31病理科质控小组及其职能

病理科科室质量与安全管理小组成员组组长：徐翠兰副组长：葛文敏组员：李军、邹刚永科室质量与安全管理小组职责：1、严格遵守《病理科质量管理制度》2、负责病理工作的安全监督管理3、负责日常工作的质量监督管理，统计记录有关的量化指标。

4、负责病理切片的质量控制。

5、负责常规及冰冻病理报告单的质量控制。

6、负责病理档案的定期抽查、审核、质量评价。

7、负责病理申请单的质量审核。

8、负责病理科的行风监督。

病理科诊断组岗位职责1、严格遵守《病理科诊断制度》2、负责本院及外院切除标本及活体组织检查工作。

3、认真执行查对制度，如有疑问及时与临床联系并向上级医师报告。

4、详细复习病案，必要时要诊视病员，注意阅片全面，仔细、认真做出诊断，按时发出报告。

5、按时完成尸检工作，及时清理解剖现场、发出报告。

6、做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。

7、定期清理标本，注意保留典型及有科研价值的标本。

8、认真执行各项规章制度，严防差错事故，如发现差错事故应及时报告，做好差错事故登记工作。

病理科技术组职责1、负责病理科机器设备的定期检测与维护，保障设备的正常运转。

2、负责观察设备的运行情况并进行记录。

3、负责病理科设备的故障维修。

4、按质量标准完成切片、科研切片(包括与其他科室协作的项目)。

达到二甲医院甲片切片率35%.5、搞好取材室、技术室、资料室、免疫组化室的管理工作。

6、负责活检制片标本的验收、编号、登记及配合医师检查标本。

7、完成每日常规活检切片。

8、负责报告的发送、登记及取报告人员的接待工作。

病理和试验室质掌控度第一章总则第一条规章目的依据医疗质量管理的要求，为确保医院病理和试验室的质量稳定和可靠，保障患者的诊断和治疗有效性，特订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院内全部病理科和试验室相关工作人员，包含医生、技术人员、护士以及与病理和试验室工作相关的其他人员。

第三条重要职责1.病理科和试验室主任负责订立并组织实施本制度；2.病理科和试验室质控小组负责具体工作任务的分解、调度和监督；3.病理科和试验室工作人员负责依照规定履行工作职责，保证质控要求的完成。

第二章质控管理体系第四条质控组织和职责划分1.医院设立病理和试验室质控小组，由病理科和试验室主任担负组长，成员包含科室的医生、技术人员和相关管理人员；2.质控小组负责订立病理和试验室的质量掌控标准、流程和方法，组织实施相关的质量评价和改进活动，并及时向科室主任汇报工作。

第五条质控标准订立1.质控小组应依据国家的相关法律法规和行业标准，结合医院的实际情况，订立病理和试验室的质量掌控标准；2.质控标准应包含对病理和试验室设备、试剂、操作流程等的要求，确保其符合质量管理的要求；3.质控标准定期进行评估和修订，确保其与最新的法规和行业标准保持全都。

第六条质控文件编制和管理1.质控小组负责编制病理和试验室的质量掌控文件，包含工作流程、操作规范、质量管理记录等；2.病理和试验室的相关工作人员应严格依照质控文件的要求进行操作，保证各项工作的质量和可追溯性；3.质控文件应进行编号、分发和管理，确保及时有效转达给相关人员。

第三章质量掌控措施第七条设备的质量掌控1.医院病理和试验室的设备应定期进行维护和保养，确保设备的正常运转和精准明确度；2.维护和保养记录应认真记录设备的维护情况、维护人员信息和维护时间；3.设备故障的处理应及时响应、快速处理，并记录故障情况和处理过程。

第八条试剂的质量掌控1.病理和试验室应建立试剂管理制度，对试剂的采购、储存、标识和使用进行严格管理；2.试剂的采购应符合医院的采购管理要求，确保试剂的质量稳定和可靠；3.试剂标识应包含试剂名称、生产厂家、批号、有效期等信息，以确保试剂的可追溯性；4.试剂的使用应严格依照操作规范执行，确保试剂的正确使用和有效性。

病理科质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员组长：高立新组员：孙丽刘永强科室质量与安全管理小组职责：1、严格遵守《病理科质量管理制度》2、负责病理工作的安全监督管理3、负责日常工作的质量监督管理，统计记录有关的量化指标。

4、负责病理切片的质量控制。

5、负责常规及冰冻病理报告单的质量控制。

6、负责病理档案的定期抽查、审核、质量评价。

7、负责病理申请单的质量审核。

8、负责病理科的行风监督。

病理科诊断组岗位职责1、严格遵守《病理科诊断制度》2、负责本院及外院切除标本及活体组织检查工作。

3、认真执行查对制度，如有疑问及时与临床联系并向上级医师报告。

4、详细复习病案，必要时要诊视病员，注意阅片全面，仔细、认真做出诊断，按时发出报告。

6、定期清理标本，注意保留典型及有科研价值的标本。

7、认真执行各项规章制度，严防差错事故，如发现差错事故应及时报告，做好差错事故登记工作。

病理科工作计划2018病理科工作计划随着2018春天的到来，过去的一年我们病理科较圆满的完成了年度工作目标，在新的一年我们病理科将会快速发展，病理科也将面临着许多新的挑战；为此，本年度工作做出以下计划安排：总体要求：以《以河套医院实施文件为方案》文件为指导，根据《卫生部关于病理科建设与管理指南》的通知要求. 进一步完善病理科建设，求真务实，做好本职工作，顺利通过今年的二级评审。

根据临床需求，适时开展一系列新的检测技术项目，使之随着医疗技术水平的发展同步提高病理诊断水平，更好地为患者服务；年业务收入超过去年。

措施步骤一. 进一步健全、完善各项规章制度并切实认真落实，围绕制度规范是否完善、岗位职责是否明确、计划执行是否到位和工作记录是否完整，加强培训，形成共识，顺利通过今年的二级评审。

1. 科室成员一如既往严格遵守各项法律法规，严格遵守医院及国家颁布的各项规章制度，遵守劳动纪律，杜绝违法违纪事件发生；恪守职业道德，端正思想，以热忱的服务对待患者，团结协作，消灭事故纠纷的发生，提升医务工作者在患者心目中的形象。

关于病理科的各级各类人员的岗位职责第一篇：关于病理科的各级各类人员的岗位职责病理科各级各类人员岗位职责4．17．6．1 病理科主任（副主任）：1.科主任在院长领导下负责病理科各项业务和行政管理工作。

2.负责制定本学科建设规划、科室工作计划，不断完善有关规章制度和技术操作规程，并组织实施、督促检查，定期总结汇报。

3.督促本科人员认真执行规章制度及技术操作常规、履行各级岗位责任。

4.经常进行医疗安全、医德医风教育，防止差错事故，避免医疗纠纷。

5.负责科室人才梯队培养，组织安排科内人员及进修人员的业务学习和考核，负责外出进修学习人员的选派。

6.组织开展科学研究工作，制定科研计划，定期督促检查。

开发引进新技术，不断提高本科的技术和学术水平。

7.参加院内会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室联系，不断改进工作。

定期主持科内集体读片和外院病例会诊，解决复杂、疑难病例诊断问题，审核签发重要病理报告。

8.督促科内人员做好病理资料的积累保管，完善登记、统计工作。

9.督促检查试剂、药品、仪器、器械、办公用品、用具等的使用、保管和维修。

10.副主任在科主任领导下，负责分管的工作。

病理科主任医师（副主任）医师：1.在科主任领导下，负责科室日常外检、科研、教学、技术培训工作，参与制定学科发展规划和科室工作计划。

2.督促下级医师认真执行规章制度和医疗技术操作规范，防止差错事故，避免医疗纠纷。

3.参加疑难病例和外院病例会诊，参加科内集体读片，签发重要病理报告。

4.负责外检报告的复验，指导下级医生解决外检中的疑难问题。

5.组织带领下级医师进行尸解工作，签发尸检报告。

6.组织临床病理讨论会，提高临床医疗水平。

7.积极开展科学研究，了解国内外本专业的进展，开展新技术新工作，撰写论文，促进提高本科技术和学术水平。

8.认真做好本科室下级医师、进修医生和轮转医生、实习学生的带教工作，接受培养和辅助临床培养研究生。

病理科主治医师：1.在科主任领导和正（副）主任医师的指导下，分担本专业的诊疗、教学和科研工作，并具体指导下级人员工作。

病理科质控制度一、质量控制与管理制度总则全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。

它包括室内质控和室间评价两个方面。

（一）建立质量控制管理组织建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。

根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。

质控小组成员赵超，李海博。

（二）制订病理科规范化制度标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。

（三）开展质量教育活动，树立质量意识质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。

现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。

只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。

因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。

（四）坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。

它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。

室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。

医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。

（五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。

我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。

采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。

质控小组工作职责质控小组的工作职责主要包括以下几个方面：1. 制定质量管理政策和流程：质控小组负责制定和更新组织的质量管理政策和流程，包括制订标准操作规程、质量评估标准、质量控制指标等。

2. 监督执行质量管理流程：质控小组负责监督和检查组织内各个环节的质量管理流程的执行情况，确保每个环节按照规定进行操作，有效推动质量管理过程的落实。

3. 进行质量审查和评估：质控小组负责组织和实施质量审查和评估，包括对产品、服务或流程的质量进行评估，发现问题，提出改进意见和措施，确保质量的持续改进和提升。

4. 培训和培养质量管理人员：质控小组负责培训和培养质量管理人员，提升他们的质量管理能力和意识，确保他们能够有效地贯彻质量管理政策和流程。

5. 组织质量会议和培训：质控小组负责组织质量相关的会议和培训，包括定期召开质控会议，交流质量管理经验和问题，提供培训，提升组织内各个部门和人员的质量意识和能力。

6. 处理质量投诉和纠纷：质控小组负责处理客户的质量投诉和纠纷，调查原因，制定解决方案，并与相关部门进行协调，确保问题能够得到妥善解决。

7. 监测和报告质量指标：质控小组负责对质量指标进行监测和报告，包括收集数据，分析趋势，发现问题，提出改进措施，并向管理层提供有关质量管理情况的定期报告。

8. 参与质量认证和审核：质控小组负责组织和配合质量认证和审核，包括ISO认证、行业认证等，确保组织的质量管理体系符合相关标准和要求。

9. 与供应商进行质量管理合作：质控小组负责与供应商进行质量管理合作，包括与供应商进行质量评估和沟通，制定质量要求和控制措施，确保供应商提供的产品和服务符合质量标准。

10. 部门间协调和合作：质控小组负责在组织内进行部门间的协调和合作，与各个部门共同推动质量管理工作的开展，解决质量问题和风险，提升整体质量管理水平。

病理质控中心岗位职责病理质控中心是医院的重要部门，其工作职责主要是负责对病理学检验的过程和结果进行质控，确保检验结果的准确性和可靠性。

以下是病理质控中心的主要岗位职责。

1. 质控方案制定和实施：病理质控中心需要根据国家和地方相关法规、标准和指南，制定病理质控方案。

该方案应涵盖全面的病理学检验质控内容，包括质量管理、设备质控、内部质量控制和外部质量评审等。

病理质控中心还需根据具体情况，制定实施相关方案并监督执行情况。

2. 质量管理：病理质控中心负责病理学检验的质量管理工作，包括制定规范和流程以确保检验过程的规范性和操作的一致性。

病理质控中心还需建立和维护质量管理体系，通过开展内部审核、外部验证和持续改进等活动，提高病理学检验的质量水平。

3. 设备质控：病理质控中心需要负责病理学检验设备的质控工作。

该工作包括设备的选择和采购、设备的安装和调试、设备的维护和保养等。

病理质控中心还需制定设备质控方案，并落实设备质量控制的各项措施，确保设备的正常运行和检验结果的准确性。

4. 内部质量控制：病理质控中心需要负责病理学检验的内部质量控制工作。

该工作包括开展常规质量控制活动，如质量控制标本的选择和制备、质量控制试剂的配制和使用、质量控制流程的制定和执行等。

病理质控中心还需对质量控制结果进行统计和分析，及时发现和纠正质量问题。

5. 外部质量评审：病理质控中心需要参与和组织病理学检验的外部质量评审工作。

该工作包括与国家和地方有关部门和组织合作，参与统一的外部质量评审活动，并及时报告和整改评审结果。

病理质控中心还需要根据评审结果，改进病理学检验的质量管理和控制，提高检验结果的准确性和可靠性。

6. 继续教育和培训：病理质控中心需要负责病理学检验人员的继续教育和培训工作。

该工作包括制定培训计划和课程、组织培训活动和考核、评估培训效果等。

病理质控中心还需定期开展病理学检验人员的技术能力和知识水平的考核，提高检验人员的专业素质和业务能力。

病理科工作制度１、活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及姓名，连同申请单及时送病理科。

２、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。

做冰冻切片时，一般应在前１日与病理科联系。

３、凡各科室需要检癌细胞的分泌物，穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。

盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。

４、病理切片应编号长期保存。

有价值的病理标本要妥善保管。

活检大体标本一般保存1个月。

尸检大体标本一般保存半年。

组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。

５、活体组织检查应于5个工作日内报告，冰冻切片随时报告（一般在30分钟内），均应留副页存档。

６、院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明，经医务科批准。

7、尸检按《解剖尸体规则》执行。

病理技术室工作制度1、在科主任领导和指导下进行工作。

2、取材后按规定时间进行脱水、透明、浸蜡和包埋。

3、按照病理操作常规进行病理切片、染色工作，保证制片质量。

4、出片后，应进行蜡块、切片及申请单的查对工作（对号、对图、对组织块数）。

5、申请单、切片和蜡块应及时进行整理，做好归档工作。

6、各类试剂应定期更换，各种仪器使用后应及时进行保养工作。

7、协助尸检和科研工作，负责临床病理讨论前的准备工作。

8、负责病理资料的保管和积累，做好登记、统计工作。

9、负责药品、器材、染料和试剂的请领和保管。

病理取材室工作制度1、送检标本时应作好“两查”工作，即查申请单、查送检标本。

不符合者应立即纠正。

并在送检标本登记本上签名。

2、取材前，应核对患者姓名、病理编号和标本。

取材时严格遵守操作规范，仔细检查，避免漏取、错取，碎组织和小组织要包好。

每取一例标本后都要将取材器械和取材板冲洗干净，以免污染，造成混淆诊断。

3、取材记录（肉眼检查）要详细，必要时画图说明。

4、活检大体标本一般保存一个月，定期清理。

尸检大体标本一般保存半年。

有科研、教学价值的标本应分类整理，长期保存。

一、质量控制与管理制度总则全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。

它包括室内质控和室间评价两个方面。

（一）建立质量控制管理组织建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。

根据我院实际情况，组建了由区级病理质控中心指导的医院病理科质控小组。

质控小组成员由医院分管领导、医务科及病理科主任等组成，实行逐级管理、分级负责的工作方法，有计划有步骤地开展病理质控活动。

（二）制订病理科规范化制度标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。

（三）开展质量教育活动，树立质量意识质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。

现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。

只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。

因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。

（四）坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。

它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。

室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。

医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。

（五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。

我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。

质控小组工作职责
质控小组的工作职责主要包括以下几个方面：
1. 制定和更新质量管理制度：质控小组需要建立和维护公司的质量管理制度，包括标
准操作程序、质量标准和规范等，确保各部门和员工能够按照相关要求进行工作。

2. 质量监督和检查：质控小组需要对各个环节的工作进行监督和检查，确保产品或服
务符合质量标准和要求。

3. 不良品分析和处理：当产品或服务出现质量问题时，质控小组需要进行不良品分析，并提出相应的改进措施和处理意见，以避免类似问题再次发生。

4. 培训和宣传：质控小组需要组织培训和宣传活动，提高全员的质量意识，倡导和推
动全员参与质量管理工作。

5. 报告和分析：质控小组需要定期向上级汇报工作进展和问题，并进行数据分析和总结，为公司制定质量改进计划提供数据支持。

6. 客户投诉处理：质控小组需要负责处理客户投诉，对投诉进行调查和分析，并采取
适当的措施解决问题，提高客户满意度。

7. 供应商管理：质控小组需要对供应商进行评估和管理，确保供应商提供的原材料和
服务符合质量要求。

8. 参与项目管理：质控小组需要参与公司的项目管理工作，负责考核项目进展情况和
质量控制，确保项目按计划和质量要求完成。

总的来说，质控小组的职责是确保公司的产品或服务质量符合标准和要求，提高公司的质量管理水平，并为公司的发展提供支持。

卫办医政发〔2024〕31号《病理科建设与管理指南》《病理科建设与管理指南》是卫生部卫生发展研究中心2024年颁布的一项政策文件，该指南主要为了规范病理科的建设与管理，提高病理诊断水平，提供良好的服务质量。

以下是对该指南的详细解读和建议。

一、指南的背景和意义：病理科是医疗机构中的重要科室之一，负责疾病的确诊与鉴定、病理组织标本的处理与解剖以及科研工作。

病理诊断对医学科学的发展和临床治疗起着决定性的作用。

因此，建设和管理高质量的病理科是医疗机构提升综合水平的必然要求。

二、指南的主要内容：1.病理科的基本建设要求：包括人员配备、设备设施、场地规划等。

病理科的人员肩负着临床医生提供疾病确诊的重要工作，因此人员配备的合理性和能力与技术的专业性至关重要。

此外，设备设施的完善程度和场地规划的合理性也直接影响病理科的工作效率和质量。

2.病理组织标本的收集和处理：病理组织标本是病理科工作的核心，它对确诊疾病和开展科研具有重要作用。

病理科应制定标本收集、保存和处理的规范操作流程，确保标本的质量和完整性。

3.病理诊断质控和质量评估：病理诊断的准确性和可靠性对于临床治疗至关重要。

病理科应建立质量评估的体系，确保病理诊断的准确率和一致性，并进行定期的质量评估和监控。

4.病理科的科研和教学工作：病理科应积极参与科研和教学工作，提高自身科学研究能力和培养高素质的医疗人才。

此外，病理科还应与其他科室建立良好的合作关系，共同推动医学科学的发展。

三、指南的建议和措施：为了贯彻指南的要求，建设和管理高质量的病理科，可以采取以下措施：1.加强人员队伍建设：招聘病理科医师和技术人员时，应注重人员的专业背景和能力。

同时，病理科医师和技术人员应持续进行专业培训和学术交流，提高自身水平和能力。

2.更新设备设施：定期检修和更新病理科所需要的设备和仪器，确保设备的正常工作和准确性。

在购买新设备时，应考虑到科技的更新换代速度，选择性价比较高的设备。

一、总则为了确保病理科医疗质量和医疗安全，提高病理诊断水平，根据国家相关法律法规和医院规章制度，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 病理科质量管理委员会负责全院病理科医疗质量管理和医疗规章制度的执行与落实。

2. 病理科主任负责病理科医疗质量和医疗安全全面管理工作，组织实施本制度。

3. 病理科质控小组负责病理科室内质控和室间评价工作，具体负责以下职责：（1）制定病理科室内质控计划，并组织实施。

（2）定期对病理科工作进行质量检查，对存在的问题提出整改意见。

（3）组织病理科工作人员参加质控培训，提高病理诊断水平。

（4）负责病理科室间评价工作，确保病理诊断质量。

三、病理诊断工作规范1. 严格遵循病理诊断工作流程，确保病理诊断质量。

2. 严格执行病理诊断规范，对病理切片进行仔细观察，全面分析，准确判断。

3. 病理诊断报告应客观、真实、准确、完整，明确指出病变部位、性质、分级等。

4. 病理诊断报告应及时送达临床科室，为临床治疗提供依据。

四、病理标本管理1. 严格执行病理标本接收、登记、保存、取用等规范，确保标本质量。

2. 标本接收时，应仔细核对标本信息，确保准确无误。

3. 标本保存应分类存放，定期检查，确保标本完好。

4. 取用标本时，应办理相关手续，登记取用信息。

五、病理科室内质控1. 室内质控工作由质控小组负责，定期进行。

2. 质控内容包括：切片质量、染色质量、诊断质量等。

3. 质控结果应及时反馈给病理科工作人员，并提出改进措施。

六、病理科室间评价1. 定期参加室间评价，提高病理诊断水平。

2. 根据室间评价结果，找出不足，制定改进措施。

3. 室间评价结果应向医院管理层汇报。

七、教育培训1. 定期组织病理科工作人员参加质控培训，提高病理诊断水平。

2. 对新入职病理科工作人员进行岗前培训，使其熟悉病理科工作流程和规范。

3. 鼓励病理科工作人员参加学术交流活动，提高专业素养。

八、奖惩措施1. 对在病理诊断工作中表现突出、质量优异的病理科工作人员给予表彰和奖励。

病理与试验室质量掌控一、总则为了保障医院病理与试验室的质量，提升医疗水平，确保患者的安全和利益，特订立本规章制度。

二、质控组织及职责1. 质控委员会1.1 设置医院病理与试验室质控委员会（以下简称质控委），负责订立和监督病理与试验室质量掌控的实施。

1.2 质控委成员包含医院管理人员、医师、技术人员等相关专业人员。

委员会成员由院长提名，经医务部批准任命。

1.3 质控委定期召开会议，审查和讨论病理与试验室质量掌控的相关问题，并形成决策。

1.4 质控委有权发出有关病理与试验室质量掌控的通知、规定及其他相关文件，并对其执行情况进行监督。

2. 病理与试验室质量掌控组2.1 医院设立病理与试验室质量掌控组（以下简称质控组），具体负责病理与试验室质量掌控的日常工作。

2.2 质控组由质控委指定组长，成员包含医生、技术人员、质量管理人员等。

2.3 质控组负责病理与试验室的质量监测、教育培训、标准订立、质量改进等工作。

2.4 质控组应定期召开会议，讨论病理与试验室质量掌控的相关问题，并订立相应的改进措施和计划。

三、质量管理1. 质量监测与评估1.1 病理与试验室应建立完善的质量监测与评估体系，包含内部质量掌控和外部质量评估。

1.2 内部质量掌控要求医院病理与试验室进行日常的质量监控和质控样本检验，确保结果的准确性和可靠性。

1.3 外部质量评估由独立第三方机构进行，要求医院病理与试验室定期参加，并按要求提交检查料子和数据。

1.4 依据质量监测和评估结果，质控组应及时报告质控委，并订立相应的改进措施。

2. 标准与规范2.1 病理与试验室应订立标准操作规程（SOP），并确保全体员工熟知并遵守。

2.2 标准操作规程包含样本收集、标本处理、试验操作、结果报告等各个环节的规范要求。

2.3 质控组负责定期检查和评估各个环节的标准操作规程的执行情况，发现问题及时矫正并订立相应的改进措施。

3. 教育培训3.1 病理与试验室应定期开展员工的岗前培训和定期连续教育，提升技能水平和质量意识。

病理科医疗质量与安全的规章制度篇一：30病理科质量安全管理制度病理科质量安全管理制度1. 病理科必须将医疗质量安全放在首位，把质量管理纳入到各项工作中去。

2. 科室成立专门的医疗质量安全管理控制小组，负责质量安全管理工作。

日常的诊断质量由质控小组组长(科主任)负责；切片质量由技术组组长负责。

3. 根据本科室实际情况，建立切实可行的质量安全管理控制方案。

4. 加强对全体医务人员的质量安全管理教育，组织其定期参加质量安全管理活动。

质量安全管理小组应对病理切片质量和诊断质量进行定期或不定期的检查和评估，并将结果及时通知技术组和诊断组，促进病理诊断和切片质量的不断提高。

5. 病理技术组和诊断组人员应严格按照科室相应的规章制度开展工作，对质量安全管理小组提出的整改意见应及时采纳，切实整改，确保病理诊断质量和切片质量。

6. 疑难病理切片均需上级医师复诊或全科诊断医师讨论后方可发出报告。

个别特殊疑难病例可建议到上级医院会诊。

上级医院会诊意见由原诊断医师负责登记并通报科室全体诊断医师，以利诊断水平的不断提高。

7. 术中快速石蜡切片诊断意见须由两位高年资主治以上诊断医师共同签署。

8. 尸解诊断意见书由参加尸解的全体医师共同讨论后由副主任医师负责签署。

9. 定期开展医疗质量安全管理控制检查，质量检查的结果与评优、奖惩相结合。

篇二：病理科医疗质量与安全管理考核细则病理科月医疗质量与安全管理考核细则（100分）篇三：病理科医疗质量与安全考核方案及标准病理科医疗质量与安全考核方案医疗质量与安全考核方案1、建立、健全保障病理质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规及医疗废物、危险化学品和生物安全管理等制度。

2、制定科室病理质量与安全控制指标，有明确的科室内部全面质量与安全管理控制流程及持续改进的方案。

3、建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，并按要求开展质量控制活动。

病理科质量与安全管理小组成员及职责病理科质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员组长：高立新组员：孙丽刘永强科室质量与安全管理小组职责：1、严格遵守《病理科质量管理制度》2、负责病理工作的安全监督管理3、负责日常工作的质量监督管理，统计记录有关的量化指标。

4、负责病理切片的质量控制。

5、负责常规及冰冻病理报告单的质量控制。

6、负责病理档案的定期抽查、审核、质量评价。

7、负责病理申请单的质量审核。

8、负责病理科的行风监督。

病理科诊断组岗位职责1、严格遵守《病理科诊断制度》2、负责本院及外院切除标本及活体组织检查工作。

3、认真执行查对制度，如有疑问及时与临床联系并向上级医师报告。

4、详细复习病案，必要时要诊视病员，注意阅片全面，仔细、认真做出诊断，按时发出报告。

6、定期清理标本，注意保留典型及有科研价值的标本。

7、认真执行各项规章制度，严防差错事故，如发现差错事故应及时报告，做好差错事故登记工作。

病理科工作计划2018病理科工作计划随着2018春天的到来，过去的一年我们病理科较圆满的完成了年度工作目标，在新的一年我们病理科将会快速发展，病理科也将面临着许多新的挑战；为此，本年度工作做出以下计划安排：总体要求：以《以河套医院实施文件为方案》文件为指导，根据《卫生部关于病理科建设与管理指南》的通知要求. 进一步完善病理科建设，求真务实，做好本职工作，顺利通过今年的二级评审。

根据临床需求，适时开展一系列新的检测技术项目，使之随着医疗技术水平的发展同步提高病理诊断水平，更好地为患者服务；年业务收入超过去年。

措施步骤一. 进一步健全、完善各项规章制度并切实认真落实，围绕制度规范是否完善、岗位职责是否明确、计划执行是否到位和工作记录是否完整，加强培训，形成共识，顺利通过今年的二级评审。

1. 科室成员一如既往严格遵守各项法律法规，严格遵守医院及国家颁布的各项规章制度，遵守劳动纪律，杜绝违法违纪事件发生；恪守职业道德，端正思想，以热忱的服务对待患者，团结协作，消灭事故纠纷的发生，提升医务工作者在患者心目中的形象。

病理科质量与安全管理小组职责
病理科是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。

一、科室质量与安全管理小组由科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。

二、严格落实医疗质量管理核心制度。

三、结合本科室实际，制定本科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

四、定期组织评价科室质量与安全管理指标完成情况，体现持续改进。

五、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室工作制度、疾病诊疗常规和操作/使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

六、定期组织各级人员学习工作制度、SOP 文件及工作职责，强化质量意识。

七、参加医院医疗质量管理会议，对医院各种质量管理委员会和各职能科室检查发现的质量问题，及时进行整改落实。

八、定期收集与本科室有关的质量与安全管理问题，向医院医疗质量管理会反映，提出整改措施。

九、科室质量控制小组至少每月活动一次，对各种医疗质量进行总结评价和分析反馈，并提出整改措施，使各种医疗质量不断提高，持续改进;质量控制小组活动情况要在科室质量控制小组活动记录本上认真记载。

31病理科质控小组及其职能
病理科质控小组及其职能
一.病理科质控小组的组成：由科主任、技术组长和业务骨干组成。

二.质量与安全管理小组的职能：
1．定期检查（每月）病理科病理切片的优良率。

2．定期检查（每月）快速、常规切片诊断的符合率。

3．定期检查（每月）小标本与大体标本诊断的符合率。

4．定期检查（每月）细胞学诊断的准确率。

5．检查各类病理报告完成的时间（常规切片、快速切片、细胞学等）。

6．定期抽查病理报告完成质量。

7．检查各类病理资料是否按期归档。

负责档案的管理和指导工作。

8．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。

9．制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。

10．制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。

11．制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。

12．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。

13．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。

14．负责科室医疗安全方面的工作。

15．负责处理病理科与相关科室、病人的医疗纠纷的沟通。

16．负责医疗设备论证、购置、安装和验收。

17．负责接待设备维修人员对设备的维护。

18．负责病理科工作人员的继续教育工作。

19．负责对病理科医师和技术人员的年度考核。

20．负责病理科进修人员培训计划的制定和考核。

21．负责科室年度学习、科研、教学计划的制定。

病理科质量与安全管理小组职责及分工一、医疗质量与安全管理小组成员名单：组长：A B副组长：C质控员：C成员：D E F G H质量与安全管理小组成员分工：A：病理科业务主任，负责病理科医疗质量与安全管理。

B：病理科行政主任，负责病理科行政管理，协助负责医疗质量与安全管理。

C：病理诊断质量与安全管理，危急值管理。

D：免疫组织化学质量控制E：医院感染管理。

F：设备管理。

H：危险化学品管理。

K：个人防护。

二、管理小组工作职责：1、科室质量与安全管理小组在院党委、分管院领导及相关职能科室的领导下负责科室医疗质量与安全的管理工作。

2、科室质量与安全管理小组每月进行一次全面质量检查，检查2015版病理专业医疗质量控制指标落实情况，对发现的问题分析原因，提出改进措施，组织实施。

3、保证病理诊断、病理技术质量与安全，杜绝差错事故，防范医疗纠纷，消除医疗事故隐患，保障病人就医安全，收集病人和临床医务人员对病理科工作的意见和建议，改进工作。

4、完成医院和职能部门安排的工作任务。

病理科质量与安全管理小组工作计划1、督促病理科技术人员严格执行操作规范和工作流程，保证医疗质量和医疗安全。

2、每月进行1次医疗质量和医疗安全检查，按2015版病理专业医疗质量控制指标进行数据统计，提出质量分析报告，对发现的医疗质量与医疗安全问题分析原因，提出改进措施，组织实施。

3、配合上级主管部门进行的医疗质量与医疗安全督导检查，对上级主管部门提出的问题提出整改措施，组织实施，填写整改报告，向上级主管部门反馈。

质量管理方案一、成立科室质量管理小组，制定质控措施（科内质量控制的具体内容和标准），每月1次质量检查，每季度进行切片抽查和质量评价，对发现的质量问题分析原因，提出改进措施。

二、严格执行各级各类人员岗位职责。

三、严格遵守各项操作规程，谨防差错事故发生。

四、每月进行1次全科人员业务学习，1次三基培训。

不定期进行各专业业务学习。

五、制定年度业务发展规划，定期总结，促进新业务的发展。

病理科质量与安全管理制度一、病理科实验室生物安全小组职责成员：1.组长：病理科主任；2.组员：病理科技术组组长、病理科安全员。

职责:1.对医院实验室生物安全委员会负责，对病理科实验室生物安全事件处理统筹安排。

2.定期检查病理科实验室的生物安全，进行相关知识及法规的。

组织有关人员进行实验室生物安全应急处理练。

3.在发生突发生物安全事件时，指挥有关人员立即到达现场的规定岗位，采取相应的对应措施。

4.安排有关人员开展相关的抢险排危或实施救治工作。

5.根据实际情况及时报请医院实验室生物安全管理领导小组，上报上级领导及部门迅速依法采取紧急措施。

二、病理科主任生物安全职责1.在院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理的管理工作。

2.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.督促本科各级人员认真执行各项规章和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。

正确使用毒剧药品和器材，审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。

4.参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。

5.负责本科人员的业务训练、技术，提出升、调、奖、惩意见。

搞好进修、实习人员的培训及临床教学。

6.确定本科人员轮换和值班。

7.制订本科的科研规划，检查进度，总结经验。

学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。

8.经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。

副主任协助主任负责相应的工作。

三、病理科术组长生物安全职责1.在科主任领导下，负责指导本病理科技术工作、教学、科研和实验室安全工作。

2.参加部分技术工作，并检查科内的技术质量，解决业务上复杂疑难问题。

3.开展科研，担负教学工作。

指导进修、实习人员的学习，做好科内各类技术人员的培养提高工作。

4.协助科主任制定科研规划，督促实施。

学习使用国内外新技术，不断改进各种检测方法。

四、病理技师生物安全职责1.在科主任领导和主管技师指导下进行工作。

2.亲自参加检验，并指导技士进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。

病理科质量管理方案
一、科内成立质控小组，科主任全面负责各项质控督查工作，督查组成员有明确的分工。

二、每周科内召开一次质控会，总结一周工作，及时发现问题并进行整改。

三、质控小组每月复查病理报告20份，抽查部分细胞学报告单，检查切片质量l一2次，并登记备查，纳入考核。

四、严格执行病理标本、报告收发登记制度，妥善保管各项登记、记录及报告等资料。

五、病理切片和印涂片制作应严格执行操作规程，避免出现差错事故。

六、诊断医师必须仔细阅读病检或细胞学申请单，核对病人受检部位、病检号、切片数及组织块形状等，与临床紧密联系（包括进一步了解病史、检查病人、听取临床医师的诊断意见，了解或观察手术情况，阅读X光片等），实事求是地作出诊断。

七、疑难病例须经科主任复查或科内集体讨论后发出报告，必要时行特殊染色，免疫组化或其它辅助手段，仍不能确诊或仍有争议者请上级医院会诊。

八、质控小组定期对诊断符合率进行统计分析，确保病理诊断符合率达95％以上，其中肿瘤诊断符合率达98％以
上。