原 发 性 肝 癌
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原发性肝癌
肝癌的并发症
• 肝性脑病：终末期表现，占死因34.9% • 上消化道出血: 占死因15.1% • 肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝
癌死因的10% • 继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、
肠道感染等
六、实验室和其他检查
肿瘤标记物的检测
1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）： ◆我国肝癌病例中半数以上AFP>400μg/L; ◆目前没有其他肿瘤标记物的特异性可与之媲美； ◆AFP检测较少依赖影像学设备、技术。
• 中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿 海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江 苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上
• 男女比：高发区3～4：1，低发区：1～2：1。 • 年龄：高发区：40～49岁最高，低发区：多见于老年。
二、肝癌的病因和发病机制
• 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 • 肝硬化：肝炎后、洒精性肝硬化，肝细胞恶变可
生素K治疗不能纠正等。
规则性肝切除术
规则性肝切除术：按照肝内血管的解剖结构进行 分叶分段施行手术，也指广泛的肝切除、肝 叶切除和肝段切除。
不规则性肝切除术
• 不规则性肝切除术：不完全按照肝脏的分叶分段
解剖（但也要顾及肝内管道的解剖学特点），在距 肿瘤1-2cm处做肿瘤切除，也称局部根治性切除。东 方肝胆医院报道的5524例肝切除中， 60％以上为局 部根治性切除。
％以上，密切观察患者的心、肺、肾、肝的情况及其他病
情变化，注意血压、心率、呼吸、体温、心电图、血液生
化和尿的变化。一旦出现心率快、低血压、尿少等情况，
应及时予以纠正。
• 腹腔引流务必保持通畅，腹腔双套管做持续负压吸引，不 仅可将腹腔积液完全吸出，还可观察有无出血、胆漏、感
第十六章原发性肝癌课件
全身症状
肝癌患者可能会出现乏力、消 瘦、发热等症状，病情严重时 可能出现腹水、黄疸等症状。
其他症状
部分肝癌患者可能出现牙龈出 血、皮下瘀斑等出血倾向，以 及男性乳房发育等内分泌失调
症状。
诊断方法
实验室检查
通过检测血液中的甲胎蛋 白（AFP）以及其他相关 生化指标，有助于肝癌的 诊断。
影像学检查
超声、CT、MRI等影像学 检查可以发现肝脏的占位 性病变，并了解肿瘤的大 小、位置、数目等情况。
新型化疗方案
针对肝癌细胞的化疗方案也在不断改进和完善中，以提高化疗效 果和减少副作用。
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靶向药物
近年来，靶向治疗在肝癌治疗中取得了显著进展。靶向药物 如索拉非尼、瑞格非尼等，可针对肝癌细胞的特定分子靶点， 提高治疗效果。
其他治疗方法
放疗
放疗是肝癌的辅助治疗手段，可缓解疼痛、控制肿瘤生长。放疗包括内放疗和外 放疗。
免疫治疗
免疫治疗是通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞的一种治疗方法。肝癌 的免疫治疗包括免疫检查点抑制剂、细胞免疫疗法等。
免疫治疗药物
利用免疫系统来攻击肝癌细胞，通过调节免疫反应或增强免疫细胞 的活性，达到控制肿瘤的目的。
新型化疗药物
研发出针对肝癌细胞特异的化疗药物，提高化疗效果，减少副作用。
新的治疗策略和方法
联合治疗
01
将手术、放疗、化疗、介入治疗等多种治疗方法结合使用，以
提高治疗效果。
个体化治疗
02
根据每个患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以提高治
04 原发性肝癌的预防和预后
预防措施
接种肝炎疫苗
预防乙肝和丙肝感染，是预防原发性 肝癌的重要措施。
原发性肝癌晚期症状
原发性肝癌是一种恶性程度较高的肿瘤疾病，其发展迅速，自然生存期短，是目前最险恶的癌症之一。
早期原发性肝癌症状不明显，大部分患者出现明显的原发性肝癌的症状已经属于中晚期。
原发性肝癌晚期症状：原发性肝癌晚期症状---肝区疼痛与肝肿大：肝区疼痛常是肝癌患者的重要主诉，多呈间歇发作或持续性的钝痛、胀痛，为肿块迅速增大胀逼肝脏包膜等所致。
肝脏进行性肿大、压痛，质地坚硬，边缘不规则，表面呈结节状，是肝癌最具特征性的常见体征，往往可由患者自己扪及而就诊。
若癌肿位于肝之膈面内，则可使横膈抬高，肝上下界叩诊浊音区增宽，而肋缘下可能触不到。
有时可闻及肝区摩擦音或血管杂音。
原发性肝癌晚期症状---黄疸：肝细胞为癌肿广泛浸润可致细胞性黄疸;癌块压迫胆管或癌组织脱落堵塞胆管可致阻塞性黄疸，黄疸呈进行性加重。
胆管细胞癌的黄疸出现早而程度亦重。
原发性肝癌晚期症状---肝硬化表现：大多数肝细胞癌合并肝硬化，故常有脾肿大、侧支循环建立和腹水等门静脉高压症临床表现。
尤其是其转移性瘤栓可加重门静脉阻塞，使腹水等症状更加明显，腹水量短时间内增多，呈漏出液或血性腹水。
原发性肝癌晚期常出现远处转移。
肺转移最常见，表现为顽固性咳嗽、咯血、癌性胸水，甚至有肺梗塞等。
其他向骨骼、脊柱、颅内转移分别有相应症状产生。
发性肝癌晚期症状在全身的表现有：消化功能紊乱、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。
还有发热、乏力、衰弱、进行性营养不良和消瘦，甚至可形成恶病质。
由于癌组织对机体内分泌与代谢的干扰，部分患者尚表现有伴癌综合征，主要是低血糖和红细胞增多症，偶有高血钙、高血脂、类癌及黑棘皮症等。
原发性肝癌晚期转移肝癌细胞生长活跃，侵袭性强，周围血窦丰富，极易侵袭包膜和血管，导致局部扩散和远处转移。
肝癌转移的发生率与疾病的病程发展、肿瘤的生物学特性以及机体的免疫功能等因素密切相关，有肝内转移和肝外转移。
转移的途径有血行播散、淋巴道转移、直接浸润和种植转移。
医源性转移多与手术操作有关，肝癌破裂可导致腹腔内广泛转移。
原发性肝癌的分型标准
原发性肝癌的分型标准
原发性肝癌是指起源于肝脏的恶性肿瘤，分为多种类型。
根据国际肝
脏研究学会（International Liver Cancer Study Group，ILC）和世界
卫生组织（World Health Organization，WHO）的分类标准，原发性肝癌
可以分为以下几种类型。
1. 肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）
2. 胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）
胆管细胞癌起源于肝内胆管的上皮细胞，是肝脏第二常见的原发性肝
癌类型。
胆管细胞癌可分为低分化、中分化和高分化三个亚型。
3. 小肝癌（小肝细胞癌，small hepatocellular carcinoma，sHCC）
小肝癌指直径小于3cm、形态规则的肝癌病灶。
小肝癌通常具有较好
的预后和较好的治疗反应，因此其分型对于治疗和预后判断十分重要。
4. 铰接管癌（intrahepatic ductal carcinoma，IHDC）
铰接管癌是一种起源于肝内胆管的癌症，属于肝内胆管癌的一种亚型。
与其他亚型相比，铰接管癌有较好的治疗效果和预后。
5. 胆囊腺癌（gallbladder adenocarcinoma，GBC）
胆囊腺癌起源于胆囊上皮细胞，属于非常罕见的原发性肝癌类型。
由
于早期症状不明显，大多数患者在发现时已经进入晚期。
6.其他少见类型
除了以上几种常见类型外，还有一些罕见的原发性肝癌类型，如肝肉瘤、混合型肝癌等。
原发性肝癌护理查房
肝癌复发的监测与预防
肝癌复发的监测
肝癌患者在治疗后需要定期进行复查，包括肝功能检查、B超 、CT等检查手段，以便及时发现复发的迹象。
肝癌复发的预防
肝癌复发的预防主要从生活习惯和饮食方面入手，如戒烟戒 酒、保持乐观心态、避免过度劳累等；饮食方面应避免高脂 肪、高糖分的食物，多吃蔬菜水果等富含维生素和纤维素的 食物。
和生活压力。
05 护理查房的总结和展望
总结本次护理查房的重点内容
肝癌的早期症状和体征
肝癌的护理措施
了解肝癌的早期表现，如肝区疼痛、食欲 不振、乏力等，以便及时发现和治疗。
掌握肝癌患者的日常护理要点，如饮食调 整、疼痛管理、心理支持等，以提高患者 的生活质量和生存率。
肝癌的药物治疗
肝癌的康复和预防
环境因素
长期接触化学致癌物质、放射 性物质等环境因素也可能导致
原发性肝癌的发生。
原发性肝癌的症状和诊断
乏力、消瘦
食欲不振、恶心、呕吐
由于肝脏功能受损，患者可能出 现消化系统症状。
由于肿瘤消耗和肝功能异常，患 者可能出现全身症状。
黄疸
肝脏肿瘤压迫胆管可导致黄疸。
肝区疼痛
表现为右上腹或中上腹疼痛，可 放射至肩背部。
药物相互作用
了解患者正在服用的其他 药物，避免与肝癌治疗药 物相互作用，影响疗效。
饮食和生活方式的建议
均衡饮食
鼓励患者摄入均衡的营养 ，多吃新鲜蔬菜、水果， 适量摄入蛋白质食物。
控制饮酒
劝诫患者戒酒或限制饮酒 量，避免酒精对肝脏的损 害。
适度运动
根据患者的身体状况，指 导患者进行适当的运动， 增强体质，提高免疫力。
原发性肝癌护理查房
• 介绍 • 原发性肝癌的护理 • 肝癌患者的心理护理 • 肝癌患者的康复和预后 • 护理查房的总结和展望
原发性肝癌的教案与讲稿
原发性肝癌的教案与讲稿第一章：原发性肝癌的基本概念一、教学目标1. 了解原发性肝癌的定义、发病情况及危害性。
2. 掌握原发性肝癌的发病机制和临床表现。
3. 理解原发性肝癌的诊断和鉴别诊断方法。
二、教学内容1. 原发性肝癌的定义：原发性肝癌是指发生在肝脏的恶性肿瘤，起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞。
2. 发病情况：原发性肝癌在全球范围内发病率较高，尤其在发展中国家，我国是原发性肝癌的高发区。
3. 危害性：原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，往往发现时已进入中晚期，预后较差。
4. 发病机制：原发性肝癌的发病机制复杂，与病毒性肝炎、肝硬化、黄疸、脂肪肝等因素有关。
5. 临床表现：原发性肝癌的临床表现包括肝区疼痛、乏力、食欲不振、体重减轻等。
三、教学方法1. 讲授法：讲解原发性肝癌的基本概念、发病情况、危害性等。
2. 案例分析法：分析典型原发性肝癌病例，加深学生对临床表现的理解。
四、教学评估1. 课堂问答：检查学生对原发性肝癌基本概念的理解。
2. 案例分析：评估学生对原发性肝癌临床表现的认识。
第二章：原发性肝癌的诊断与鉴别诊断一、教学目标1. 掌握原发性肝癌的诊断标准。
2. 了解原发性肝癌的鉴别诊断方法。
3. 熟悉原发性肝癌的辅助检查手段。
二、教学内容1. 诊断标准：原发性肝癌的诊断标准包括病史、临床表现、实验室检查、影像学检查等。
2. 鉴别诊断：原发性肝癌需要与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿等疾病进行鉴别。
3. 辅助检查：原发性肝癌的辅助检查包括超声检查、CT、MRI、肿瘤标志物等。
三、教学方法1. 讲授法：讲解原发性肝癌的诊断标准、鉴别诊断方法等。
2. 案例分析法：分析典型原发性肝癌病例，加深学生对诊断与鉴别诊断的理解。
四、教学评估1. 课堂问答：检查学生对原发性肝癌诊断与鉴别诊断的认识。
2. 案例分析：评估学生对原发性肝癌辅助检查的应用能力。
第三章：原发性肝癌的治疗原则一、教学目标1. 了解原发性肝癌的治疗原则。
外科护理学-第16章第8节原发性肝癌共24页
护理措施
术前护理
一般护理：加强营养支持，纠正低蛋白血症，提高手术耐受 力。
改善凝血功能，预防术后出血：术前3天补充维生素K1。同 时告诫病人尽量避免剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的 动作。
肠道准备：术前晚清洁灌肠，目的是减少氨的来源和消除术 后可能发生的肝性脑病。
心理准备。
术后பைடு நூலகம்理
临床表现
肝区疼痛：有半数以上患者以此为首发症 状， 多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。
全身和消化道症状：表现为乏力、消瘦、食 欲减退、腹胀等。晚期则出现贫血、黄疸、 腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。
肝大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征。 肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表 面凹凸不平呈大小结节或巨块。
脓肿引流护理，若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行B 超或超声引导下穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强 冲洗和吸引护理。
加强支持治疗和抗菌药的应用护理。
护理评价
• 病人能否正确面对疾病、手术及预后。 • 疼痛是否得到有效控制或缓解。 • 病人营养状况有无改善，血浆蛋白是否得到提升。 • 病人有否发生出血、肝性脑病、膈下积液及脓肿、
术前评估 术后评估
健康史 身体状况 心理—社会状况
护理问题
• 预感性悲哀 与担忧疾病预后和生存期限有关。 • 疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术后的
不适有关。
• 营养失调 低于机体需要量，与肿瘤消耗、肝功能不全、 摄入不足有关。
• 潜在并发症 出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿、肝功
能衰竭等。
肝功能衰竭等并发症。
健康教育
① 休息：在病情和体力允许的情况下可适量活动， 切忌过量、过度运动。
② 营养：多食用营养丰富、均衡和富含纤维素的食 物，以清淡、易消化为宜。伴有腹水、水肿者， 应严格控制食盐摄入量。
八年制内科学 原发性肝癌
八年制内科学原发性肝癌原发性肝癌(primary carcinoma of liver)是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，其中肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)占原发性肝癌中的绝大多数，胆管细胞癌(cholangiocarcinoma)不足5%。
本病恶性程度高，浸润和转移性强，远期疗效取决于能否早期诊断及早期治疗，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和影像学检查相结合是早期诊断的主要辅助手段。
【流行病学】近年来原发性肝癌的发病率在全球范围内均有增加趋势，居恶性肿瘤的第5位，死亡率位居恶性肿瘤的第3位。
我国是肝癌的高发国家，肝癌病例约占全球的55%，死亡率仅次于肺癌，位居第二。
肝癌的发病率在不同地域间具有明显差异。
东亚的发病率最高，其次为非洲撒哈拉地区、东南亚和南欧，而北欧及美洲的发病率最低。
国内沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，其中江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥是高发区。
男：女比例为2.7：1。
【病因和发病机制】原发性肝癌的病因尚不完全清楚，可能是多因素协同作用的结果。
根据流行病学的调查，多认为与以下易患因素有关。
(一)病毒性肝炎病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要因素，其中以慢性乙型和丙型肝炎最为常见。
由于不同国家和地域病毒性肝炎的流行病学不同，故原发性肝癌患者肝炎病毒的检出率不同。
我国肝癌患者中HBV的检出率髙达90%，而在欧美及日本等HCV感染的高发国家及地区，肝癌患者的HCV检出率高。
HBV的致癌机制复杂，目前多认为是由于HBVDNA与宿主DNA的整合、HBV游离复制型缺陷病毒的存在以及HBV的某些基因产物使宿主基因组丧失稳定性，激活或抑制包括癌基因和抑癌基因在内的细胞生长调控基因的表达，进而促进肝细胞癌变。
HCV的致癌机制不同于HBV，其可能是通过表达基因产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变。
基因1型HCV感染者较其他基因型感染者更易发生肝癌;HBV/HCV重叠感染或合并HIV感染者发生肝癌的风险性明显增加;血清肝炎病毒检测值长期处于高水平者更易发展为肝癌。
原发性肝癌病人护理常规
原发性肝癌病人护理常规
原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。
（一）按消化系统病人一般护理常规护理。
（二）注意休息，保证充足睡眠，避免劳累。
（三）给高热量、高蛋白、高维生素、易消化、营养丰富饮食，以提高机体抵抗力。
（四）酌情告知病情，使病人正确对待疾病，增强治愈信心。
同情关心病人以减轻心理压力。
（五）肝区疼痛者可按医嘱使用镇痛剂以减轻痛苦。
（六）病情观察：
1．观察抗肿瘤治疗的疗效及病情进展情况，如肝区疼痛、肝脏大小、黄疸、发热及腹水的进展情况。
2．观察有无转移的症状、体征，如咳嗽，咯血、锁骨上淋巴结长大以及神经压迫或定位体征。
3．观察有无肝性脑病征兆及食道静脉曲张出血，如有可按肝性脑病及上消化道出血病人相应护理常规护理。
（七）做好手术前准备及手术后内科护理以及放疗、化疗护理，对化疗患者要注意保护静脉和肝动脉插管，注意观察放疗、化疗的不良反应。
内科学(第七版)消化系统疾病第十五章 原发性肝癌
第十五章原发性肝癌原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。
其发病率有上升趋势，全世界每年平均约有25万人死于肝癌，而我国占其中的45％。
本病多见于中年男性，男女之比为2～5：1。
【病因和发病机制】原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。
(一)病毒性肝炎在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。
原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90％，提示乙型肝炎病毒(HBV)与肝癌高发有关。
但是世界各地肝癌患者HBsAg阳性率差别较大，西方发达国家HBV并不是原发性肝癌的主要病因。
有研究表明，肝细胞癌中5％～8％患者抗HCV抗体阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病可能有关。
(二)肝硬化原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50％～90％。
在我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生；在欧美国家，肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。
(三)黄曲霉毒素流行病学调查发现粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区，人群肝癌发病率高，而黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。
常接触黄曲霉毒素的人群，血清黄曲霉毒素B l-白蛋白结合物水平及尿黄曲霉毒素B1水平亦高，提示黄曲霉毒索B。
可能是某些地区肝癌高发的因素，它可能通过影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表达而引起肝癌的发生。
(四)饮用水污染根据肝癌高发地区江苏启东的报道，饮池塘水的居民肝癌发病率(60～101／10万)明显高于饮井水的居民(O～19／10万)。
池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。
(五)遗传因素不同种族人群肝癌发病率不同。
在同一种族中，肝癌的发病率也存在着很大的差别，常有家族聚集现象，但是否与遗传有关，还待进一步研究。
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原发性肝癌原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。
我国每年约有11万人死于肝癌，占全球的45%，其中江苏启东和广西扶绥的发病率最高。
国外，非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸地区的发病率明显高于其他地区，而欧、美、大洋洲发病率较低。
值得注意的是，原发性肝癌发病率有上升趋势。
本病可发生于任何年龄，以40~49岁为最多，男女之比为2~5:1【病因和发病机制】原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。
一、病毒性肝炎主要是乙型肝炎和丙型肝炎；原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌高发区人乙型肝炎群的HBsAg 阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙肝标志的阳性率可达97%，显著高于健康人群，提示乙肝病毒与肝癌高发有关。
免疫组化方法显示HBV-DNA可整合到宿主肝细胞的DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。
近年来的研究表明，肝细胞癌中5%~8%患者抗HCV 阳性，提示丙肝与肝癌的发病密切有关。
乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。
二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50%~90%，病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型肝炎后的大结节性肝硬化。
近年发现丙肝发展成肝硬化的比例并不低于乙肝。
肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生不典型增生。
在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。
一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汗性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。
三、黄曲霉毒素动物实验证明，被黄曲霉菌污染产生的霉玉米，花生能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。
调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌高发的因素，但迄今尚无致人类肝癌的直接证据。
四、饮用水污染肝癌高发地区启东报道，饮池塘水的居民与饮井水的居民肝癌死亡率有明显差别，饮地面水的发病率高。
近年发现池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。
五、其他化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药均是可疑的致癌物质。
华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。
【病理】一、分型（一）大体形态分型1.块状型最多见。
癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。
肿块边缘可有小的卫星灶。
此类癌组织容易发生坏死，引起肝破裂（图4-15-1）。
图4-15-1 巨块型原发性肝癌2.结节型为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右（图4-15-2）。
结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。
常伴有肝硬化。
图4-15-2 结节型原发性肝癌3.弥漫型有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。
患者往往因肝功能衰竭死亡。
此型最少见。
4.小癌型孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌（图4-15-3）。
图4-15-3 小肝癌（二）细胞分型1.肝细胞型癌细胞由肝细胞而来，此型约占肝癌的90%。
癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。
2.胆管细胞型由胆管细胞而来，少见。
癌细胞呈立方形或柱状。
排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。
3.混合型上述二型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。
二、转移途径（一）血行转移肝内转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶，如门静脉的干支有癌栓阻塞，可引起门脉高压和顽固性腹水。
肝外转移：转移至肺达半数，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑。
（二）淋巴转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。
（三）种植转移少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。
如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。
【临床表现】原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。
经甲胎蛋白(AFP)普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌，自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝大等症状，其主要特征如下：一、肝区疼痛半数以上患者有，多呈持续性肿痛或钝痛。
为肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉引起。
如病变侵犯膈肌，痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。
当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔，可突起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症表现。
如出血量大，则引起昏厥和休克。
二、肝大呈进行性，质地坚硬，表面不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。
肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不大。
位于肋弓下的癌结节最易被触到，有时因患者自己发现而就诊。
三、黄疸一般在晚期出现，因肝细胞损害；或肿块压迫侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
四、肝硬化征象肝癌伴有肝硬化门脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。
腹水很快增多，为漏出液。
血性腹水多因癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。
五、全身性表现有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等，少数由于癌本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，出现特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以自发性低糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高钙血症、高血脂、类癌综合征等。
对肝大且伴有这类表现的患者，应警惕肝癌的存在。
六、转移灶症状如发生肺、骨、胸腔等处转移，有相应症状。
胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。
骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移可有神经定位体征。
【肝癌的分型、分期】分型分期是估计肝癌预后和选择治疗方法的重要参考依据。
1977年全国肝癌防治研究协作会议通过了将肝癌分3型、3期的方案。
3型：①单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现者；②硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现者；③炎症型：病情发展迅速，并伴有持续性癌性高热或丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高一倍以上者。
3期：I期，无明确肝癌症状与体征者亦称亚临床期；II期，介于I期与III期之间者II期，有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者为III期。
国际抗癌联盟(UICC)1987年公布的肝癌TNM分期方案，即按肝细胞肝癌结节数目和有无侵犯血管(T)、淋巴结转移(N)和远处转移情况(M)分为4期。
基本上是按病理分期。
【并发症】一、肝性脑病通常是肝癌终末期的并发症，约1/3的患者因此死亡。
二、上消化道出血出血约占肝癌死亡原因的15%。
肝癌常因有肝硬化基础或有门静脉、肝静脉瘤栓而发生门静脉高压、食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血等一系列改变，一旦出血和破裂，则发生呕血和黑粪。
晚期患者可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。
三、肝癌结节破裂出血约10%的肝癌患者因癌结节破裂致死。
肿瘤增大、坏死或液化时可自发，或因外力而破裂。
破裂可限于肝包膜下，生产局部疼痛；如包膜下出血迅速增多则形成压痛性肿物；也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。
大量出血导致休克和死亡，小量出血则表现为血性腹水。
四、感染因长期消耗或放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再加长期卧床等因素，易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。
【实验室和其他检查】一、肿瘤标记物的检测肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中，根据其生化或免疫特性可以识别或诊断肿瘤。
甲胎蛋白是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标。
（一）甲胎蛋白(AFP) 现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。
普查中阳性发现可早于症状出现8~11个月。
肝细胞癌AFP阳性为70%~90%。
在生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤如胃癌，以及孕妇、肝炎、肝硬化，AFP可呈假阳性，但升高不如肝癌明显。
目前多用放射免疫法(RIA)或AFP单克隆抗体酶免疫(EIA)快速测定法检测。
两者方法灵敏、准确、便捷，无需特殊设备，适于普查。
AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。
在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①AFP大于500μg/L持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。
活动性慢性肝炎和肝硬化病例有20%~45%的AFP呈低浓度阳性，多不超过200μg/L，常先有血清ALT(GPT)明显升高，AFP呈同步关系，一般在1~2个月内随病情好转、ALT下降而下降。
如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。
AFP异质体，临床上常遇到良性肝病的AFP值明显升高（>400μg/L）或原发性肝癌的AFP值偏低（<400μg/L），因此根据血清AFP浓度难以鉴别良恶性肝病。
近年采用扁豆凝集素LCA亲和双向放射免疫电泳方法检测，显示人体血清AFP可分在LCA结合型和LCA非结合型两种AFP 异质体。
两者同时存在但各占总量的比值因病而异。
在肝癌血清中结合型比值高于25%，而在良性肝病中，结合型比值均低于25%。
根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，对肝癌的诊断率为87.2%，假阳性仅2.5%，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。
AFP单克隆抗体，选用针对LCA结合型AFP的单克隆抗体建立特异性强、灵敏度高的方法，或将抗体用核素标记，可有助于鉴别肝癌和良性肝病以及肝癌的定位。
（二）γ-谷氨酰转移酶同工酶II（γ-GT2）将血清γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）电泳，可分出同工酶各条带，其中γ-GT2在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到90%，特异性达97.1%。
非癌肝病和肝外疾病阳性率低于5%。
γ-GT2与AFP无关，在低浓度AFP肝癌及假阴性肝癌中，也有较高的阳性率。
在小肝癌中γ-GT2阳性率为78.6%。
（三）异常凝血酶原（AP）有称γ-羧基凝血酶原。
肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的(AP)的功能，用放免法测定AP，以≥250μg /L为阳性，则肝细胞癌患者的阳性率为67%，而良性肝病、转移性肝癌时仅少数呈阳性，因此对亚临床肝癌有早期诊断价值。
（四）α-L-岩藻糖苷酶（AFU）肝细胞癌的血清AFU活性升高，超过110nKat/L时应考虑为肝细胞癌，诊断敏感性为75%，特异性为90%。
对AFP阴性肝癌及小肝癌，AFU的阳性率均在70%以上。