社区居民心理与生活状况调查问卷

亚利桑那州心理健康生活质量问卷表
该问卷旨在了解亚利桑那州居民的心理健康和生活质量。

请以您个人的经历和观点回答下列问题。

您的回答将有助于我们更好地了解社区的心理健康需求，并提供相应的支持和资源。

请在每个问题后的括号内选择相应的答案或填写相关信息。

1. 您的年龄是？（填写年龄）
2. 您是否有长期的心理健康问题？（选择是或否）
3. 您每周是否参加任何心理健康活动（例如：瑜伽、冥想、心理咨询等）？（选择是或否）
4. 您是否在工作中经常感到压力或焦虑？（选择是或否）
5. 您是否有良好的人际关系和支持网络？（选择是或否）
6. 您认为您的生活质量如何？（选择非常好、好、一般、差、非常差）
7. 您是否每晚都能获得充足的睡眠？（选择是或否）
8. 您是否经常感到疲劳或精力不足？（选择是或否）
9. 您是否有抑郁或焦虑症状？（选择是或否）
10. 您是否过度使用电子设备（如手机、电脑等）？（选择是或否）
请在下方提供任何其他您认为重要的信息或建议：
请在此填写您的回答。

感谢您花时间参与我们的调查。

您的回答对我们非常重要，将对改善亚利桑那州居民的心理健康生活质量起到积极的作用。

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区内居民的心理健康状况，提升社区心理健康服务水平，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。

感谢您的配合与支持！以下为问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶4. 您的职业：（1）学生（2）公务员（3）企业员工（4）个体经营（5）自由职业（6）其他二、心理健康状况5. 您是否经常感到情绪低落、焦虑、紧张或压力过大？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从未6. 您是否经常出现睡眠障碍，如失眠、多梦、早醒等？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从未7. 您是否经常感到无助、绝望，对未来失去信心？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从未8. 您是否出现过以下情况：（1）过度敏感，容易受到外界刺激（2）情绪波动大，喜怒无常（3）社交恐惧，不愿与人交往（4）注意力不集中，记忆力减退（5）以上都是/都不是9. 您是否有过以下心理疾病：（1）抑郁症（2）焦虑症（3）强迫症（4）恐惧症（5）其他心理疾病（6）没有10. 您是否接受过心理治疗或咨询？（1）是（2）否三、生活压力来源11. 您认为以下哪些因素给您带来了较大的生活压力？（1）工作/学习压力（2）家庭压力（3）经济压力（4）人际关系压力（5）其他（6）没有12. 您认为以下哪些方式可以缓解您的压力？（1）运动（2）听音乐（3）旅游（4）与朋友聚会（5）心理咨询（6）其他（7）没有四、心理健康需求13. 您是否愿意参加社区组织的心理健康讲座、活动？（1）愿意（2）不愿意（3）不确定14. 您是否愿意参加心理咨询服务？（1）愿意（2）不愿意（3）不确定15. 您对社区心理健康服务的期望：（1）提供心理咨询服务（2）举办心理健康讲座（3）组织心理健康活动（4）其他（5）没有请您根据自身实际情况，认真填写以上问卷，感谢您的支持与配合！。

社区调查问卷尊敬的居民朋友：为了更好地推进社区服务工作，为您提供方便、快捷、高效的社区服务，请您根据自己的真实情况填写此表，它将成为加强与改进**社区服务工作的重要依据和参考。

谢谢您的支持和合作！xxxxxx1、您的性别：a、男 b、女2、您的年龄：a、20岁以下 b、21～35岁 c、36～60岁 d、60岁以上3、您的文化程度：a、初中以下 b、高中或中专 c、大专及以上4、您的职业：a、学生 b、工人 c、农民 d、其它5、您的来源：a、本地居民 b、外来人口6、您认为目前社区环境质量总体状况？a、很好b、良好c、一般d、较差7、您认为目前社区最突出的环境问题是：a、水污染b、噪声污染c、固体废物污染d、大气污染8、社区哪些方面是您觉得满意的？（可多选）（）a、社区活动b、卫生状况c、社区周边基础设施d、社区安全问题e、无f、其他_________9、您一般是通过怎样的渠道来了解社区情况的？a、门口贴的宣传通知b、社区举行活动c、楼群黑板报d、居委会 i、其他______（请注明）10、您经常去居委会或社工站吗？a、经常b、一般c、偶尔d、从没去过11、您经常参与社区的活动吗？a、经常b、一般c、偶尔d、从没去过12、您对社区开展的活动是否满意？a、满意b、基本满意c、不满意13、邻里遇到困难时，大家是否会相互帮助a、会b、有时会c、不会d、不清楚14、您觉得您的工作环境怎么样？a、很好b、不错c、一般d、不满意15、您多久和您的孩子交流一次？a、每天b、一周一次c、一个月d、基本无交流16、您的孩子在身边吗？a、在b、不在17、您的孩子成绩好吗？a、很好b、不错c、一般d、不好18、您家有孩子或者老人需要社区照顾吗？a、有b、没有19、您的兴趣爱好是？（可多选）a、运动b、棋牌c、文学欣赏d、绘画书法 f、编织裁剪 i、其他_20、您所在的社区有哪些体育设施或娱乐设施？（可多选）（）a、健身器材b、小公园c、健身房d、公共活动中心e、KTVf、其他_21、您希望社区为您提供哪些服务项目？（可多选）a、信息查询b、文体活动c、图书借阅d、技能培训e、劳务介绍 r、其他____(请注明)22、您想在社区学习点什么内容？（可多选）a、工作技能b、电脑知识c、法律知识d、子女教育e、心理知识 f、健康与卫生保健 g、其他_答卷完毕，谢谢您的配合，祝您生活愉快！。

居民心理健康教育认识与需求问卷社区心理教育是一项以社区为单位，对社区内的居民提供以保障和促进人群心理健康为内容的服务。

其目的是解决居民日常生活中的一些心理难题；消除引起心理压力和各种不良心理的因素；解决一些尚处在萌芽状态的心理问题，避免这些问题有可能带来的不良后果；预防各种心理障碍。

非常感谢你在百忙之中抽空填写这份问卷，你的回答将给我们提供宝贵的研究资料，以更好的服务社区、服务人民。

此问卷一共21个题，每题后的括号注明是单选还是多选，请在对应的答题纸选项上打勾。

西昌学院08级应用心理学班1 请问您是怎样理解心理健康的？(多选)A 身体健康,无心理疾病B 道德品质好C 适应环境 D人际关系好 E 其他2 您认为心理健康和身体健康哪个更重要？（单选）A 心理健康重要B 身体健康重要C 都重要D 都不重要E 不知道3 您对自身心理健康的介意程度（单选）A 非常介意 B比较介意C 一般D 比较不介意 E根本不关心4 您认为所谓的心理问题是指什么？（多选）A 道德出问题B 身体的疾病C 思想问题D 老天的惩罚E 其他5 你认为心里有问题的人都有些什么表现呢？（多选）A 性格孤僻，思想偏激B 悲观C 爱幻想D 抑郁6 心理问题的产生总是有很多原因，在您看来，最主要的原因是（多选）A 心理承受能力差B 遭受了重大打击C 压力太大，不懂调节D 缺少关爱7 是否会收集心理健康方面的知识？（单选）A 出现问题时会收集B 经常收集C 偶尔收集D 没有时间收集E 没必要，不收集8 你的心理健康知识都是通过（多选）方式获得的A 电视，广播，报纸,杂志B 上网查询C 社区科普宣传栏D 专家讲座E 电话咨询9 心理知识涉及很多方面，对您而言，您最想了解的是（多选）A 对心理健康的认识B 精神疾病的种类和症状C 对心理疾病的预防D 寻求心理救助的途径10 您希望通过心理健康的帮助解决您所遇到的（多选）心理健康问题A 发泄情绪、缓解压力B 人际交往C 适应问题D 评估自身的心理健康E 缓解家庭矛盾F 其他11 当您遇到心理问题时，您会选择怎样的方式应对（多选）A 不理会B 烧香拜佛C 暴力发泄D 心理咨询与治疗E 家人帮助F 住院治疗 G产生轻生念头12 当你心出现理问题时，你会在何时去寻求帮助（单选）A 自我感觉不适应时B 他人觉察时C 严重影响生活时D 自己没法解决时E 无法用药物治疗时13 您认为我们可以通过哪些方式来维护我们的心理健康（多选）A 凡事想开点 B发泄压力 C 多看书D 多自我磨练，过的充实点 E寻求专业人员的帮助 F 互相关爱14 在您看来，在社区开展心理健康教育有必要吗？（单选）A 没必要 B可有可无 C 应针对有心理疾病的人 D 应针对全体居民15 您是怎样看待社区中进行的心理健康教育（多选）A 解决鸡毛蒜皮的小事情B 陪居民聊聊天而已C 针对有轻微心理问题的D 针对有严重心理问题的E 促进居民身心协调发展16 您对您现在的心理健康状况做个评价（单选）A 非常满意B 比较满意C 一般D 不太满意 E很不满意 F 不清楚17 您对心理健康教育的知识需求程度（单选）A 强烈需要B 比较需要C 无所谓D 偶尔需要E 不需要18 您最需要的提供的心理健康服务项目是（多选）A 能力评估及子女教育与智能力开发B 协调家庭关系C 择业心理辅导D 人际交往指导E 心理咨询与心理治疗F 其他19 在面临心理问题，您愿意选择的心理服务机构是（多选）A 心理咨询诊所B 社区心理咨询中心C 综合性医院D 精神专科医院Ｅ私人心理诊所Ｆ居委会Ｇ学校20、选择这些心理健康服务机构的理由？（多选）A 价格便宜B 离家近C 效果好D 服务态度好E 设备条件好F 有熟人，心里踏实21 您对开展社区心理健康服务有什么建议（多选）A 加打心理健康教育宣传力度B普及心理健康知识 C 进行心理健康测验D 进行心理危机干预E 社区心理健康活动中心F 加大硬件投资答题卷1 A B C D E2 A B C D E3 A B C D E4 A B C D E5 A B C D6 A B C D7 A B C D E8 A B C D E9 A B C D E10 A B C D E F11 A B C D E F G12 A B C D E13 A B C D E F14 A B C D15 A B C D E16 A B C D E F17 A B C D E18 A B C D E F19 A B C D E F G20 A B C D E F21 A B C D E F。

社区健康状况调查报告一、引言社区健康状况调查是为了解社区居民的整体健康情况，以制定针对性的健康促进计划和政策。

本报告旨在全面分析社区的健康问题，并提出一些建议措施，以改善居民的健康状况。

二、调查方法和样本为了准确了解社区居民的健康状况，我们采用了问卷调查的方式，并随机抽取了1000名社区居民作为样本。

问卷内容包括身体健康、心理健康和生活习惯等方面，通过对数据进行统计和分析，得出如下结果。

三、身体健康状况社区居民的身体健康状况整体较好。

调查发现，60%的受访者每周进行体育锻炼，这对提高身体素质和抵抗力起到了积极的作用。

然而，仍有20%的受访者从不或很少参加体育锻炼活动，这需要引起我们的重视。

针对社区居民中的常见疾病，我们发现最普遍的是高血压、糖尿病和肥胖问题。

据统计，高血压患病率为30%，糖尿病患病率为15%，肥胖问题甚至达到了25%。

这些数据显示了社区居民在身体健康方面仍存在一定的问题。

四、心理健康状况调查结果显示，社区居民的心理健康状况总体上较好。

80%的受访者表示感到比较满意或非常满意的心理健康状态。

这得益于社区开展的心理健康教育和咨询服务，为居民提供了更好的心理支持。

然而，仍有一部分居民存在一些心理压力和情绪问题。

15%的受访者表示曾经或经常感到焦虑或抑郁。

这提示我们应该继续加强心理健康教育和咨询的力度，为居民提供更全面的心理健康服务。

五、生活习惯社区居民的生活习惯对健康有着重要的影响。

调查发现，60%的受访者每天保持8小时的睡眠时间，50%的受访者每天摄入五份以上的水果和蔬菜，这对保持健康起到了积极的作用。

然而，仍有一部分居民存在一些不健康的生活习惯。

30%的受访者每天吸烟，20%的受访者饮食不够均衡，缺乏运动，这些都会增加患病的风险。

六、改善措施针对社区居民的健康问题，我们提出以下改善措施：1. 加强健康教育：通过开展健康讲座、宣传栏等形式，提高居民的健康知识水平，鼓励他们培养良好的饮食和运动习惯。

社区成长变化调查问卷题目尊敬的社区居民：为了了解我们社区的成长变化情况，我们诚邀您参加本次调查问卷。

您的宝贵意见将帮助我们更好地规划社区发展和改善居住环境。

请您认真回答以下问题，保证所填写的信息真实可靠。

我们的目标是使我们社区更加美好，让每位居民都能享受到更高质量的生活。

一、个人信息1. 您的性别是？(A) 男性(B) 女性2. 您的年龄是？(A) 18岁以下(B) 18-30岁(C) 31-45岁(D) 46-60岁(E) 60岁以上3. 您目前的职业是？_______________________二、社区环境满意度调查4. 您对社区公共设施的满意度如何？(A) 非常满意(B) 满意(C) 一般(D) 不满意(E) 很不满意5. 您对社区绿化环境的满意度如何？(A) 非常满意(B) 满意(C) 一般(D) 不满意(E) 很不满意6. 您认为社区的安全程度如何？(A) 非常安全(B) 安全(C) 一般(D) 不安全(E) 很不安全7. 您希望社区增设哪些公共设施？_______________________三、社区发展需求调查8. 您认为社区的交通状况如何？(A) 非常良好(B) 良好(C) 一般(D) 不好(E) 很不好9. 您认为社区的教育资源是否充足？(A) 非常充足(B) 充足(C) 一般(D) 不够(E) 很不够10. 您认为社区的医疗服务是否满足需求？(A) 完全满足(B) 满足(C) 一般(D) 不满足(E) 很不满足11. 您对社区未来发展的期望是什么？_______________________四、社区文化活动调查12. 您是否参与社区组织或居民自治活动？(A) 经常参与(B) 偶尔参与(C) 从不参与13. 您认为社区的文化活动丰富多样吗？(A) 很丰富多样(B) 一般(C) 不够丰富多样14. 您是否有任何社区文化活动的建议？_______________________感谢您抽出宝贵时间参与调查。

您好! 我们是西安体育学院的大学生，我们目前正在做一项有 关“西安市社区居民心理健康服务需求”的调查研究。

诚邀您的参 与，您提供的信息将对未来西安市社区建设非常有帮助。

请您仔细 阅读每个题项，根据您自己的实际情况，每个题目都要回答。

答案 无所谓对错，我们采用匿名的方式，问卷中所涉及的个人资料，我 们都严格保密。

真诚地感谢您对本研究的大力支持！【第一部分】：请在符合您情况的[ ]内划“√”。

1 您的性别 [ ] 男 [ ]女 2 您的年龄 [ ] 25 岁以下 [ ] 25-35 岁 [ ] 36-45 岁 [ ] 46-59 岁 [ ]60 岁及以上 3 您的学历 [ ]小学及以下 [ ] 初中 [ ] 高中/技校 [ ]大专 [ ]本科 [ ] 研究生 4 您的婚姻状况 [ ] 未婚 [ ] 已婚 [ ] 分居 [ ]离异 [ ]丧偶 5 您认为您的家庭经济状况 [ ] 贫穷 [ ] 一般 [ ]小康 [ ]富裕 6 您的职业 [ ] 学生 [ ] 教师 [ ] 工人 [ ] 公司企业职员 [ ]自由职 业者[ ] 事业单位工作人员 [ ] 无业/下岗/失业 [ ] 个体经营者 [ ]其它 7 您的月收入为 [ ] 2000 元以下 [ ] 2000-4000 元 [ ] 4000-6000 元 [ ] 6000 元以上 8 您是否患有慢性疾病（以医生确证为准） [ ] 是 [ ] 否9 您认为自己的健康状况 [ ] 很好 [ ] 好 [ ] 一般 [ ] 差 [ ] 很 差10 您认为您的性格是 [ ] 内向 [ ] 外向 [ ] 介于二者之间 [ ] 不 清楚111 您的生活是否单调乏味，没有什么业余爱好？ [ ] 是 [ ] 否12 您对人生感到悲观吗？[ ] 是 [ ] 否 [ ] 说不清13 在过去的三个月，您是否参加体育锻炼？ [ ] 每周三次及以上 [ ] 偶尔参加，没有规律[ ] 从不参加14 如果您参加体育锻炼，您参加的锻炼项目都有哪些？【可多选】 [ ] 舞蹈、秧歌、瑜伽等传统舞蹈类 [ ] 武术 [ ] 跑步 [ ] 散步[ ] 羽毛球、乒乓球、篮球等球类 [ ] 气功、太极 [ ] 游泳 [ ] 其它【第二部分】：请在符合您情况的[ ]上划“√”。

社区心理健康问卷调查丛台区社区心理需求问卷调查您好，我们是邯郸学院心理学专业大三学生，为了了解邯郸市社区群众对心理咨询服务的认识和需求，我们进行本次调查，您的建议将会为我们更好的了解本专业在邯郸的前景，希望您认真作答，再次感谢您的配合。

性别：男女1你觉得自己现实生活中面临的心理压力大不大【】A，没有压力 B，有一点压力 C，一般压力 D,很有压力 F，压力非常大2您觉得什么是心理健康？【】A吃得下、睡得着、身体没病B.尊老爱幼、品德良好C适应环境D.无心理疾病3你觉得邯郸有没有必要普及心理服务【】A,没有必要 B,无所谓C,说不准 D，有一点必要E，非常有必要4你对邯郸的心理咨询行业了解多少【】A，不知道邯郸有心理机构，没有了解B，大致了解邯郸心理咨询机构地点，服务流程C，只知道邯郸有心理咨询机构，但不太了解，5遇到心理困惑你愿意像谁倾诉，或寻求帮助【】A知心朋友 B，父母兄弟姐妹等亲人C，配偶 D，从事心理咨询的专业人士E，陌生人6当您出现失眠、胸闷等身体不适时有没有想过去看心理医生【】A，从来没有B，偶尔有C，经常有D，不知道这有可能是心理问题导致的7如果让您体验一次心理咨询，你会选择那方面的困惑寻求咨询师的帮助【】A，婚恋问题B,子女教养C，家庭关系D，职场人际E，学业问题8您认为心理问题是什么【】A，个人思想问题B，身体疾病C，个人道德问题D，老天的惩罚E，其他9您认为产生心理问题的原因是什么【】A，心理承受能力差 B，压力太大 C，遭受了重大的打击 D，未及时寻求专业机构的帮助 E缺少社会和亲人的关爱 F，未能及时进行自我调节10您获得心理健康知识的途径【】A，电话咨询B，报纸、杂志C，广播D，社区科普宣传E，上网查询F，专家讲座。

社区居民需求调查问卷尊敬的居民朋友：您好！我们是社工站的工作人员，主要为辖区居民开展公益服务，为更好了解辖区居民的需求情况，以便能为居民提供更专业的社工服务，特开展本次问卷调查。

本次调查的资料只作为数据统计之用，我们会遵从保密原则，感谢您的支持！请您在符合您实际情况的选项上打J,或在相应位置写上答案，若无特别说明，均为单选题。

社工站2024年7月28日一、基本信息1.您的性别，［单选题］*A.男B.女2.您的年龄［单选题］*A.18岁及以下B.19-44岁C.45-59岁D.60-79岁E.80岁及以上3.您的职业［单选题］*A.政府机关工作人员B.事业单位工作人员C.企业职工D.个体经营者E.自由职业者（如作家、艺术家等）F.公益机构/社会组织工作人员H.农民I.学生J.已退休K.服务行业工作人员（外卖员、滴滴司机）1.其他（请注明）4.您所居住的社区［单选题］*A.社区1B.社区2C.社区3二、居民需求5.您的兴趣爱好［多选题］A.摄影B.唱歌/跳舞C.上网（聊天、打游戏等）D.户外运动E.乐器F.棋牌G.阅读H.绘画书法1手工（编织裁剪）J.旅游K.其他（请注明）6.生活中您最关心的事情是［多选题］A.就业或学业B.子女教育C.养老问题D.身心健康E.经济收入F.婚姻关系G.婆媳关系H.邻里关系1个人前途J.社会福利及保障政策K.其他（请注明）7.您希望社工站提供哪些服务［多选题］A.儿童服务B.青少年服务C.长者服务D.妇女服务E.残疾人服务F.其他服务（请注明）8.儿童服务［多选题］A.亲子教育支持（科学育儿、家庭亲子互动、子女关系等）8.兴趣培养及能力提升C.儿童的心理咨询D.儿童行为偏差辅导E.儿童救助和保护F.其他（请注明）___________________依赖于第7题第1个选项9.青少年服务［多选题］A.成长发展（思想引导、习惯养成、职业指导、社交指导等）B.维护合法权益（困难帮扶、权益保护、法律服务、心理疏导等）C.不良行为干预D.其他（请注明） __________________依赖于第7题第2个选项10.长者服务［多选题］A.助浴助洁B.陪伴谈心、心理咨询C.陪伴就医D.紧急救援生活照护（如疫情期间送物资等）E.代买代购、代缴代办F.家电维修G.安全隐患排查H.疾病诊治、慢病管理1.健康锻炼、康复指导、健康讲座J∙学会使用手机、电脑等电子产品K.休闲娱乐（棋牌、歌舞等）1.了解政策法规M.了解建言献策渠道N.适老化改造0.其他（请注明）依赖于第7题第3个选项11.妇女服务［多选题］A.婚姻及家庭关系调适（夫妻、婆媳、亲子等）B.暴力干预C.生殖健康服务D.兴趣发展E.其他（请注明）依赖于第7题第4个选项12.残疾人服务［多选题］A.保障合法权益B.普及政策法规C.康复服务D.就业培训及指导E.无障碍设施改造F.其他（请注明）依赖于第7题第5个选项三、社区建议13.您在社区生活多久了［单选题］♦A.1年及以下B.2-5年C.6-10年D.11-19年E.20年以上14.您希望通过什么渠道来了解社区服务［多选题］A.小区宣传栏B.社区居委会通知C.邻里好友分享D.业主群通知E.社区线上平台（如公众号、视频号等）F.其他（请注明）15.在疫情期间，您遇到过哪些困难［多选题］A.物资短缺B.精神压力C.人际关系D.其他（请注明）16.您所在社区哪些方面是您觉得满意的［多选题］A.绿化环境B.卫生状况C.社区内部基础设施D.社区安全E.社区活动F.邻里关系G.其他（请注明）17.您希望社区重点拓展哪些方面的服务（选5个）［多选题］A.美化社区环境B.扩展社区公共活动区域C.丰富文体娱乐活动D.加强社区秩序管理和安全保隙E.开展社区活动,拉近邻里关系F.开设社区图书室G.开设心理咨询室H.提供教育培训服务1举办知识讲座J∙志愿服务K.其他（请注明）___________________18.您觉得哪个时间点参加活动比较合适［多选题］A.周一至周五白天B.周一至周五下班后C.周六D.周日E.其他（请注明）_____________________19.您是否愿意加入志愿者行列［单选题］A.是B.否20.您愿意参与哪方面的志愿服务［多选题］A.探望社区高龄、空巢老人，提供力所能及的服务B.为社区困境儿童提供力所能及的帮助C.协调家庭矛盾、邻里矛盾纠纷D.配合社区开展社区环境美化工作E.配合社区开展疫情防控工作F.前往养老院开展慰问演出G.参与开展公益演出H.家电维修I.协助开展社区活动J.兴趣教学类服务（书法、绘画、手工等）K.行政宣传类服务（资料录入、电话通知、物资整理等）1.其他（请注明）____________________依赖于第19题第1个选项21.您觉得社区哪个方面可以提升？［填空题］22.若您愿意请填写您的联系方式，以便在有需要的时候方便联系您，我们将严格保密［填空题］姓名：电话：。

社区居民需求调查问卷问卷编号：______________ 亲爱的居民朋友：您好！我们是ＸＸＸ，为更好地了解居民需求，服务社区，我们现对社区内居民进行需求问卷调查。

我们将对您的填表资料进行严格保密，调查结果只作统计分析用。

您的个人信息对本次调查结果的准确性具有重要价值，希望您能将实际情况和真实的想法填写在问卷上。

ＸＸＸＸＸ2012年12月10日请在下面符合您基本资料及需求的选项上打 ，如没有说明，每个问题只选择一个答案。

第一部分基本资料1、您的性别：□男□女2、您的年龄：□18岁以下□18—35岁□36—54岁□55岁—70岁□70岁以上3、您的户籍所在地：□本地户籍□非本地户籍4、您的学历：□本科及以上□大专□高中、中专□初中□小学□文盲5、您的居住情况：□与配偶同住□与子女同住□与配偶子女同住□独居□其他第二部分调查内容6、对于社区中的老年群体，您觉得哪些服务内容可以满足他们的需求？( ) （多选题）A、文体娱乐B、兴趣学习C、长者支援服务（探访、个案辅导等）D、信息咨询E、其他7、您认为社区的老年群体经常会面临哪些困境？（多选题）（）A、基本生活无法保障B、居住环境差C、身体健康问题D、家庭关系差E、缺乏关心，孤独感强F、社会参与度低G、其他8、您认为在社区中的老年群体在面对困境时寻求帮助的常用途径有哪些？( )A、自己解决B、找家人帮助C、找邻居或朋友帮助D、找居委会或其他政府部门帮助E、找社工F、其他9、您认为当前社区妇女在生活和家庭中遇到的难题主要是：（可多选）（）A、夫妻矛盾B、亲子矛盾C、家庭暴力D、婆媳关系不融洽E、家庭地位低F、就业问题G、社交范围窄 H、其他：10、您认为我们需要为社区妇女开展哪些方面的服务？（可多选）（）A、婚恋辅导B、子女教育C、就业培训D、美容保健E、居家技能F、兴趣培养G、文体娱乐H、信息咨询 K、其他11、您认为我们需要关注社区儿童、青少年哪些问题？（可多选）（）A、性格孤僻B、过度依赖C、以自我为中心D、学业问题E、过度强调物质享受F、行为偏差G、沉迷网络、游戏H、其他12、针对社区儿童及青少年群体，您认为需要开展哪些服务？（可多选）（）A、兴趣小组B、能力素质训练（自信心、人际交往、领袖才能培养等）C、情绪、心理辅导D、文体比赛E、夏令营、冬令营等假期团队活动F、偏差行为矫正G、学习辅导H、四点半学堂 I、其他13、您个人是否愿意给予特殊人群（如残疾人、老人、困难家庭）帮助？（）A、非常愿意B、比较愿意C、还可以接受D、不太愿意E、非常不愿意14、针对社区中的特殊群体，您觉得社工应该提供哪些服务？（可多选）（）A、资源链接B、邻里互助、结对帮扶C、心理、情感支持D、康复理疗E、志愿服务F、信息咨询G、其他：15、您与邻居/街坊的关系如何？（）A、经常来往，互相帮助B、见面打招呼，但少深入交流C、没交流D、关系紧张E、其他16、您平时有哪些兴趣爱好？（）（多选题）A、跳舞B、唱歌C、下棋打牌D、粤剧、演奏E、上网、游戏F、手工制作G、书画H、志愿服务I、其他17、您认为社区目前还有哪些方面的问题？（可多选）（）A、环境卫生状况B、看病医疗C、社区治安D、文体娱乐与体育设施E、社区文明建设F、其他：18、若活动需要志愿者，您愿意参与志愿者服务吗？（）A、愿意B、视情况而定C、不愿意19、为了更方便您获取本服务点的资源和服务，您愿意留下具体联系方式吗？A、愿意姓名：电话：住址：B、不愿意（原因）问卷调查完毕，感谢您的合作！调查地点：。