0分）B、偶尔（2分）C、经常（4分）D、长期（6分）第六题：您的慢性咳嗽经药物治疗后是否有所缓解?A、疗效很好(或无咽喉炎)（0分）B、尚可（2分）C、一般（4分）D、差（6分）第七题：您有胃部气体不顺而后返升的现象吗?这种气体常伴有不消化的异味和一定闷浊的声音。

医生称为嗳气。

A、无（0分）B、1-2次/每月（2分）C、1-2次/每周（4分）D、3-5次/每周（6分）E、6次以上/每周（8分）第八题：您是否饮酒？A、从不（0分）B、偶尔（2分）C、经常（4分）D、长期（6分）第九题：您是否经常三餐不规律？A、非常规律（0分）B、比较规律（2分）C、不太规律（4分）D、通常不规律（6分）第十题：胃部感到不适时，您会怎么做？A、根据医生建议选择适合自己的胃药（0分）B、不采取特别措施，但会比较注意良好的护胃习惯（2分）C、有自己的秘方，比如一些食疗的方法忍住，严重了再吃药4随便吃药或不管它，习惯了（6分）第十一题：您是否定期进行健康体检？A、1次/1年（0分）B、1次/2年（2分）C、1次/3年（4分）D、1次/3年以上（6分）分数评定及相应结果0~8分【Ⅰ级】您的肠胃基本健康！10~28分【Ⅱ级】小心您的肠胃有点小麻烦！30分以上【Ⅲ级】您的肠胃让人有点担心！您会给自己的肠胃问题打几分？指数Ⅰ级：低、中风险人群您患胃肠炎的风险可能较低！胃肠炎是指各种原因引起的胃肠道炎症，可分为急性与慢性胃肠炎，急性胃肠炎相对更为常见，通常由病毒、细菌、寄生虫感染等导致。

IBS相关症状调查表
姓名: 性别: 年龄: 出生年月: 职业:
联系电话: 详细联系地址:
此次调查目的是为更好的了解您的消化道症状并且是完全自愿的，您将用5分钟时间完成此项调查，在填写前请您明白以下几个答案的含义:
症状严重程度说明无:无症状轻度:可感觉到，但可耐受
中度:干扰正常的活动偏重:影响正常工作
严重:严重影响正常工作
以下所调查的症状所持续的时间不必是连续的，可以是间断的(如果是间断的，您只需将这些时间大概总和起来)。

回答请在相应的答案上打钩。

1.近一年您有下腹部疼痛不适吗?
时间: a餐后b与进餐无关
部位: a左b中才c右d整个下腹部
程度: a无b轻度c中度d偏重e严重
缓解: a肛门排气b排便c药物d无法缓解
2.近一年您有下腹部胀气吗?
a无b轻度c中度d偏重e严重
3.近一年您有腹泻吗?
a无b轻度c中度d偏重e严重
如果有腹泻，一天次
大便性状: a软的团块b稀烂c水样d有粘液
4.近一年您有便秘吗?
a无b轻度c中度d偏重e严重
如果有便秘，天1次
大便性状: a较硬b干结c羊粪样
5.近一年您有排便费力、窘迫，排便不尽的感觉吗?
a无b轻度c中度d偏重e严重
该量表共有5个问题，每个问题得分为: a=0分;b=l分;c=2分;d=3分;e=4分;消化道症状分值为5个问题的均分，IBS严重程度，轻度(症状分值《2分)、中度(症状分值>2分，《3分)、重度(症状分值>3分)。

胃肠调查评估表
姓名：年龄：性别：日期：服务站：
消化道症状恶心呕吐嗳气泛酸烧灼感胃胀痛腹痛腹胀腹泻便秘里急后重感便血痔疮食欲：良好减退
其它：口干口苦排便次数：多(＞3次/日) 口臭口腔溃疡少(≤3次/日)
消化系统疾病史浅表性胃炎萎缩性胃炎肥厚性胃炎
胃溃疡十二指肠球部溃疡
慢性结肠炎结、直肠息肉黑肠病变
其它：反流性食管炎慢性胆囊炎急、慢性胰腺炎
其它系统疾病史
及症状高血压心绞痛心肌梗塞糖尿病高脂血症头疼、头晕胸痛、胸闷心慌乏力
其它：失眠嗜睡高尿酸蛋白尿
胃肠健康自我检测1、您每天的食欲如何？
A、非常好
B、时好时坏
C、不好
2、您喜欢吃蔬菜、水果吗？
A、很喜欢吃
B、一般
C、不喜欢吃
3、您最近的皮肤状态如何？
A、红润有光泽
B、一般
C、面色暗沉发黄或暗疮
4、您饭后的感觉怎么样？
A、很好、很轻松
B、一般
C、经常腹胀、打嗝，感觉不舒服
5、您的口腔健康吗？
A、健康、口气清新无异味
B、一般
C、不好，经常感觉口腔里有
异味
6、您排便状况良好吗？
A、很好，每天都按时排便
B、一般，不规律
C、不好，经常便秘
7、您生吃了水果、食物后会怎样？
A、正常
B、一般、偶尔会感觉不舒服
C、不好，一吃生鲜食物就
会腹泻
8、您肠道生病时，会选择那类药品？
A、微生态制剂
B、中药
C、西药
9、您家中常备的肠道用药是哪一类？
A、微生态制剂
B、抗生素类
C、速效止泻或导泻药
评估结论
备注：结合胃肠电图检测结果进行整体评估。

建议与指导。

儿童饮食及胃肠道症状分级评分1. 腹痛根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

0 无疼痛或一过性疼痛1 偶然疼痛，疼痛影响部分社会活动2 疼痛时间延长，需要治疗，并且影响很多社会活动3 严重疼痛影响所有社会活动2. 烧心表现为胸口隐痛不适或烧灼感。

根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

0 无或一过性烧心1 偶发的短暂烧心2 频发的长时间的不适，需要治疗缓解3 持续的不适，只能通过抗酸药获得短暂缓解3. 酸反流表现为忽然发生的胃酸反流。

根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

0 无或短暂返流1 偶发的令人反感的返流2 天天返流一到两次；需要治疗缓解3 天天返流数次；抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解4. 上腹部紧抽感表现为可以经进食或抗酸药缓解的上腹部抽吸感。

假如不能进食或服药，抽吸感进展为疼痛。

根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

0 无或一过性的抽吸感1 偶发的短暂不适；两餐之间无需食物或抗酸药物2 时间延长、频率增加的不适感；两餐之间需要食物或抗酸药物缓解3 持续的不适；频繁需要食物或抗酸药物5. 恶心和呕吐代表恶心和由恶心加重到的呕吐。

根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

0 无恶心1 偶发的短暂不适2 频发的长时间的恶心；无呕吐3 持续的恶心；频繁的呕吐6. 腹鸣表现为腹部的隆隆声。

根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

0 无或一过性的腹鸣1 短暂偶发的腹鸣不适2 频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动3 持续的腹鸣，严重影响社会活动7. 腹胀表现为腹部气体膨胀。

根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

0 无或一过性腹胀1 短暂偶发的腹胀2 频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制3 持续不是严重影响社会活动8. 嗳气根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

胃病情况调查表胃病情况调查表编号一、一般情况1. 性别①男②女2. 民族3．出生日期年月日4．现居地 (省市县镇街道村)5．现居年限(年)6．职业7．文化程度①小学及以下②初中③高中或中专④大学或大专⑤研究生及以上二、饮食习惯8. 饮食是否规律①是②否9. 早餐情况①天天吃②每周5次以上③每周2～４次④每周2次以下10.早餐质量①在食堂吃②自己事先买牛奶面包饼干③在路边小摊买边走边吃④在家吃⑤其他11.不吃早餐的原因①没时间②心烦不想吃③伙食差没胃口④要减肥不能吃12.是否有吃宵夜的习惯①天天吃②每周5次以上③每周2～４次④每周2次以下13.你的饮食口味(可多选)①无辣不欢②酸，每每都要加好多醋③清淡④喜冷食⑤喜吃生食⑥其他14.你常饮酒吗①每周平均3次及以上② 1次~2次③从不15.平均每次饮酒量(相当于30度白酒)①一两及以下②~2两③~4两④~6两⑤~8两⑥8两以上16.你饮酒时的状况①饭前(空腹) ②饭后三、了解情况与态度17．你觉得胃病症状是（可多选）①胃痛②胃酸③胃胀④消化不良⑤灼烧感18.你周围(朋友)胃病患者多么①多②有一些③不多19.你是否因学习压力过大而经常感觉胃部不适①是②否20.胃病是常见病①是②否21.胃部不适时采取的措施①忍忍就没事了不需要看医生②尽早看医生③现在忙有空看医生④自买止痛药吃⑤买护胃药吃四、药源性胃病22.有没有长期用下列药物①阿司匹林②止痛药（扑热息痛、消炎痛、布洛芬、阿司匹林等）③速效感冒胶囊（含①②成分）④皮质激素（如强的松、地塞米松）⑤氯化钾⑥降糖药（优降糖、苯乙双胍）⑦其它伤胃药23.是否为医生所开药单①是②否24.是否知道此药有伤胃作用①是②否25.你长期使用原因①不识字不知道有伤胃作用②想使病好得彻底③相对伤胃治疗原病更重要④医生说过此药物用法用量就一直用了而没讲明副作用⑥识字没注意说明书五、既往病史26.你是否患过胃病①是②否27.所患胃病种类(可多选)①不清楚②急性胃炎③慢性胃炎④胃、十二指肠溃疡⑤胃食管反流病⑥胃扩张⑦幽门梗阻⑧胃癌⑨其他六、现病史28.你现在是否患有胃病①是②否③不清楚，怀疑中29.现在所患胃病种类①不清楚②急性胃炎③慢性胃炎④胃、十二指肠溃疡⑤胃食管反流病⑥胃扩张⑦幽门梗阻⑧其它调查人调查日期。

誉康连锁肠道健康调查表
良好的粪便5项标准
次数：每日一次，定时排便、早晨最佳
性状: 香蕉状(条状软便，在便池内不粘连，能浮在水面，水冲即净。

高蛋白偏硬)
颜色：黄色或黄褐色
气味：带有微臭
排便质感： 5分钟内排出，无残留便意清洁方便
需要调理排毒的肠道
友情提示:君如有一条则需调整生活方式，两条以上者需要重视肠道排毒。

为何需要净肠排毒。

1．身体排毒无疑是当下养生最热的话题,社会上的各式各样的排毒法都有其医学理论为基础，无非就是改善体质，加强自身排毒,那人体的排毒主要这5种方式肺部排毒、皮肤排毒、尿液排毒、免疫排毒、肠道排毒；其肠道排毒占人体总排毒素的90%以上。

2．小康型社会，运动减少，营养失调过剩，压力增大,富贵病多发。

3．肠道的特殊结构,其肝门静脉能高效吸收率,使咖啡灌肠到达高效排毒与其他保健效果.
为何使用咖啡排毒。

咖啡灌肠历史久远，1981始多位医学专家发现咖啡有排毒的酵素，咖啡中的保健成份咖啡因、烟碱酸、绿原酸、咖啡酸等，能抗疲劳、改善血液循环、降血脂、促进新陈代谢、增加肝脏解
毒、改善肝功能.
咖啡灌肠不适合人群
孕妇儿童特殊疾病患者。

誉康（）会所
指导员： _____________
电话_________________
地址_________________。

胃肠调查评估表胃肠调查评估表姓名：年龄：性别：日期：服务站：消化道症状恶心呕吐嗳气泛酸烧灼感胃胀痛腹痛腹胀腹泻便秘里急后重感便血痔疮食欲：良好减退其它：口干口苦排便次数：多(＞3次/日) 口臭口腔溃疡少(≤3次/日)消化系统疾病史浅表性胃炎萎缩性胃炎肥厚性胃炎胃溃疡十二指肠球部溃疡慢性结肠炎结、直肠息肉黑肠病变其它：反流性食管炎慢性胆囊炎急、慢性胰腺炎其它系统疾病史及症状高血压心绞痛心肌梗塞糖尿病高脂血症头疼、头晕胸痛、胸闷心慌乏力其它：失眠嗜睡高尿酸蛋白尿胃肠健康自我检测1、您每天的食欲如何？A、非常好B、时好时坏C、不好2、您喜欢吃蔬菜、水果吗？A、很喜欢吃B、一般C、不喜欢吃3、您最近的皮肤状态如何？A、红润有光泽B、一般C、面色暗沉发黄或暗疮4、您饭后的感觉怎么样？A、很好、很轻松B、一般C、经常腹胀、打嗝，感觉不舒服5、您的口腔健康吗？A、健康、口气清新无异味B、一般C、不好，经常感觉口腔里有异味6、您排便状况良好吗？A、很好，每天都按时排便B、一般，不规律C、不好，经常便秘7、您生吃了水果、食物后会怎样？A、正常B、一般、偶尔会感觉不舒服C、不好，一吃生鲜食物就会腹泻8、您肠道生病时，会选择那类药品？A、微生态制剂B、中药C、西药9、您家中常备的肠道用药是哪一类？A、微生态制剂B、抗生素类C、速效止泻或导泻药评估结论备注：结合胃肠电图检测结果进行整体评估。

建议与指导。