乳腺癌的X线影像学表现 PPT课件

• 4C：更进一步怀疑为恶性，但未达到5类。包括形态不规 则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化
• 对4类不管哪个亚类，在有良性的病理结果后均应定期随
访。而对影像为4C级、病理穿刺为良性结果的，则应对
病理结果作进一步精的选p评pt课价件最以新明确判断
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5类（category 5）
• 几乎肯定是乳腺癌的病变。具有95%的恶 性可能性。带毛刺不规则形密度增高的肿 块、段或线样分布的细条状钙化，或者不 规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和 多形性钙化是归于5类
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诊断标准参照BI-RADS评价分类
• 0类为不定类别——需进一步的影像学检查 • 1类为未见异常——随访 • 2类为良性——随访 • 3类为可能良性——6个月内复查 • 4类为可疑异常（A、B、C）——临床干预 • 5类为高度提示恶性——手术 • 6类为活检证实恶性——治疗
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边缘
• 边缘对诊断病变的性质最为重要;
• 4A：恶性可能性较低。对活检为良性的结果比较可以信赖。 包括可扪及的X线表现边缘清晰而B超提示可能为纤维腺 瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和扪及的脓肿
• 4B：中度恶性可能。放射诊断和病理结果的相关性接近一 致。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维瘤或脂
肪坏死的可以接受。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进 一步切取活检予以证实
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3类（category 3）
• 可能良性，短期随访。这一类的恶性率一般小于2 ％。无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、 簇状圆形或／和点状钙化被认为可能良性
• 处理，首先X线片短期随访（6月），再12月随访 至2年甚至更长稳定来证实他的判断。2或3年的 稳定可将原先的3级判读（可能良性）定为2级判 读（良性）

（一〕暗室清洁
在每个工作日开始进行任何照片冲洗之 前，要对暗室进行清洁，尤其是冲洗机 的送片托盘要重点保洁，以防止灰尘在 乳腺照片上形成粒状的白色伪影。ACR 的建议标准是：暗室清洁度的判断标准 是增感屏的清洁程度，即乳腺照片上白 色伪影的数目。
（二〕增感屏清洁
每周至少1次对乳腺摄影专用增感屏进行 清洁和维护，以减少灰尘和污物导致的 伪影。ACR的建议标准是：在常规灯光 下观察乳腺照片上的白点伪影，作为增 感屏清洁频率的指标。
4、自动曝光控制或半自动曝光控制 多 采用电离室自动曝光装置控制，可自动、 半自动和手动设定kV、mAS，双靶乳腺 机可根据乳腺的致密情况和厚度自动更 换靶面。
5、加压装置 有至少4种各种类型的压迫 板可供选择，如半圆形、长方形、正方 形等，有压力表显示，可以自动或手动 压迫。乳腺摄影时，必须对乳房压迫使 其厚度一致〔一般5cm左右），不然就 会出现乳腺前部曝光过度而底部曝光不 足的现象。压力不宜过高，以免引起严 重不适或疼痛。
钼靶x线管可以输出具有17kev能量的特性x线满足乳腺摄影的成像要管电压在40kv以下的低能量x线在身体内主要是以光电效应被吸收光电效应吸收与原子序数的4次方成正比扩大了x线的吸收差使密度相差不大的肌肉脂肪等软组织的对比度大大提高从而照片中的各种软组织影像更为清晰
乳腺X线摄影技术
广医二院 黄苏萌
1913年德国的Saloman最早开始进行乳 腺癌X线诊断的研究，1930年美国的 Warren采用细颗粒胶片及增感屏技术进 行乳腺摄影，以上的摄影方法都是使用 的钨靶X线机，成像质量欠佳。1960年 美国的Egan 采用大mAS、低KV、无增 感屏方法进行乳腺摄影，图像质量又有 所提高。
1970年法国首先推出专供乳腺及其它软 组织摄影用的钼靶X线机，这是乳腺X线 摄影技术的一次突破，使乳腺的细微结 构和对比度明显提高。

乳晕后肿块
乳腺恶性肿瘤
• 乳腺癌是乳腺最常见的恶性肿瘤，也是妇女最常见 的恶性肿瘤 • 好发年龄在 35 ～ 55 岁。 • 乳腺钼靶 X 线摄影和使用检查为普查乳腺癌的主要 手段 • CT 、MRI可以明确原发灶的大小，部位，数目，还 可以了解腋窝,胸骨旁和有无淋巴结肿大，对术前分 期及选择适当的治疗方案有意义 • CT、MRI增强扫描对乳腺癌的鉴别诊断有帮助
乳腺癌
临床与病理 • 主要临床表现为乳腺肿块，多发生于外上 象限，常为无痛性单发肿块，质硬，表面 凹凸不平，与周围组织界限不清。 • 肿瘤侵犯淋巴管时，淋巴回流受阻，皮肤 水肿，可出现桔皮样改变 • 有乳头凹陷，乳头溢血 • 肿瘤范围广泛，整个乳房质地坚硬、固定 腋下、胸骨旁和锁骨上淋巴结转移肿大
乳腺癌
乳腺癌
影像学表现 X线 直接征像 肿瘤本身的影像，包括瘤体的阴 影和钙化
肿块
密度：大多高于正常乳腺密度，也可以等于 或低于腺体密度，可以在致密的瘤 体内见更致密的斑片阴影 形态：团块状、星形、云絮状、分叶形、结 节状及慧星状
乳腺癌
影像学表现 X线 肿块 大小：X－测量的大小比临床触诊所得的大 小 要小－lebourgne定律（恶性的标 志） 局部致密浸润 表现为某易区域密度异常增高或两侧对比不 对称。
•
右内侧斜位片
左内侧斜位片
左轴位片
右轴 位片
R MLO
L MLO
乳腺分型
乳腺实质 • 随着年龄的增长，腺体密度变化较明显。 • 分型：个体差异大，分型目的在于了解乳腺背景， 脂肪型乳腺疾病检出率高，准确度高。 致密型：腺体及结缔组织多，脂肪少。 脂肪型：腺体萎缩，纤维及导管、血管残留。 中间混合型：部分腺体及脂肪。
普查

另有一部分乳腺癌 呈中间性钙化，包括 1.不定形或模糊钙化，钙化非常小或模糊而不能确定其形态学分类 2.粗糙不均质钙化，钙化不规则且显著，多，趋向融合。此两种钙化 为簇状、区域性、线或段性分布，应行活检确诊。
• 良性钙化：乳腺的良性疾病如纤维腺瘤、囊肿、感染病灶内的钙化， 以及血管钙化等，钙化灶位于肿块的内部，分布松散，密度较高且均 匀，颗粒的大小与形态不一，数目较少，常呈斑片状、树枝状、蛋壳 状等， 每平方厘米一般少于5个，与乳腺癌的钙化是可以区别的。
乳腺癌的x线表现
女，70岁， DR：左乳 内下不规 则肿物， 边缘模糊， 见毛刺影。 病理：左 乳癌。
乳腺癌的x线表现
女，53岁， DR：右乳 中央区域斑 片状致密， 内侧可见类 圆形结节， 乳晕区为中 心性皮肤增 厚，乳头内 陷。病理: 乳腺炎病乳 腺癌（肿块 为癌灶）
乳腺癌的x线表现
不同病人皆为高密度肿块，边缘模糊第一个肿物周围可 见毛刺，不同程度皮肤增厚，病理皆为乳腺癌。
• 有人指出，每平方厘米内超过15个钙化点，乳腺癌的可能 性甚大；在一丛钙化点内，有2～3个宽度为100～200μm
乳腺良恶性肿瘤钙化的鉴别
• 恶性钙化及高度可疑恶性的钙化包括 1. 细小的多形性钙化，其大小形状不一，直径常； 2.线样或线样分支状、虫噬样钙化，外形细而不规则，常不连续，宽 度，多为导管腔内的钙化。
乳腺癌的主要x线征象
• 4.毛刺：是指以肿物为中心，向周围呈放射 状分布的条索状致密影。毛刺征亦为乳腺 癌的一个重要x线征象，通常见于肿块或浸 润区的边缘，癌性肿块约60%合并有毛刺， 偶尔，癌瘤本身影像并不明显，x线上仅表 现为星芒状向四周辐射的细长或粗长毛刺 影像。
乳腺癌毛刺征的x线表现
女，30岁，多灶癌，部分病灶不规则肿物伴毛刺，部分 病灶边缘模糊浸润。

乳腺良性病变
硬化性腺病（sclerosing adenosis)
► 密度增高影 ► 边界不清 ► 营养不良型细小、不规则钙化，簇状或散在分布 ► 常见于双侧乳腺
乳腺良性病变
纤维囊性乳腺（fibrocystic breasts)
► 纤维化导致乳腺密度增高 ► 可见单发或多发大小不一的囊肿 ► 营养不良性钙化 ► 囊内钙化－－牛奶样钙化
► 钼靶X线照像 ► B超 ► MRI ► 红外线
乳腺钼靶照像
► 钙化 ► 肿块 ► 腺体结构紊乱
乳腺病变分布
乳腺的钙化
► 钙化形态 ► 钙化大小 ► 钙化分布 ► 钙化密度
乳腺良性钙化
►皮肤钙化：
小环形钙化，孤立 或呈簇状分布
乳腺良性钙化
► 分泌性钙化－浆 细胞性乳腺炎
高密度短棒状钙化， 或沿乳管走行的分 支状
脓肿
► 临床症状明显（红、 肿、热、痛）
► 急性期时不适于钼 靶照像
乳腺良性肿块
纤维腺瘤
乳腺良性肿块
放射状瘢痕
► 良性导管增生、硬化 ► 中心可以透亮，但无脂化中心 ► 中心无实性肿块（与恶性肿瘤鉴别）
乳腺良性肿块
叶状肿瘤
► 绝经期妇女 ► 体积大，活动佳 ► 15％为恶性 ► 表现与纤维腺瘤相似 ► 较罕见
乳腺恶性钙化
► 簇状分布或占据整个象限 ► 形态及大小均不规则 ► 导管内钙化 ► 线状及分支状 ► 钙化数目变化快 ► 其他：圆形、均以、长时间内无显著
变化
乳腺肿块
►形状
圆形、卵圆形 分叶状 不规则
►边缘
圆形 小叶形 磨玻璃 边界欠清 毛刺 晕征
乳腺良性肿块
►边界光滑 ►圆形或卵圆形 ►可见特征性钙化 ►超声为囊性

脂肪型乳腺(生育后的老年女性) ：X线优势
正常乳腺的X线表现随与年龄有相关性。 1、青春期 2、成人期 3、老年期 4、哺乳期
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多量腺体型
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第二节
乳腺异常影像学表现 Imaging Showing of Breast adnormal
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异常X线表现
1 、 肿块 2、钙化灶 3、结构扭曲 4、局限性不对称致密 5、导管征 6、晕圈征 7、局限性皮肤增厚、凹陷 8、乳头回缩 9、血供增多 10、腋下淋巴结肿大 11、乳腺导管的改变
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直接征象
1 、毛刺状肿块
以肿块为中心，向周围呈放射状分布的条索状
致密影。形成毛刺的病理因素不同，加之构成毛
刺的组织各异，所以毛刺肿块的形状也多有不同。 （1）癌组织浸润型毛刺 （2）淋巴管型毛刺 （3）导管型毛刺 （4）血管型毛刺
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2 、分叶肿块 肿块周边凹凸不平．形成深浅不等、形状不
结构扭曲
无确定的肿块可见
从一点发出的放射状影 局灶性收缩或实质的边缘扭 曲
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结构扭曲
手术后疤痕
浸润性导管癌
硬化性乳腺病
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特殊征象
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特殊征象
非对称性乳腺组织
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特殊征象
局灶性非对称致密
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合并征象
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合并征象
皮肤收缩
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合并征象
乳头收缩
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合并征象
腋下淋巴结
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比，形成一道密度减低的透亮带。

Rod-like Ca++
粗糙鈣化：爆米花樣鈣 化為纖維腺瘤
棒狀鈣化：導管 擴張常見
• 典型良性鈣化
– 圓形鈣化 ：常為良性 – 中心透亮鈣化 ：邊緣光滑，常見於壞死、纖維腺
瘤和導管碎屑鈣化 – 蛋殼樣邊緣鈣化 ：多見於囊腫壁，其次脂肪壞死
中心透亮鈣化
Lucent-centered Ca++
蛋殼樣鈣化
– 前方（胸肌前方、腺體後方） – 後方（胸肌後方）
• 纖維囊包繞著植入物 • 影像檢查應注意有無植入物移位，
最好加攝90度側位片。
矽膠隆乳術後
自體脂肪移植隆乳
豐乳術後
隆乳術後
（七）男性 乳腺發育
乳腺影像診斷
乳腺惡性腫瘤
乳腺癌臨床
年齡：40-60歲， 中國1/5 <35歲 臨床症狀
✓腫塊：不可移動腫塊, ✓皮膚桔皮樣，皺縮 ✓疼痛 ✓乳頭回縮、乳頭溢液 ✓血管擴張 ✓皮膚僵硬 ✓淋巴結腫大
良性 • 纖維腺瘤、囊腫
– 卵圓形-圓形 – 低-中等密度
• 錯構瘤、積乳囊腫
– 混雜密度
• 惡性 – 不規則 – 密度較高 – 邊界不清 – 毛刺 – 分葉
（二）鈣化
• 典型良性鈣化
– 粗糙鈣化：爆米花樣鈣化為纖維腺瘤 – 棒狀鈣化：導管擴張常見
良性鈣化
Coarse Ca++ (popcorn)
•簇狀
分佈 distribution 線狀 linear
段樣 segmental 區域性
彌漫性 diffused
• 惡性鈣化大部分位於導管內，良性不位於導管內。 • 大約 1/3 顯示鈣化而臨床未觸及的腫塊，影像上亦不伴

投照位置
常规：轴位（从头至脚方向），斜位（与 胸大肌平行）
局部点压像
放大像（全部或局部）
扩大位像
切线位像
腋下位像
滚动位像
读片方法
观察左右腺体结构和分布是否对称 远看对比两侧乳房的大小,轮廓及密度 从上到下,从左到右仔细对比每个区域 新老片对比看有无新病灶或以前可疑病灶的变 化
片子的摆放

诊断步骤

确认病变有无 分析病变的特征 确定病变的性质 进一步的处理意见或建议

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正常乳腺的X线表现

不同个体的差异 同一个体在不同的年龄阶段的差异 孕娠和哺乳期
美国放射学乳腺报告和数据管理系统 (BIRADS)
第一类:脂肪含量占75%以上,腺体含量占25%以下 第二类:脂肪含量占50-75%,腺体含量占25-50% 第三类:脂肪含量占25-50%,腺体含量占50-75% 第四类:脂肪含量占25%以下,腺体含量占75%以上
边缘：光滑、分叶、模糊、边界不清、放射状 数量：多发病变以良性病变多见，少数乳癌为多 中心或多灶性 与周围结构的关系
边缘光滑的肿块

圆形或卵圆形 边缘光滑，可有分叶 “晕征”并不代表没有镜下病灶浸润 大部分为良性病变 单凭X线一项不能除外恶性病变 结合病史，体征以及其它检查
边缘光滑肿块的鉴别诊断
常为多发病灶 边缘光滑圆形或卵圆形，可有分叶 边缘经常被周围腺体遮挡 有时不同体位形态有变化 与老片对比大小，数量有变化 囊肿壁钙化呈蛋壳样 B超+针吸可以确诊 囊壁内结节多数为乳头状瘤，但少数为乳 癌。必要时需做活检
乳内淋巴结
仅占5%. 正常淋巴结 ：小 于1cm, 蚕豆样， 内侧中心为 “门”，呈脐状， 轴位中心为脂肪 密度

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区域分布的细线分枝状钙化（大 箭），注意其旁不规则毛刺肿块， 16 病理浸润性导管癌和导管原位癌
集群样分布细小多形性钙化
叶段样分布钙化、针尖状、圆点状、无定形、 多形性及细线状钙化混合出现
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放射状硬化病史所致的结构扭曲，伴多发小灶浸润性小叶癌，其附近粗 糙不均质的钙化位于良性导管内。
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X线的BI-RADS解读：
非对称致密分成了三种（增加了第三种） 宽域性非对称致密 局灶性非对称致密 进展性非对称致密
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X线的BI-RADS解读：
宽域性非对称性致密 影：表示乳腺较宽区 域（至少一个象限） 致密，强调与对侧乳 腺相应区域对比，代 表了乳腺部分组织量 较对侧显著增多，不 包括肿块、结构扭曲 或可疑钙化
积分布在一个乳腺大叶内的导管腔内。 群集分布：占据一个较小范围内，其低限是至少5枚
钙化群集分布在1cm直径范围内，高限是大量钙化 群集分布在2cm直径范围内。良恶性病变都可以成 簇分布，新版BI-RADS将其命名为“群集分布” ） 线样分布：钙化沉积于单个导管，排列成线，淘汰沿 导管分布的描述。
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非肿块样强化分布
2003版
局灶 线样 导管样强化 段样 区域样 弥漫
2013版
局灶 线样 叶段样 区域样 弥漫
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非肿块样强化内部强化
2003版
均匀 不均匀 点簇状 块样 网状树枝状 丛状小环样
2013版
均匀 混杂 群集样 聚环样
0类和6类的恶性可能性未硬性规定，要求根据具体情况填写。 其他各类提供了恶性的可能性百分数，尤其是4类中的3个亚型 强调3～5类不宜用于乳腺筛查
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女性乳腺癌
乳腺癌家族史
乳腺良性疾病
• 临床症状(clinic symptom) 好发年龄：40－60岁妇女 症状：乳腺肿块，乳头回缩、溢血
• 病理类型(types of pathology) 浸润性导管癌，最常见 非浸润性导管癌
乳腺癌的X线表现
• 直接征象
– 肿块 – 钙化 – 局限性致密浸润
X线数字化立体定位穿刺活检
• 适应症
（1） 可疑的异常病灶 x线检查表现为Ⅳ级
( 2 ) 高度怀疑为恶性的异常病灶 x线检查表现 为Ⅴ级 包括肿块 微钙化 结构扭曲
(3 ) 有乳腺癌病史或乳腺癌家族史 明显焦虑患 者 良性病变也可以活检
• 灵敏性92% • 特异性94% • 误差＜0.5mm • 诊断符合率达98%
【影像学表现】 1、X线表现 ●类圆形肿块，密度均匀，多为1～3cm ●边缘光滑，可有分叶，周围有薄层晕环 ●部分见粗大钙化，呈环状、块状或斑点
状
乳腺纤维腺瘤
乳腺纤维腺瘤
2、CT表现 平扫：●类圆形肿块，轮廓整齐
●可见粗大钙化或爆米花样钙化 增强：腺瘤呈均匀性强化
较大腺瘤边缘强化 3、MRI 4、USG
术后瘢疤所致 4、乳头内陷：见于恶性肿瘤，或发育不良 5、血管增粗、迂曲：多见于恶性肿块
良性肿块
恶性肿块
良性肿块钙化
恶性钙化
乳腺癌：乳头内陷 皮肤增厚
乳腺导管造影：充盈缺损
四、正常乳腺CT表现
1、平扫 ●乳腺皮肤：弧线状影，厚5～15mm ●乳头 ●皮下脂肪CT值-50Hu ●腺体呈小片状或团块状软组织影，CT值
• 肿块
– 定位：位于乳腺哪个象限 – 大小 – 形态：圆形、卵圆形、分叶状、不规则形、

淋 巴 结 转 移， 其 内 脂 肪 中 心 消 失。
左 乳 浸 润 性 导 管 癌， 左 腋 淋 巴 结 转
移。
左
乳
浸
润
肿
性
大
导
淋 巴
管 癌， 左
结
腋
淋
巴
结
转
移。
腋 窝 淋 巴 结 转 移

左 乳 浸 润 性 导 管 癌
美国放射学会，乳腺影像报告和数据系统BI-RADS Breast Imaging Reporting and Data System
右
乳
皮
浸
肤
润
增
性
厚
导
管
癌。
侵
右及
皮
乳周
肤
浸围
显
润软
著
性组
增
导织
厚
管及
癌乳
头。
左乳癌
右乳浸润性导管癌
乳头内陷： 形成漏斗征，即乳头陷入乳晕形成外 宽内窄的三角形致密影，底座在乳晕 上，尖指向乳腺深部，形似漏斗状。 恶性漏斗征乳头乳晕变形明显，乳晕 附近皮肤增厚，乳晕后导管区增宽， 可见索带状致密影连接内陷的乳头与 乳内病灶。常伴有恶性钙化。
乳腺XR影医学讲义
乳腺癌的主要征象
• 肿块或结节 • 局限致密浸润 • 毛刺 • 恶性钙化
肿块或结节影 1、密度：肿块多为高密度，即高于腺 体密度，密度越高，越应怀疑恶性。 这是由于癌细胞的浸润使单位体积的 细胞数增加、癌细胞中DNA含量较正 常高以及周围组织的水肿。
2、大小：乳腺癌的肿块X线测量大小 多较临床扪诊小1-4倍。这是由于癌 性肿块的周围常合并有炎性浸润、水 肿、癌瘤扩展浸润或毛刺等。