肝癌肝移植中国指南解读

#$《原发性肝癌诊疗指南（２０２２年版）》解读李　照，朱继业北京大学人民医院肝胆外科，北京１０００４４关键词：肝肿瘤；诊断；治疗学；诊疗准则（主题）ＩｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆＳｔａｎｄａｒｄｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｉｍａｒｙｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒ（２０２２ｅｄｉｔｉｏｎ）ＬＩＺｈａｏ，ＺＨＵＪｉｙｅ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００４４，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺＨＵＪｉｙｅ，ｇａｎｄａｎｗｋ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－０４５６－７５８４）Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＬｉｖｅｒＮｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｓＴｏｐｉｃＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．０５．０１０收稿日期：２０２２－０３－２０；录用日期：２０２２－０４－２１通信作者：朱继业，ｇａｎｄａｎｗｋ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型肝细胞癌－胆管癌。

其中，肝细胞癌的发病率占比最高（７５％～８５％）。

本文中的“肝癌”仅指肝细胞癌。

２０１９年１２月，国家卫健委发布《原发性肝癌诊疗规范（２０１９年版）》［１］，指导我国肝癌的诊疗规范和研究方向。

近两年来，肝癌领域的突破性研究成果和高质量的临床试验结果层出不穷，在凝结了最新的循证学证据和专家意见后，２０２２年１月国家卫健委再次更新并发布《原发性肝癌诊疗指南（２０２２年版）》［２］，并将名称由“规范”改为“指南”，现就新版指南的更新内容进行解读。

１　对肝癌的早期筛查和诊断更加精准全面对于肝癌患者的早期筛查和早期诊断是提高肝癌疗效的关键一步。

既往规范中建议对肝癌的高危人群定期开展影像学和肿瘤标志物筛查，而在新版指南中，首次引入了一种适用于多种慢性肝病和各种族人群的肝癌风险预测模型———ａＭＡＰ评分（ａｇｅ－ｍａｌｅ－ＡｌＢｉ－ｐｌａｔｅｌｅｔｓｓｃｏｒｅ）［３］，该模型仅需要年龄、性别、白蛋白、总胆红素和血小板等５个指标即可计算出肝癌的患病风险评分（０～１００分）。

2021肝癌转化治疗中国专家共识(全文)摘要：中国肝癌病人总体生存较差，主要原因是首诊时中晚期肝癌病人比例高。

随着系统治疗的进步，中晚期肝癌的疗效已显著改善，多模式综合治疗已成为中晚期肝癌病人获得长期生存的主要途径。

本文总结了中国专家在肝癌转化治疗领域的经验，提出了转化治疗的策略和实施过程需要解决的问题，并推动该领域研究和临床实践奠定了基础。

肝癌治疗现状和问题：原发性肝癌是全球常见的恶性肿瘤之一，中国肝癌病人的总体生存较差，主要原因是首诊时中晚期肝癌病人比例高。

虽然早期肝癌适合于手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗，但大多数中国肝癌病人在初诊时已属于中晚期，需要接受以非手术局部治疗和系统治疗为主的治疗。

虽然少数中晚期病人接受手术切除可能超过非手术治疗，但总体而言，术后短期复发率较高，多数病人术后生存不理想。

肝癌转化治疗的意义：国内许多中心已积累了肝癌转化治疗经验，初步结果显示转化治疗是提高中晚期肝癌病人生存的重要途径。

多模式综合治疗已成为中晚期肝癌病人获得长期生存的主要途径。

转化治疗的策略和实施过程需要解决的问题，是推动该领域研究和临床实践的基础。

肝癌转化治疗的共识：由XXX肝癌专业委员会转化治疗协作组发起，制订了《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》。

该共识凝聚了中国专家在肝癌转化治疗领域的经验，结合符合我国国情的临床实践，提出了转化治疗的策略和实施过程需要解决的问题，推动该领域研究和临床实践奠定了基础。

近年来，肝癌的非手术治疗取得了显著进展。

药物治疗，特别是抗血管生成药物联合免疫治疗，用于晚期或不可切除肝癌的治疗，可获得30%左右的客观缓解率，病人中位生存期也提高到20个月左右。

国内有多种药物可供选择，治疗费用较前大幅度下降，部分药物已纳入医保支付。

预期这类治疗将很快在中晚期肝癌中得以广泛使用。

另一方面，肝动脉化疗栓塞（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）和放射治疗等局部治疗手段，也通过技术和药物的改进以及与其他治疗方式的联合，不仅在缩小肿瘤、控制癌栓方面获得较以往更好的效果，病人生存也得以改善。

第七章肝脏移植诊疗指南肝脏移植（liver transplantation）是采用外科手术的方法移植入一个同种异体有良好功能的肝脏，是治疗终末期肝病的唯一有效方法。

常用的术式有：同种异体原位经典肝移植术和背驮式肝脏移植术。

【适应证】肝脏移植常见的适应证包括三大类：1. 生化适应证血清总胆红素大于51.3μmol/L （3mg/dl），凝血酶原时间延长大于5秒，或者血清白蛋白小于25g/L。

2. 临床适应证进行性肝性脑病、顽固性腹水、静脉曲张复发性出血、自发性细菌性腹膜炎反复发作者。

3. 生活质量适应证难治性瘙痒、细菌性胆管炎反复发作、骨质疏松引起的骨折及严重的疲乏。

（详见表一）【手术时机】慢性肝病患者手术时机（出现以下情况之一时，应考虑行肝移植手术）：1. 影像学检查显示肝脏体积明显减小（＜正常的30％）。

2. 对白蛋白依赖，无外源性补充持续性低蛋白血症（血浆ALB ＜30g/L）。

3. 有出血倾向，凝血酶原时间（PT）超过正常对照5秒以上。

4. 反复食管-胃底曲张静脉破裂出血。

5. 难于控制的腹水。

6. 反复发生的肝性脑病。

7. 反复发生的自发性腹膜炎。

8. 肝肾综合征。

9. 难以消退的肝细胞性黄疸（TBIL＞100µmol/L）。

急性肝功能衰竭患者手术时机：1. 英国King College的标准：（以下5个方面具有3个者）（英美大多数移植中心采用）1）年龄<10岁或>40岁。

2）发生肝性脑病前黄疸持续时间>7d。

3）PT>50S。

4）血清胆红素>300μmol/L。

5）病因为非甲非乙型肝炎。

2. 法国Bernuau研究小组基于血中凝血因子Ｖ的水平制定的标准为：（除英国以外的欧洲广泛应用）1）年龄＜30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照20%；同时伴有肝性脑病。

2）年龄≥30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照的30%；同时伴有肝性脑病。

表一肝移植常见适应证（按常见疾病类型归纳）【评分】MELD评分和PELD评分是预测终末期肝病患者病死率风险的可靠方法，被广泛用于判断肝移植病人疾病严重状态，并以此优先获得供肝以挽救生命。

肝癌肝移植的常用标准
肝癌肝移植的常用标准通常包括米兰标准、UCSF 标准和杭州标准等，以下是这些标准的简要介绍：
1. 米兰标准：这是最早也是应用最广泛的肝癌肝移植标准。

该标准要求单发肿瘤直径不超过5 厘米，或多发肿瘤数目不超过 3 个，且最大直径不超过3 厘米。

米兰标准的目的是选择肿瘤负荷较小、复发风险较低的患者进行肝移植，以提高手术的疗效和生存率。

2. UCSF 标准：该标准在米兰标准的基础上进行了扩展，将单发肿瘤直径上限放宽至6.5 厘米，或多发肿瘤数目放宽至4 个，且最大直径不超过4.5 厘米。

UCSF 标准的目的是扩大肝移植的适用范围，使更多的肝癌患者有机会接受肝移植。

3. 杭州标准：该标准是在中国提出的，适用于肝功能Child-Pugh A 级或B 级的肝癌患者。

杭州标准将单发肿瘤直径上限放宽至8 厘米，或多发肿瘤数目放宽至3 个，且最大直径不超过5 厘米，同时要求肿瘤无大血管侵犯和肝外转移。

需要注意的是，这些标准只是肝移植的筛选标准，实际的肝移植决策还需要综合考虑患者的肝功能、肿瘤分期、身体状况等因素。

此外，
随着对肝癌生物学行为的认识不断深入，肝移植的标准也在不断更新和完善。

《中国抗癌协会原发性肝癌患者指南》（2021）主要内容第一章基础知识1. 肝脏功能肝脏是人体最大的腺体，也是人体内最大的实质性器官，位于身体右侧肋骨深部，它的功能十分复杂，像是人体的化工厂，参与糖类、蛋白质、脂类和维生素等物质的合成与转化分解，还参与激素代谢转化、药物或其他代谢废物的分解和解毒过程，同时，肝脏还具有分泌胆汁、制造凝血因子、调节血量、在胚胎时期造血等功能。

2. 肝癌定义原发性肝癌是在肝组织内形成的癌症，是我国乃至世界上最常见、最具有危害性的恶性肿瘤之一。

根据癌细胞的类型不同，肝癌的类型也不同，主要包括三种不同病理类型：肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和混合型肝癌（HCC-ICC）。

肝细胞癌是肝癌最常见的类型，发生率占85%-90%以上。

因此，本指南中的“肝癌”特指肝细胞肝癌。

3. 发病情况原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因。

4. 肝癌病因原发性肝癌的发病是多因素、多步骤的复杂过程，受饮食和环境双重因素影响。

4.1 乙型肝炎病毒感染4.2 “肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲4.3 不良生活方式黄曲霉素与不良生活方式增加肝癌的风险。

持续大量饮酒会增加罹患肝癌和其他癌症的风险。

接触亚硝胺类物质、吸烟、饮用水污染、接触其他致癌化学物质、生活环境中的部分微量元素含量的高低、肥胖和糖尿病等因素都与肝癌的发生相关。

5. 预防措施5.1 疫苗接种接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎病毒感染最经济有效的方法。

5.2 抗病毒治疗对于乙型或者丙型病毒性肝炎患者，治疗的目标是最大限度地抑制或清除肝炎病毒，减少相关肝损伤，从而阻止其进展为肝硬化甚至肝癌。

不论是应用核苷（酸）类似物还是干扰素，长期抗病毒治疗可以降低发生肝癌的风险。

5.3 健康饮食注意减少食物储存时间，加强食品的干燥，避免厨房竹木餐具的霉变，减少黄曲霉毒素的产生及接触。

养成良好的生活习惯，尽量减少吸烟饮酒，维持健康体重，提倡以蔬菜为基础的膳食模式，避免接触致癌化学物质。

2024原发性肝癌中医诊疗指南（完整版）原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。

根据国家癌症中心数据统计，2020年我国肝癌新发病例数41万，死亡人数3万，分别占中国男性癌症死亡人数的第2位、女性癌症死亡人数的第5位。

原发性肝癌的治疗需要多学科合作，有序组合、规范化应用肝切除术、肝移植术、消融治疗、经动脉化疗栓塞、放射治疗、系统抗肿瘤治疗、中医中药等疗法可获最佳长期疗效。

中医对原发性肝癌的治疗有丰富的临床经验，结合病因病机特点，在不同的阶段，根据不同的中医辨证，采取的治法不同。

中医药治疗肝癌在改善症状、减少不良反应、延长生存期、改善生活质益等方面临床疗效显著，但目前尚无统一的辨证及疗效评价标准，缺少高水平的循证医学依据。

为进一步规范原发性肝癌的中医诊疗，本文件起草组在系统文献荼萃和历代专家经验继承的基础上，结合近年原发性肝癌中医药防治进展，遵照循证医学方法编写本文件（附录A)，共回答了原发性肝癌治疗中涉及的13个临床问题（附录B)，供临床医师参考。

1范围本文件规定了原发性肝癌临床诊疗的中医诊断、治疗和调护。

本文件适用千原发性肝癌患者的临床诊疗。

本文件适合各级医院及社区卫生服务中心中医科等相关科室临床医师以及从事临床教学、科研等工作者使用。

2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。

其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用千本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用千本文件。

«GB/T 1.1—2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则〉〉«GB/T 16751.1中医临床诊疗术语第1部分：疾病〉〉«GB/T 16751.2中医临床诊疗术语第2部分：证候〉〉«GB/T 15657—2021中医病证分类与代码〉〉«GB/T 7714—2015文后参考文献著录规则〉〉3术语和定义«GB/T 16751.1〉〉和«GB/T16751．为界定的以及下列术语和定义适用千本文件。