中国神经外科重症患者感染诊治专家共识解读ppt课件

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中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(CB)

中枢神经系统感染目标性治疗方案
目标病原菌
MRSA 以及 MRS Con
治疗方案
糖肽类药物万古霉素 15 ~ 20 mg/ kg静脉滴注, 2 ~ 3 次/ d(具体方案根据体外药敏试验
美罗培南 2 g 静脉滴注,3 次/ d ( 美罗培南 3 ~ 4 h 的静脉持续泵入,可能会提高药物治疗的有效性）头孢他啶或者头孢吡肟 2 g 静脉滴注,3 次/ d
CT 或 MR 可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张,病史较长的增强影像
临床影像学
学检查可出现典型环形强化占位性病变。 MR 弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊
断。
血常规白细胞高于 10 × 109/ L,或中性粒细
血液检查
胞比例超过 80% 。
1 2
腰椎穿刺
大部分颅内感染患者压力 > 200 mm H2O (
①碳青霉烯类耐药菌株可以考虑使用头孢哌酮舒巴坦钠 3 g 静脉滴注,3 ~ 4次 / d; ②舒巴坦钠1 ~ 2 g 静脉滴注,4 次/ d+ 米诺环素 100 mg 口服,2 次/ d; ③ 对泛耐药或者全耐药菌株必要时可以联合用药, 以及多黏菌素鞘内用药 ①环丙沙星 0. 4 g 静脉滴注,2 ~ 3 次/ d; ② 美罗培南 2 g, 静脉滴注, 3次/ d
脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。但脑脊液的细菌检查阳性率不高
细菌学检查
,尤其是应用抗菌药物后获取的标本。
培养
阳性是诊断的金标准,但需要除外标本污染。
治疗
疗效评判标准及治疗时程
抗菌药物治疗外科干预治疗控制颅内压，预防癫痫
1
在怀疑中枢感染时,应留取相关标本进行细菌涂片或培养后,及时开始经验性抗菌药物治疗。

神经外科感染诊治专家共识

意识障碍
危险因素之意识障碍
吞咽、咳嗽等生理反射
减弱或消失
痰、血和呕吐物等不易排出
下呼吸道阻塞
肺部感染
长期留置导尿管
尿路感染
1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742. 2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.
其他相关危险因素
手术持续时间长（>4小时）再次手术者 NNIS危险评分>0分等
周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.
神经外科医院感染应对措施
提高预防意识加强基础护理尽量缩短住院时间积极治疗神经系统原发病在侵入性诊疗时严格无菌操作根据感染部位及临床表现合理选用药物
神经外科医院感染的危险因素
侵入性操作意识障碍高龄住院时间长
罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.
危险因素之侵入性操作
侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1
机械性损伤
破坏机体正常的防御和屏障机制
危险因素之高龄
老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染
李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.
危险因素之住院时间长
随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1 研究显示，当住院时间>30天时，医院感染发生率显著增加

重症神经外科患者icu管理课件-PPT

ICU配置情况
《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006版）
一定比例，专职医、护人员
副主任以上医师领衔
配比：10~20张/100张床
一般配置：监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图、排痰仪、营养泵、低体温治疗仪、血气分析、间隙加压充气泵、气垫床、床边B超、床边摄片、微生物实验室检测
专科配置：颅内压监测、彩色多普勒、脑电监测仪（BIS）
选择配置：纤支镜、移动CT、脑组织氧含量监测仪、气道湿化设备。
神经外科急诊与重症患者处理流程
神经外科重症患者的全身评估
系统查体：
循环、呼吸、血液、骨骼、内分泌、消化系统进行初步评估，撑握整体情况。
利用ECG、CVP、动态血压监测（有创、无创）、肝功能、血气、血常规、凝血功能、体温、氧饱和、肾功能、电解质等进行监测与目标控制。
所致死率。当循环提示组织灌注不足时，存在明显低血容量证据时，
要首先进行容量复苏和血流动力学监测。当循环波动时，应在循环充分支持同时，寻找波动的原因
和诱因，有针对性的消除病因；每日应评估循环状态，计每小时出入量和每天出入量；应开展脑灌注和脑血流监测；在颅压监测之前，平均动脉压应维持≥80mmHg，以保证
细胞：WBC>10*10 /l，中性率>80% 乙应酰避谷免✓酰通胺过（补谷液氨和酸使和用血γ-氨管基活丁性酸药（物G维A持BAC）PP）在；709mmHg以上。
严重颅脑外伤处理指南解读（ICU部分）《现代实用医学》2012. 对于创伤性颅脑损伤，血小板应维持在100*109/L以上
神经专科监测
神经电生理监测： BIS监测仪对脑血管疾病、脑外伤、癫痫患者的监测、脑肿瘤、颅内

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识

神经外科VAP经验性抗菌药物治疗
无MDR高风险因素选择下列一种药物：抗假单胞菌的普通 β内酰胺类抗菌药物或碳青霉烯抗菌药物或单环β内酰胺类
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017/6/6）
编自：中华学杂志. 2017年6月6日第97卷第21期
目录神经外科重症患者感染概括
肺部感染
中枢神经系统感染
背景
2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师协会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》 2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017），主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等
神经外科肺部感染的危险因素
神经重症患者呼吸道感染危险因素较一般患者复杂。危险因素可分为患者神
经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大
方面：（1）意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应（2）高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变; （3）体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等
神经外科感染发生率和常见部位
神经外科住院患者医院获得性感染总体发生率为约6-12%，主要类型是HAP、 VAP、SSI，此外有尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染、压疮在细菌流行病学方面，主要是凝固酶阳性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等
(或)VAP的经验性治疗提供病原学数据。

神经重症专家共识 ppt课件

非常低质量证据（依据具体研究发现赞成或反对）
脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题
Q2：在脑缺血治疗过程中，液体疗法是否会影响预后
虽然主要的关注点是SAH患者，但当与脑缺血主题相对，一些有关严重的脑缺血性卒中患者的研究也被纳入其中。
GRADE
一项关于AIS患者的多中心RCT研究发现，血液稀释疗法（右旋糖酐输注后进行刺络放血）中等质量证据
钠和渗透压
赞成
没有一项研究得出强有力的结果，比如生存或神经功能预后，因此，没有关于某一特定晶体溶液（例如生理盐水与缓冲液对比）的建议
神经重症监护患者常规液体治疗 Q4:是否有证据证明更喜欢输4注大高焦渗液点体（问复题苏液体）而不是输注等渗液体
所有研究都是关于TBI患者的。
GRADE
一项RCT比较了在院前静脉输注250ml7.5%HTS和RL（每组113名患者），结果表明6个月死高质量证据
脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题
Q1：是否有足够的证据支持某种特定的液体（晶体/胶体）能够预防脑缺血（脑血流或临床）及改善预后？
目前的研究仅关注了能否预防血管痉挛和迟发性脑缺血（DCI），对SAH患者预后的影响尚不明确
GRADE
RCTs：3H疗法（4L晶体及胶体/天的高容量、高压力、血液稀释的液体疗法）与正常血容低质量证据量治疗（2L晶体/天）相比，没有改变血管痉挛患者的比例，局部脑血流量以及1年GOS评反对
与死亡率之间的相关性
反对
神经重症监护患者常规液体治疗
Q3：是否有证据表明更喜欢缓冲晶体而不是标准晶体
GRADE
两个小型单中心RCTs，其中一个是SAH患者，另一个是TBI患者（n=41），发现缓冲晶低质量证据
体与生理盐水相比，能降低高氯血症比例（修正设计中的一个次要结局指标）。

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识医学PPT课件

养结果也具有重要的参考价值。
生物标志物（CRP、PCT、G/GM试验）的检查与评估，包括CPIS评分是肺炎在临床诊断和微生物诊断基础上的有益补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使用疗程非常有意义
8
神经外科HAP抗菌治疗——初始经验治疗
临床高度怀疑或诊断HAP和(或)VAP时，应立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据，抗菌药物治疗前收集下呼吸道分泌物作细菌培养。治疗第2、3天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。医院和各重症病房应该定期制定并发布本医院和本科室重症患者的病原体药敏谱，为HAP和 (或)VAP的经验性治疗提供病原学数据。
1. 联合米诺环素或多西环素；
2. 联合舒巴坦或碳青霉烯类或替加环素
3. 联合舒巴坦、碳青霉烯类
全耐药：多粘菌素
联合辅助吸入粘菌素
嗜麦芽窄食单胞磺胺甲噁唑、β内酰胺类/β内酰胺联合氟喹诺酮，备选方案
菌
类酶抑制剂符合制剂
为粘菌素或替加环素
15
目录神经外科重症患者感染概括肺部感染中枢神经系统感染
（1）手术时间>4 h （2）脑脊液漏（3）高龄（4）开放性伤口（5）近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗（6）大剂量糖皮质激素应用（7）颅内引流管或腰池引流管放置>72 h （8) 糖尿病或血糖控制不良（9）术中大量失血
18
诊断标准
病原学诊断标准：符合以下1~5项者为病原学确诊标准。临床诊断标准：符合以下1~4项者为临床诊断标准。排除及鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。 1. 临床表现 2. 临床影像学 3. 血液检查 4. 腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验 5. 脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)解读 PPT

疗效评判标准：1—2周内连续3次如下指标正常为临床治愈。 ①脑脊液细菌培养阴性;
②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准； ③脑脊液生化糖含量正常； ④临床体征消失； ⑤体温正常； ⑥血液白细胞及中性粒细胞正常。
肺部感染
肺部感染包括HAP及VAP,就是神经外科重症最常见得医院内感染
。
• HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院 48 h后在医院发生的肺炎。
中枢神经系统感染—治疗
表1中枢神经系统感染经验治疗方案
中枢神经系统感染—治疗
目标性抗菌药物治疗表2
中枢神经系统感染—治疗
病原学诊断明确得患者,高度怀疑耐药菌株时可选择酶抑制剂复合制剂。
脑室内或鞘内抗菌药物应用:
当静脉用药48~72 h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物(腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取 )使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数与每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星10~30 mg;庆大霉素4~8 mg；多黏菌素E 10 mg；万古霉素5~20 mg。
肺部感染—流行病学
我国学者研究结果显示,VAP发病率在8、4—49.3/1 000机械通气日，重症监护病房发病率明显升高。
神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率明显增加。 2016IDSA/ATS指南指出VAP得直接病死率为13%。
肺部感染—流行病学
在病原学特点上,神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。常见得微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等。

神经外科医院感染ppt课件

16
感染危险因素
• 意识障碍患者呼吸道保护性反射减弱，且
存在食道下段括约肌功能损害和胃排空延
迟以及呼吸和吞咽协调障碍，另外意识障
碍患者常因颅内压增高发生呕吐，更增高
误吸的风险，极易并发肺部感染。
17
感染危险因素
• 年龄与住院日也是医院感染的危险因素。
老年患者免疫力低下，易发生医院感染。据报道重症监护病房神经外科60岁以上老人医院感染发生率为30.3%，明显高于重症监护病房平均医院感染发生率19.1%。而随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加。另有研究显示，当住院时间 >30天时，医院感染发生率显著增加（P<0.01）。
耐药率均超过30%，仅对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素和替加环素等保持较低的耐
药率。
15
感染危险因素
• 侵入性操作是神经外科医院感染的首要危
险因素。侵入性操作造成机械性损伤，破
坏机体正常的防御和屏障机制，使得医院
感染的风险增加。有报道神经外科置管
>28天（导尿管、口插管、气切插管），
医院感染发生率达100%。
• 定义：神经外科SSI是指围手术期（个别
情况在围手术期以后）发生在切口或手术
深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑
脓肿、脑膜炎）。手术后30天内发生的
感染以及体内植入人工材料（或装置）的
手术后1年内发生的感染，都属于SSI。
23
发病率
• 我国颅脑手术后颅内感染发生率为2.6%，
病死率高达21%。与国外数据略有差异
医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学
医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委
员会共同发起该共识的撰写，组织了国内34位相关领域专家学者，成立了5位专家组成的共识编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新

神经外科重症管理专家共识PPT课件

神经外科重症管理专家共识
神经外科重症单元的配置条件

参考《中国重症加强治疗病房（Icu)建设与管理指南》（2006)的规范标准，神经外科重症医学元作为一个功能单位，有副高级以上医师全面负责医疗工作。建议有条件的医疗单位，医师人数与床位之比为0.5 ~ 1:1以上，护士人数与床位数之比为2 ~3:1以上。建议单元规模以10-20张/100张床位为宜，每病床使用面积不少于9.5 m2 ，建议15 ~ I8 m2 ，床间距应在1 m以上 [单人房间每床使用面积建议为 18 ~25 m2] 。床体需满足体位变化要求，为重症病房专用床。室内温度应维持在 24度。相对湿度 60%左右，可根据情况增加单间病房的比例以及设立单独的正、负压病房，必要时配置空气净化设备。
三、镇痛与镇静实施

1. 镇痛治疗：疼痛评分>4分的患者可选用非留体类抗炎落物（对药物过敏、急性出血事件或者合并消化道馈荡时禁用）、非阿片类止痛药、阿片类止痛药物pl]。 2.镇静治疗：神经外科重症患者涉及判断和观察意识问题，镇静治疗要慎重，镇静治疗前要综合评估患者镇静的必要性和可行性。镇静治疗期间 Ramsay评分或SAS评分可达3 ~4分，Bls达65 ~ 85。应及时、系统地进行评估和记录镇静效果，并随时调整镇静药物及其剂量以达到并维持预期镇静水 F(c-3。一般建议应用短效且不良反应可控的药物，如丙泊酚、味达唑仑和右美托咪定。
脑血流监测Fra bibliotekTCD 45-65ML.100G.MIN
神经外科重症患者颜内压增高的控制策略
正常颅内压为5-15 mm Hg，病理情况下目前认为5 ~ 20 mm Hg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。神经外科重症患者颅内压增高的控制策略如下：（1)体位：头位抬高30度，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压; (2)避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高（c-3)[l7]; (3)控制高血压，对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险（C-3)[I71; (4)管理好重症患者气道，严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PC0230~35 mm Hg为佳，避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流过度灌注而增加颅内压；保障P02 > 80 mm Hg, P02>95% ； (5)控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗； 6)必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于3 ~4分或Riker躁动镇静评分3 ~4分为佳（c3); (7)行脑室型ICP探头监测者，可以根据频内压水平适当通过脑室外弓I流来辅助控制烦内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制(C-3); (8)渗透性治疗，对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为300 ~320 mOsm/L; 对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290 ~ 300 mOsm/Lo 渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水。

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)解读PPT课件

2020/8/1
13
中枢神经系统感染—治疗
备注：
1、研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。
2、杀菌剂如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。
2020/8/1
2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》
2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。
2020/8/1
4
背景
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见, 供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。
鲍曼不动杆菌
美罗培南
（1）碳青霉烯耐药可以考虑头孢哌酮舒巴坦（2）舒巴坦制剂（3）泛耐药或全耐药必要时联合用药，多粘菌素鞘内用药
铜绿假单胞菌
头孢他啶或头孢吡肟（1）环丙沙星（2）美罗培南
肺炎克雷伯菌
美罗培南
头孢吡肟
肠球菌属
（1）耐药低风险的肠球菌首选氨苄西林
（2）耐药肠球菌首选糖肽类药物
中国神经外科
重症患者感染诊治专家共识(2017) 解读
背景
2020/8/1
我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率
约为6%～12%
2
背景
北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明：

神经重症感染管理ppt课件

2 &3天:培养结果& 临床反应评估:
(体温, WBC,胸部X线片,氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）
48 -72 小时临床改善
培养-
无
培养+
培养-
是
培养+
寻找其它病原体, 并发症,
其它诊断或者感染部位
调整抗感染方案, 寻找其它病原体,
并发症, 其它诊断或者感染部位
考虑停药
降阶梯治疗，
如果可能. 治疗7- 8天和再评估
HAP的临床诊断
X线胸片提示新出现的或渐进性渗出灶结合以下3项临床表现中的2项
体温>38℃ WBC增多或减少脓痰气管吸取液采样前72 h内未改用抗菌药物，而显微镜检结果阴性，强烈提示非VAP，应进一步寻找其他病因临床诊断后2-3天，需重新评估，决定抗菌药物的使用
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)
小结
➢ 神经重症监护在神经科具有重要地位 ➢ ICU感染发生率高 ➢ 意识障碍、吞咽困难、高龄、机械通气等是ICU 呼吸道感染的危险因素 ➢ 感染严重影响ICU患者预后 ➢ G-杆菌在NICU呼吸道感染中占主要地位 ➢ NICU呼吸道感染后首先考虑经验治疗，依据临床变化及实验室病原学结果做相应调整
G+菌：31.25%
G-菌：68.75%
神经外科重症监护病房合并感染患者85例，收集致病菌256株
重症吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染
病原菌比例 (%)
NICU病原菌的耐药现状
病源微生物
铜绿假单胞菌
肺炎克雷白杆菌鲍曼不动杆菌金黄色葡萄球菌
粪肠球菌
抗菌药物
亚胺培南/美罗培南氟喹诺酮类
志,2006;5(2):120-123.

神经外科专家共识意见稿PPT课件

邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.
神经外科医院感染总论
主要内容
神经外科医院感染发生率与常见种类神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状神经外科医院感染危险因素神经外科医院感染的抗菌药物应用策略
金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.
神经外科抗生素预防用药原则
• 神经外科预防用药的目的主要有：
➢ 减少以手术部位感染为主的术后感染发病率 ➢ 减少因术后感染而延长住院的时间 ➢ 减少医疗支出
• 预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病种类而定，药物必须：
1、李光辉，中华医院感染杂志 2007;17 :1278 2、 2005-2009年中国CHINET监测数据 3、中国临床神经外科杂志 2007, 12(3): 149
神经外科病原菌耐药现状
• 国外研究报道：
Oris GB, Scorzolini L, Franchi C, et al. Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 2006;64:23-29.
➢ 有效 ➢ 不良反应少 ➢ 给药方便 ➢ 价格低
汪复,张婴元等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社,2005.
神经外科医院感染治疗策略
罗良生,李英斌,张健等.
如两1,2怀项疑大嗜规肺模军前送团瞻检菌性标，医病本联院原合获学方得案性中肺应炎该的包回括顾大性环分内析酯研类究如中阿发细奇现药菌霉，敏素利培试奈养唑验和胺较万古霉素在MRSA所致肺炎中有更好的临床治愈率和生存率

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（1）糖肽类药物（2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差的情况下使用利奈唑胺（3）若分离菌株对利福平敏感，可联合用药
注：MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；表中相关药物剂量需根据患者体重、肾功能进行调整。
2020/5/22
目标性抗菌药物治疗表2
16
中枢神经系统感染—治疗
病原学诊断明确的患者，高度怀疑耐药菌株时可选择酶抑制剂复合制剂。
脑室内或鞘内抗菌药物应用：
当静脉用药48~72 h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物（腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取）使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星10~30 mg；庆大霉素4~8 mg；多黏菌素E 10 mg；万古霉素5~20 mg。
肺部感染患者的血培养结果也具有重要的参考价值。
2020/5/22
29
肺部感染—诊断
生物标志物（CRP、PCT、G/GM试验）的检查与评估，包括CPIS评分是肺炎在临床诊断和微生物诊断基础上的有益补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使用疗程非常有意义。
2020/5/22
30
肺部感染—治疗
27
肺部感染—诊断
HAP和(或)VAP的临床诊断标准：
即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：
发热中性粒细胞增多（>10×109/L）或减少（<4×109/L）脓性痰
要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。
2020/5/22
鲍曼不动杆菌
美罗培南
（1）碳青霉烯耐药可以考虑头孢哌酮舒巴坦（2）舒巴坦制剂（3）泛耐药或全耐药必要时联合用药，多粘菌素鞘内用药
铜绿假单胞菌
头孢他啶或头孢吡肟（1）环丙沙星（2）美罗培南
肺炎克雷伯菌
美罗培南
头孢吡肟
肠球菌属
（1）耐药低风险的肠球菌首选氨苄西林（2）耐药肠球菌首选糖肽类药物
产ESBL的肠杆菌 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物
科细菌
合制剂或碳青霉烯类药物
产KPC的肠杆菌替加环素联合碳青霉烯类或者双联合粘菌素或多粘菌素B，可辅助雾化吸入
科细菌
碳青霉烯类抗菌药物
铜绿假单胞菌
抗假单胞菌的β内酰胺类/β内酰可联合抗假单胞菌氨基糖苷类或喹诺酮类胺酶抑制剂、头孢菌素、碳青霉烯类或粘菌素
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中枢神经系统感染—治疗
表1中枢神经系统感染经验治疗方案
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中枢神经系统感染—治疗
目标病原菌
MRSA以及MRSCon
治疗方案
糖肽类药物万古霉素（具体方案根据体外药敏试验）
可选方案
（1）糖肽类药物（2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差的情况下使用利奈唑胺（3）若分离菌株对利福平敏感，可联合用药
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目录
➢中枢神经系统感染 ➢肺部感染 ➢其他系统感染 ➢单纯外科伤口感染
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中枢神经系统感染
（一）流行病学特点
神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%~30％。
中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60％左右，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多见。
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中枢神经系统感染—治疗
控制颅内压治疗：主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要方法，可参考颅内压增高控制相关的指南或者共识。预防癫痫治疗：中枢神经系统感染极易引起癫痫发作，相关药物使用细则参考癫痫控制的相关指南或者共识。
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中枢神经系统感染—治疗
疗效评判标准及治疗时程：
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中枢神经系统感染—治疗
备注： 1、研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。 2、杀菌剂如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。
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中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)
解读
背景
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我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率
约为6%～12%
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背景
北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明：
我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4 h 的手术部位感染发生率为10％～25％。
清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8％～15％。
鲍曼不动杆菌
（1）非耐药：β内酰胺酶
（2）多重耐药：β内酰胺类或可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物
（3）泛耐药：含舒巴坦的制剂（1）联合米诺环素或多西环素；（2）联合舒
联合；多粘菌素为基础的联合；巴坦或碳青霉烯类或替加环素；（3）联合舒巴
替加环素为基础的联合
坦或碳青霉烯类
（4）全耐药：多粘菌素
若患者存在肺部基础疾病（支气管扩张，肺气肿等），更易并发HAP，其中90％为VAP。
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肺部感染—流行病学
我国学者研究结果显示，VAP发病率在8.4—49.3/1 000机械通气日，重症监护病房发病率明显升高。
神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率明显增加。 2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13%。
但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势。
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中枢神经系统感染
高危因素
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中枢神经系统感染—诊断
病原学诊断标准：符合以下1—5项者为病原学确诊标准。临床诊断标准：符合以下1—4项者为临床诊断标准。
排除及鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转
体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等。
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肺部感染—发病机制
神经重症肺炎感染的途径：
内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入
外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等
• HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院 48 h后在医院发生的肺炎。
• VAP是指机械通气（MV）48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一。
• HAP和VAP除了导致患病时间延长和死亡率升高外，还将导致 ICU住院时间延长和费用的增多，因此需加强对神经重症患者肺部感染的认识，制定神经重症患者肺部感染管理的规范和共识。
联合辅助吸入多粘菌素
嗜麦芽窄食单胞 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合联合喹诺酮类，备选方案为粘菌素或替加环素
菌 2020/5/22
剂、磺胺甲噁唑
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肺部感染—治疗
一般护理及治疗气管切开和机械通气物理治疗营养支持治疗
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肺部感染—危险因素
神经重症患者呼吸道感染危险因素可分为患者神经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大方面：
意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应。
高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变。
清洁手术感染率为2.6％～5％。
在细菌的流行病学方面：
主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。2020/5/223 Nhomakorabea背景
神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。
疗效评判标准：1—2周内连续3次如下指标正常为临床治愈。 ①脑脊液细菌培养阴性；
②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准； ③脑脊液生化糖含量正常； ④临床体征消失； ⑤体温正常； ⑥血液白细胞及中性粒细胞正常。
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肺部感染
肺部感染包括HAP及VAP,是神经外科重症最常见的医院内感染。
接触性治疗措施时细菌侵入血行播散
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肺部感染—诊断
HAP和(或)VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来诊断，同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分（CPIS）。 HAP和(或)VAP诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物标志物评价。
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肺部感染—流行病学
在病原学特点上，神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。常见的微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等。
目前国内尚缺乏神经重症院内肺炎大规模的流行病学调查资料，不同地区、不同医院、不同医疗单元均应根据自身病房感染的病原学特点指导临床治疗。
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肺部感染—流行病学
神经重症患者院内感染发生率高，肺部感染是常见感染部位。
国外文献显示,神经外科重症患者肺炎发生率在30%以上。