标准化病人培训病例内容框架

病例：冠心病病例简介52岁，男性，某公司经理，因心窝部疼痛20天来诊生命体征：体温：36．至℃脉搏：72次／分呼吸：16次／分血压：130／90mmHg(17。

33／12kpa)病历一、患者的一般情况：1．张X X2．年龄：52岁3．性别：男二、主诉间断性心窝部疼痛20天三、现病史20天前开始间断出现心窝部疼痛，较剧烈，呈压迫性痛伴有紧缩感，不放散，1～2 天发作一次，持续3～5分钟。

多于工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息可使疼痛在5—10分钟内缓解。

心窝部疼痛时有轻度恶心，伴有窒息感，但无呕吐。

近5天来因工作繁忙，心窝部疼痛逐渐加重，每日发作2～3次，每次持续10—15分钟，休息15分钟疼痛才能逐渐缓解。

发病以来无发热及咳嗽，亦无返酸及嗳气，食欲好，睡眠不佳，易疲劳，二便正常。

四、过去史：30年前下乡时患“胃病”有时服用胃舒平等。

近20多年来一直未复发。

平素健康状况良好，无肝炎、结核病史。

无药物过敏史。

无高血压，糖尿病病史。

目前末服用特殊药物。

五、个人史：出生于沈阳市，大学毕业后从事商业工作，经济状况良。

吸烟20年，每天1／2～l 包。

近7年来经常饮酒，每次饮2～3瓶啤酒。

婚姻史：已婚，妻子身体健康，有一22岁孩子健康。

六、家族史：母，身体健康。

父亲曾患“高血压”15年，2年前因脑血管意外去业。

有一弟弟健康。

匕、查体：体位：仰卧位发育正常，营养良好，表情自如，神志清晰。

口唇及甲床无发钳．无颈静脉怒张。

胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5助间锁骨中线稍内侧0．5cm处。

心前区未触及震颤。

叩诊心浊音界不大，听诊心率：72次／分，律整。

各瓣膜听诊区均未听到杂音及心包摩擦音。

腹部稍膨隆，柔软，全腹无压痛及肌紧张，肝、牌不大。

四肢活动自如，双下肢无浮肿。

培训标准化病人剧本医生：您好，我叫王丽红，是五年级医学生，现从事实习医生工作。

请问您的姓名? 患者：很高兴见到您，我叫张斌。

脑梗死SP病例简介病人，艾红军，男，60岁。

主诉:左侧肢体无力2小时。

标准化病人培训剧本医生:老人家,您好,我是住培医生XXX,现在来了解一下您的病情,关于您的病情我们一定会保密的,希望您能配合一下。

病人:好的。

医生:请问您的姓名，多大年龄?病人:我叫艾红军，今年60岁医生:您是从事什么职业的?病人:我已退休在家医生:您觉得哪里不舒服?病人:我主要是左边胳膊腿没劲，抬不起来。

医生:能告诉我具体部位吗?病人:整个左边胳膊和腿脚。

医生:从什么时间开始的?跌倒过吗?病人:今天早上，没有跌倒。

医生:能说一下当时的情况吗?病人:早上7点多我洗漱的时候左手突然拿不住杯子，被子掉了，左腿也站不住，身体向左歪。

医生:您当时胳膊还能抬起吗?自己还能走路吗？病人:胳膊能抬，比较费力，走路左腿有点拖。

医生:去医院检查过吗?病人:检查过。

医生:做过哪些检查?病人:做过头CT。

医生:结果怎么样?病人:说是脑血管堵塞了。

医生:做过相关的治疗吗?病人:输液了，也不知道输的什么液体，但是情况并没有改善。

医生:除了左侧肢体无力还有什么不适吗?比如说话不清楚、嘴角歪斜、肢体抽搐、头痛、头晕、心慌、胸闷？病人:其他什么症状都没有了。

医生:好的,我大致了解了您的情况。

请问您精神、食欲可好?病人:都不是很好。

医生:那睡眠可好呢?病人:这个还好。

医生:大小便都还好吧?病人:都很正常。

医生:体力、体重有没有改变?病人:体重没什么改变,但是体力明显大不如前了。

医生:老人家，您平时身体怎么样?病人:挺好。

医生:那您有没有高血压、心脏病呢?病人:没有。

医生:那有没有肝炎或者结核病史呢?病人:没有。

医生:以前动过手术吗?除了这次还有没有外伤史?病人:都没有。

医生:那您输过血吗?病人:没有。

医生:您对什么药物或事物过敏吗?病人:没有。

医生:那您有没有去过传染病流行地或者血吸虫疫区?病人:没有。

医生:您抽烟吗?病人:不抽。

医生:喝酒吗?病人:不喝。

医生:您是多大年龄结婚的啊?病人:25岁。

病历模板范本解析病历是医生在诊断和治疗过程中记录患者病情及操作方式的重要工具。

为了提高医疗文书的规范性和可读性，医疗行业通常会使用病历模板。

本文将解析病历模板的基本结构和常用内容，以帮助医生和其他医疗人员更好地使用病历模板。

一、病历模板的基本结构病历模板通常分为病程记录、体格检查、初步诊断和医嘱等部分。

下面将对这几个部分进行详细解析。

1. 病程记录病程记录部分是对患者病情发展进行详细的描述，主要包括患者的主诉、既往病史、个人史和家族史等。

在这一部分，医生需要准确记录患者对疾病的描述，包括疾病的起始时间、主要症状和伴随症状等。

同时，对于一些重要的病例，如手术病历或疑难病例，还需要详细记录患者的手术经过和治疗方案。

2. 体格检查体格检查部分是对患者身体状况进行评估的重要环节。

医生根据患者的主诉和病程记录，进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在病历上。

常见的体格检查项目包括血压、心率、呼吸音、肺部听诊、腹部触诊等。

在记录体格检查结果时，医生需要注意使用规范的术语和描述方式，以确保记录的准确性和可读性。

3. 初步诊断初步诊断部分是医生对患者病情进行初步判断的环节。

在这一部分，医生需要根据患者的病程记录和体格检查结果，提出初步的诊断意见，并进行合理的解释和推理。

初步诊断应当具备可靠性、科学性和合理性，为进一步的治疗和诊疗提供指导。

4. 医嘱医嘱部分是医生对患者治疗和护理措施进行规范和指导的重要内容。

在这一部分，医生应当准确记录医嘱的内容，包括药物处方、实验室检查、饮食和护理要求等。

医嘱的记录应当简明扼要，并注明临床意义和目的。

二、常用的内容格式除了基本结构外，病历模板还需包括一些常用的内容格式。

下面将列举几个常见的内容格式。

1. 问题列表问题列表是对患者问题和解决方案进行整理和记录的方式。

通过列出问题列表，可以清晰地了解患者的主要问题和治疗计划。

问题列表通常包括问题描述、标识符和解决方案。

医生应当将问题列表记录在模板的适当位置，并及时更新和调整。

神经系统病例病历简介：患者，男，55岁，突发左侧肢体无力3天。

患者3天前晨起后发现左侧肢体无力，活动不灵活，不能参加劳动，但可以持轻物及缓慢行走，生活可自理，无发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无言语障碍，无饮水呛咳，无大小便障碍，无意识不清，未在意，在家休息。

第二天发现左侧肢体无力症状加重，左手不能抬起持物，亦不能站立、行走，在当地诊所就诊，考虑脑梗死，予以口服阿司匹林以及输液治疗（具体用药不详），症状无改善。

今日到我院就诊。

发病以来，精神可，饮食、睡眠正常，大小便正常。

既往有“高血压”病史5年，未服药治疗。

无糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。

无肝炎、结核病史。

无药物过敏史。

出生于滨州市，一直务农。

吸烟30年，20支/天。

无酗酒史。

婚姻史：已婚，妻子身体健康，育一子一女，体健。

母亲身体健康。

父亲曾患“高血压、心脏病”病史，2年前因“心脏病”去世。

有一弟弟、一妹妹，身体健康。

查体：T36.7℃，P76次/分，R19次/分，BP 140/98mmHg，神志清楚，言语流利，左侧鼻唇沟变浅，双额纹等深，伸舌偏左，左侧上、下肢肌力2级，肌张力增高，腱反射活跃，左侧Babinski sign 阳性，左侧偏身浅感觉减退，余查体未见异常。

初步诊断：脑血栓形成脑梗死剧本医生：您好，我是XXX大夫，是神经内科的专科医生。

首先我想知道一下您的姓名？患者：我叫XXX。

医生：多大年纪了？患者：55岁。

医生：干什么工作？患者：在家务农。

医生；您是因为哪里不舒服来看病啊？患者：左边的手脚没劲，不能走路。

医生：从发病到现在，有多长时间了？患者：有三天了。

医生：刚发病时，是在上午还是下午？。

患者：早上，起床的时候发现左边的手脚不灵活，穿衣服费劲。

医生：能拿东西、走路吗？患者：刚发病的时候还行，能自己上厕所，就是不能干活。

医生：除了左侧肢体无力外，还有其他不舒服吗？譬如：有没有头疼、头晕、恶心、呕吐、看东西重影、喝水呛等等？患者：没有，就是手脚不听使唤，能吃能喝，没什么不舒服。

标准化病人培训病历编写者姓名：宫玉凤职称：主治医师单位：牡丹江医学院第二附属医院科室：妇产科一、病例名称：前置胎盘。

二、病例简介：孕妇王晶，女性，28岁，无痛性阴道流血3小时生命体征：体温37.0度，呼吸20次/分，脉搏88次/分，血压100/60毫米汞柱三、检查者任务1进行重点问诊2向患者索取妇科检查资料。

3与病人讨论初步诊断。

4离开检查室后完成相应答案。

四、病历：标准化病人培训剧本----发现无痛性阴道流血3小时医生：你好，我是妇产科医生XX，现在来了解一下您的病情，希望您能配合一下。

（检查者介绍自己姓名，检查者介绍自己职务\职责检查者询问病人姓名）患者：好的。

医生：您叫什么名字？患者：王晶医生：多大岁数？患者：28岁。

医生：您哪里不舒服？患者：大夫，我怀孕八个来月了，今天早上一起来就发现阴道流了很多血。

医生：你肚子痛吗？患者:不痛。

医生：流了多少血，什么颜色的，鲜红的还是暗红的？患者：流了挺多，床单都湿了一大片，鲜红的。

医生：比平时月经还多吗，患者：跟月经最多的时候差不多吧。

医生：平时月经规律吗，按月来吗？患者：挺准的。

医生：最后一次月经是什么时候，怀孕多少周？患者：好像是****来的最后一次月经,多少周我也不知道，医生：（推算日期）哦，那应该是34周了。

您按时产检了吗？上一次产前检查是什么时间做的。

患者：好长时间没查了，就二个来月的时间发现怀孕，后来四个月的时候做了一次彩超。

医生：在哪里做的产检呀，产检的时间有没有说过什么异常的。

患者：都说挺正常的。

医生：那从怀孕到现在有没有什么异常的吗？患者：没有，就今天早上感觉流血了就起来。

医生；那这次阴道流血你感觉有什么诱因吗？患者：没什么诱因呀，一直都这样呀？。

医生：有没有劳累，或是肚子受撞击？患者：没有，医生：近期有没有性生活？患者：怀孕以后一直没有，医生：怀孕前三个有什么不舒服吗？患者：偶而有恶心，也没有像别人似的吐过。

医生：什么时候感觉到孩子动的？患者；四个多月的时候，感觉动了就来做了个彩超。

病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
教学内容

问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求
目标要求

熟悉病史采集的方法和注意事项
熟悉病史的内容和表述方法
掌握主诉和现病史的表述要点
一、问 诊
定义 ： 问诊是医师通过对患者或
有关人员的系统询问而获取病史资
问诊提纲 病历内容 记录格式


婚育史
月经史 家族史
一般项目(General data)


姓名
性别

工作单位 通讯地址
年龄
婚姻 籍贯/出生地 民族 职业


电话号码
病史叙述者


可靠程度
入院日期
记录日期
主诉(Chief complaint)

病人感受最明显的症状

伴随症状

现病史内容
诊治经过

何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过

重点了解对治疗有重要意义或安全性
小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 感染病人使用抗生素的情况

一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体重增减情况
语言、表情、行为从头 至尾恒定一致
与案例相符合的语言、 行为、衣着打扮
具有适当的个性
恰如其分的应答
有 问 有 答

有提问才有回答 有提问就有回答

01
恰如其分的应答
答 其 所 问

或是别的一种痛法？
性质
SP： 是一种涨涨的痛。
考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示
最严重，那您大概是几分？
程度
SP: 大概是7分吧……
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求
起病时间
SP: 好像是前天开始痛的。
考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？
部位
SP: 整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部） 。
考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放
射到或窜到其他部位？
他处放射
SP： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。
考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？
昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛
缓解方式：无
是否加重：躺久了更痛
处理方式：吃药，但没效，未诊治
一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。
……
医学生与SP的问诊对话情景剧本
现病史
考生：您哪里不舒服？
开放式问题，就诊目的
SP: 我头痛，很难受。
考生：您什么时候开始头痛的？
现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况

最新版病历书写规范
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四、病程记录书写要求及格式
（一）首次病程记录 1、患者入院后8小时内完成，经治医师或值
班医师书写 2、首次病程记录需要另页书写。 3、内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计
划
最新版病历书写规范
6
（二）日常病程记录
1、时间节点：病危每日至少记录1次，具体到分钟， 病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的患者至 少3天记录1次。会诊当天、输血当日、手术前一 天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记 录。
2、记录内容：患者自觉症状及变化、情绪、心理状 态、饮食、睡眠、二便、诊断的修改及依据，辅 检结果及意义，采取的诊疗措施及效果，各种诊 疗的详细过程，重要医嘱更改及理由，抗菌药物 使用指征、种类、用量及使用后的病情变化，输 血或使用血液制品情况，会诊意见及执行情况， 上级医师查房意见，向患者及其亲属告知的重要 事项及患方的意愿，需要时可请患方签字。
最新版病历书写规范
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最新版病历书写规范
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最新版病历书写规范
参考书籍
最新版病历书写规范
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一、病历书写基本原则
1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。 2、真实 3、准确 4、及时：入院记录24小时内，首次病程8小时内， 上级医师查房48小时内，术后每天1次、连续3天记
录病程，病危患者每天至少一次病程，病重患者至 少2天一次病程，病情稳定至少3天一次病程，抢救 记录6小时内，手术记录24小时内，转入记录24小 时内，死亡记录24小时内。 5、完整 6、规范
最新版病历书写规范
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二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩 小。
2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺， 标点正确。

查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及 检查号。 l （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初 步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 l （十）书写入院记录的医师签名。
病历书写基本规范
第三章 住院病历书写内容及要求
l 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包 括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
l 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续 性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改 及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 l 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查
房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求---病程记录的要求及内容
（四）疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召
l 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 l 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接（急）诊病历书写内容及要求
l 第十五条 急诊留观记录是急 诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察 期间病情变化和诊疗措施， 记录简明扼要，并注明患者 去向。抢救危重患者时，应 当书写抢救记录。门（急） 诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。

标准化病人培训病例内容框架编写者姓名：赵俊伟职称：主任医师单位：沈医奉天医院科室：神外二一．病历名称：脑震荡二．病历简介：病人男性，26岁，因一过性昏迷来诊。

生命体征：体温：36.6℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg。

三．检查者任务：1.进行重点问诊2.进行重点检体：3.与病人讨论进一不检查和初步诊断4.离开检查之后完成相应的答卷四．病历：一般情况：李某,男性,26岁,汉族,工人。

主诉：头枕部摔伤昏迷15分钟现病史：患者于2小时前走路时不慎摔倒,枕部着地,当即意识丧失约15分钟，苏醒后自述头晕，头痛,伴有恶心及呕吐,共吐5次,为胃内容物,急来我院就诊。

病来无发冷发热，饮食少，二便正常。

既往史：健康，否认高血压等遗传病史。

查体：体温：36.6℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg。

头枕部触痛阳性，未见明显外伤痕，神志清楚，问答准确，表情淡漠，双侧瞳孔等大正圆，左右：3.0：3.0mm，光反射灵敏，无面瘫，无肢瘫，感觉系统正常，反射系统正常，无病理反射，无颈强。

五．问诊内容评分项目：1．检查者自我介绍2．检查者介绍自己职务或职责3．检查者询问或使用病人姓名4．昏迷持续时间5．头痛，呕吐次数及呕吐物6．有无逆行性遗忘六．问诊技巧评分项目：1．从一般到特殊的提问2．无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问3．按项目的问诊评分顺序系统地问4．引证核实病人提供的信息5．问诊过程中有小结6．询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话7.不出现难堪的停顿8.友好的眼神，大方体语及鼓励的短语。

9.给予赞扬性肯定或鼓励10.不用医学名词或术语提问，如使用术语，应向患者解释。

11.衣冠整洁，举止端庄，发展与病人的和谐关系12.谦虚礼貌，尊重病人，获得病人的信任。

13.有同情心，使病人感到温暖。

七．查体内容评分项目：1．洗手2．头部是否有外伤3．意识状态4．语言功能5．肢体运动情况6．Babinsk，s八．查体技巧评分项目：1．按列出的检查条目顺序认真仔细的检查2．按局部查体顺序的原则，认真仔细的检查3．手法正确规范4．检查熟练5．检体中注意与患者进行交流九．笔答卷：（可单选，可多选）题一：请选择病人目前较为合理的检查（选一项）：1.1．头颅CT检查2．头颅X线摄片3．头颅MRI检查4．腰穿5．B超题二：病人可能的诊断是（选二项）：2.1.1．枕部头皮挫伤2．脑震荡3．脑挫裂伤4．原发性脑干损伤5．弥漫性轴索损伤题三：本病头颅CT检查结果应为（选一项）：4.1．额叶点片状高密度影2．枕部梭形高密度影3．颞部新月形高密度影4．无异常改变5．脑内不规则高密度影题四：目前对此病人正确的处理是（选一项）：5.1．禁食输液2．大量使用抗菌素3．调控血压，脱水治疗4．激素冲击疗法5．镇静安神，营养脑细胞题五：适宜的处理措施（选二项）：2.3.1．回家休养2．留院观察3．对症治疗4．无需治疗5．重症监护培训标准化病人剧本：（对话形式）医生：我是医学院大五的学生，我叫王某，今天想了解一下您的病情，希望你能配合，以便更好地对疾病进行诊断和治疗,您哪里不舒服呀？患者：我走路时不小心摔倒，后脑勺摔伤，当时摔昏了,啥都不知道了，现在头晕,头疼，不爱吃东西，有时吃完就吐，我想知道我这是患的什么病呀？怎样才能治好？医生：你当时昏迷了有多长时间？患者：现在也想不起来当时昏迷了多长时间，当时我什么都不知道了，听家里人说没多长时间，也就10多分钟吧。

病例书写培训讲义一、诊断与治疗计划患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：55岁主诉：腹痛伴腹泻，持续一周现病史：患者于一周前出现腹痛，伴有腹泻，频繁腹泻，粪便呈黄色，水样。

伴有恶心、食欲不振等症状。

既往史：患者有高血压病史，长期口服降压药物。

体格检查：腹部压痛明显，肌紧张。

全血细胞计数正常。

诊断：急性胃肠炎治疗计划：1. 给予止泻药物缓解症状2. 忌食辛辣刺激性食物，多吃易消化的清淡食物3. 补充足够的水分和电解质4. 定期复查，观察病情变化二、病例书写要点1. 病史：详细记录患者的主诉、现病史、既往史等信息，必须准确、完整。

2. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括常规检查和系统检查等，记录腹部压痛、肌紧张等体征。

3. 辅助检查：如有必要，进行实验室检查、影像学检查等，必须注明检查项目、结果及医师解读意见。

4. 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，进行疾病诊断，必须准确、清晰。

5. 治疗计划：根据诊断结果，制定治疗计划，包括药物治疗、饮食调理等，必须具体、科学。

6. 注意事项：对患者的护理、注意事项进行提示，包括饮食、生活等方面，必须细致、周全。

7. 复查观察：对患者的病情变化进行复查观察，必须及时、周密。

以上是本次病例书写培训讲义的要点内容，希望大家能够认真学习，并在临床实践中做到规范、准确地书写病例。

病例书写是临床医生日常工作中必不可少的一部分，它不仅是医生与患者交流的重要工具，更是医院管理、学术研究以及医疗责任追究的基础。

因此，正确、规范地书写病例对于提高医疗质量、加强医生之间的交流、促进医学科研进步都具有非常重要的意义。

在病例书写中，信息的准确性是最基本的要求。

要求医生们提供一系列与病例相关的详细信息，对病史、体格检查、辅助检查等内容进行全面、详实的记录。

例如，病史中需要将患者的主诉、现病史以及既往史详细记录下来，包括病症出现的时间、症状的变化、患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等等。

10各项记录结束时，应用正体字 签署本人全名，字迹应清晰易辩。
11 凡药物过敏者，应在病历中用 红笔注明过敏药物的名称（电子病 历除外）
保证入院过敏史的记录与护理记 录单和首页的一致性
12 对按照有关规定须取得患者书 面同意方可进行的医疗活动（如特殊 检查、治疗、手术等）应当由患者本 人签署同意书。进修医师、研究生书 写的所有知情同意书必须有本院上级 医师审核签子。
6、术后病程连记三天
7、入院后，手术后直接转入其他科室 的的，应完成术后病程录、手术记录、 转出记录（电子模板）的书写，转入 科室需写转入记录
同意书
输白蛋白，需签输血知情同意书（非 手术科室）
有创操作，需知情同意书（包括护理） 一般一式两份，留给患者一份，一份
放入病历中
病历回收
患者出院后，应及时打印全病历并签字。 根据等级医院评审要求，患者出院后七个
1冠心病;急性前间壁心肌梗死
2高血压病3级（出院记录或 24小时内入院死亡记录
入院不足24小时出院或死亡的患 者，可以书写24小时内入出院记 录或24小时内入院死亡记录。
是入院记录与出院小结（或死亡 记录）的合写，仍必须写首次病程 录及抢救记录。
初步诊断
由住院医师书写的入院时的诊断，写在入 院记录或住院病历末页中线的右侧。
入院诊断
主治医师第一次检查患者所确定的诊断。
入院记录系主治医师书写可直接写入院诊 断。
主治医师如同意初步诊断，用红笔 签名加 日期。
如对初步诊断有更改，主治医师用红笔另 写“入院诊断：1 2 3”并签名及日期。
工作日内病历必须到达病案室，请及时上 交。
病历借阅
由本院医师书写借条，写明所借病历的住 院号，姓名，出院日期，并签名和日期。

快速记忆关键信息
标化病人案例的组成部分
1. 案例基本情况 2. 病历摘要（相当于文学剧本）
① 专业格式：给培训师，着重于“病” ② 情境格式：给SP，着重于“人”
3. 脚本（相当于对白剧本）
① 在病历摘要的病史部分基础上改写而成 ② 可以根据教学考核目标的需要对SP呈现角色时的话语特点、语气、表情、情
绪等进行说明 ③ 可设计符合病人角色特质的问题，由SP主动提问，观察和评价学生的反应
4. 提供给学生的信息 5. 评分表及评分标准
沟通中记忆的难度和遗忘的程度
同样的时间里： ✓ 记住12个无意义音节，平均需要重复16.5次 ✓ 为了记住36个无意义章节，需重复54次 ✓ 而记忆六首诗中的480个音节，平均只需要重复8次
长时间记忆的方法
• 有意记忆：告知准SP，培训后要对其进行考核 • 理解记忆：构建病人患病的场景 • 联想记忆：把关键信息与自己体验过的事物联系起来
沟通中记忆的难度和遗忘的程度
六天后： ✓ 无意义音节记住9% ✓ 散文记住37% ✓ 诗歌记住58%
学习后经过的时间越长，信息越容易忘却，遗忘速度先快后慢； 需要学习的材料愈多，记忆所用的时间就愈长； 有意（识）记忆的效果优于无意（识）记忆效果；分散学习的效果优于集中学习
短时间记忆的四步
• 读：理解脚本 • 划：标注关键词 • 背：准确 • 用：乱序

患者病历书写规范培训患者病历书写是医护人员工作中的重要环节，它涉及到医疗记录的准确性和连续性，对于提供精准的医疗服务至关重要。

然而，由于医护人员的业务繁忙和工作压力，有时会出现病历书写不规范的现象。

本文将介绍患者病历书写的规范要求，旨在提高医护人员书写病历的准确性和规范性。

一、病历的基本要素患者病历是对患者病情和医疗过程进行记录的文书，它应当包含以下基本要素：患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。

在书写病历时，需要明确每个部分的顺序和内容，确保整个文档的完整性和连贯性。

二、信息的准确性在书写病历时，医护人员需要严格遵守信息准确性的原则。

这包括患者个人信息的正确填写，如姓名、性别、年龄、联系方式等。

此外，对于病史、检查结果、诊断和治疗计划等方面的信息，应当通过询问患者、查阅相关资料或联系其他医疗机构的方式来确保准确无误。

三、书写规范性为了提高病历的规范性，医护人员需要注意以下几点：1. 使用规范的写作语言和词汇：病历应当使用正确的医学术语和专业词汇，避免使用简化的或非标准的表达方式，以免造成误解或不一致。

2. 排版整洁美观：在书写病历时，应当注意排版的整洁美观。

合理使用空白格和分隔线，保证文字之间的距离适当，并确保字体大小一致。

3. 语句通顺和表达流畅：病历的语句应当通顺、简练，并保持逻辑清晰。

避免使用过于复杂的语句和长篇大论，以免影响读者的阅读体验。

四、隐私及安全保护在书写患者病历时，医护人员需要严格遵守隐私和安全保护的原则。

不得在病历中透露患者的个人隐私信息，如家庭住址、身份证号码等。

同时，需要妥善保管患者病历，防止泄露和非法使用。

五、病历的修改和补充当医护人员发现病历中有错误或遗漏时，应当及时进行修改和补充。

在修改时，应当使用规定的修改方式，如加添“修改”字样、注明修改时间和修改原因等。

确保病历的连贯性和准确性。

六、病历的保密性患者病历是属于患者个人的隐私信息，医护人员需要严格遵守保密的原则，不得将病历内容外传或非法使用。

标准化病人的培训及在OSCE中的应用标准化病人（Standardized Patients，SPs）是指经过系统培训和评估，能够模拟真实临床情况并与医学生进行交互的专业演员或训练者。

在医学教育和评估中，标准化病人发挥着重要的作用，他们能够模拟真实的病历、症状和临床表现，帮助医学生培养临床技能、沟通能力和专业素养。

本文将从标准化病人的培训及在OSCE（Objective Structured Clinical Examination）中的应用两个方面展开讨论。

一、标准化病人的培训1.1 专业技能培训标准化病人的培训需要包括演员技能的培训，包括表演技巧、情感表达和身体语言等。

他们还需要学习相关的医学知识，包括常见疾病的症状、体征和就诊经历等。

在培训过程中，标准化病人需要通过模拟真实的病例进行角色扮演，并接受专业培训者的指导和反馈，以不断提高表演水平和临床还原度。

1.3 评估与认证标准化病人的培训还需要进行评估与认证，以确保他们具备良好的临床还原度和专业素养。

评估包括演员技能、医学知识和临床表现等方面，通过模拟临床案例进行考核，以保证标准化病人在实际操作中能够达到专业要求。

2.1 OSCE概述OSCE是一种通过模拟临床情景，对医学生的临床技能、诊断能力和沟通技巧进行评估的考试形式。

在OSCE中，考生需要依次在不同的考站进行临床患者模拟操作，包括病史采集、体格检查、医学诊断和沟通技巧等，以全面评估其临床能力和专业素养。

2.2 标准化病人在OSCE中的作用标准化病人在OSCE中扮演着重要的角色，他们能够模拟真实的临床情景，并与考生进行角色扮演，在考试中发挥着不可替代的作用。

标准化病人能够模拟真实的病例和临床表现，帮助考生在真实的临床环境中进行操作和诊断，增加考试的临床还原度和可靠性。

标准化病人能够提供专业的反馈和评价，帮助考生了解自己在临床操作和沟通技巧上的不足之处，并及时调整和改进，提高临床能力和专业素养。

住院病历检查培训制度模板一、目的和原则1. 为了提高住院病历的质量，确保医疗活动的安全和有效，特制定本制度。

2. 本制度遵循国家有关法律法规和医疗质量管理的相关规定，结合医院实际，确保住院病历的真实性、完整性和规范性。

二、组织机构1. 成立住院病历检查培训小组，由医务科、质控办、临床科室等部门负责人组成。

2. 住院病历检查培训小组负责制定培训计划、组织培训课程、评估培训效果等工作。

三、培训对象1. 住院医师、主治医师、科主任等相关人员。

2. 新入职员工、实习医师、进修医师等。

四、培训内容1. 住院病历的基本要求：包括病历的结构、格式和内容等。

2. 住院病历的书写规范：包括病史采集、体格检查、诊断、治疗计划等方面的规范。

3. 住院病历的质控标准：包括病历的完整性、准确性、及时性等方面的标准。

4. 住院病历的风险管理：包括病历中的常见问题、风险防范和处理方法等。

5. 相关法律法规和规章制度：包括医疗事故处理办法、病历管理规定等。

五、培训方式1. 定期组织住院病历检查培训课程，邀请具有丰富经验的临床专家进行授课。

2. 采用案例分析、讨论交流、模拟演练等形式，提高培训效果。

3. 组织住院病历书写竞赛、质控比赛等活动，激发员工的积极性和创造力。

4. 建立住院病历检查培训网络平台，提供在线学习、交流和考核等功能。

六、培训安排1. 每年制定住院病历检查培训计划，明确培训时间、地点、内容、方式和考核等。

2. 住院医师在入职后一个月内完成住院病历检查培训，并取得相应证书。

3. 主治医师、科主任等相关人员每两年完成一次住院病历检查培训。

4. 新入职员工、实习医师、进修医师等根据实际情况安排住院病历检查培训。

七、考核与评估1. 住院病历检查培训小组负责对培训效果进行评估，包括理论知识考核、实际操作考核等方面。

2. 参加培训人员需取得住院病历检查培训证书，作为晋升、评先评优的依据之一。

3. 对培训不合格的人员，要求重新参加住院病历检查培训，直至合格为止。