实验室上网备案表

附件8：
备注：1、此表由单位统一汇总、填写、上报；2、建设状况指新建、改建、扩建、已建；3、使用目的指教学、检测、临床诊断、科学研究、生产、其它（另注明）。

4、病原微生物类别指按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》分为第一类、第二类、第三类和第四类，详情查阅《人间传染的病原微生物名录》。

5、实验活动名称按照《人间传染的病原微生物名录》分类。

病毒类相关实验活动包括：A病毒培养；B未经培养的感染材料的操作；C灭活材料的操作；D无感染性材料的操作。

其他病原微生物相关实验活动包括：E大量活菌操作；F样本检测；G非感染性材料的操作。

只需填代号字母。

6、此表一式三份。

备案管理部门存档一份；县级卫生行部门备案一份；申请实验室备案单位留存一份。

学校无线上网备案表一、学校基本信息
- 学校名称：
- 学校所在地：
- 学校类型：
- 学校性质：
- 学校联系人：
- 联系
- 邮箱：
二、无线上网基本信息
2.1 网络接入方式
- 上网方式：
- ISP提供商：
- 单线宽带带宽：
2.2 网络设备信息
- 网络设备品牌：
- 设备型号：
- 设备数量：
- 设备安装位置：
三、无线覆盖范围
- 教学楼：
- 图书馆：
- 实验室：
- 宿舍楼：
- 其他场所（请具体说明）：四、无线上网安全措施
- 系统登录认证方式：
- 客户端安全认证方式：
五、无线上网用户管理
- 用户名：
- 密码：
- 上网账号数量：
六、无线上网流量控制
- 总流量控制方式：
- 每个用户流量配额：
七、备案申请材料
- 学校营业执照副本复印件：
- 学校组织机构代码证副本复印件：- 学校法定代表人身份证复印件：- 网络接入合同复印件：
八、申请人声明
本人已充分了解并同意遵守国家相关法律法规和互联网管理相关规定，并保证所提供的信息真实、准确、完整。

申请人姓名：
申请日期：
以上是一份学校无线上网备案表的示例，根据实际情况填写相关信息即可。

如有需要，请根据实际情况对各个部分进行调整和补充。

中国标准化研究院能效标识管理中心编号：能效标识检测实验室备案表备案单位1）：备案时间：年月日注1）：备案单位可以是生产者、进口商或第三方实验室（所属法人）。

填写须知1．填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。

2．用钢笔、签字笔或计算机填写，要求字迹工整、清楚，使用计算机填写时，应与本表格式一致；如无此项目容时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原因。

3．空格不够填写时，可另附纸作为附件。

4．检测机构应按要求提供全部必要材料。

中国标准化研究院能效标识管理中心：本实验室根据自身的资源配置和技术能力，特提出承担能效标识能源效率检测工作，并保证如下：1.按要求提供有关资料，并对所提供资料的真实性负责；2.实验室的相关信息发生变更时，及时向中国标准化研究院能效标识管理中心更新相关资料；3.接受中国标准化研究院能效标识管理中心组织的核验。

备案方授权人（签名）：备案方（公章）：年月日提供的资料清单☐实验室概况（附件1）☐能源效率检测产品目录（附件2）☐主要检测设备（包括标准物质）清单（附件3）☐工作人员（附件4）☐实验室能源效率检测人员及技术负责人（检验报告审批人员）简历表（附件5）☐授权人签字备案表（附件6）☐各相关产品的检测管理规（包括样品来源、测试环境、测试设备、测试方法、判定准则等）通过CNAS认可的实验室还需提供以下资料：☐实验室的法人明复印件（若实验室是法人单位）☐国家计量认证证书复印件☐CNAS认可证书及其认可项目复印件附件1：实验室概况备案方（公章）：1.实验室名称：英文名称：地址：英文地址：邮编：法定代表人：负责人：职务：联系人：职务：：传真：Email：2.实验室（设施）特点：□固定的；□临时的；□流动的；3. 实验室占地面积： m2；4. 实验室拥有的检验仪器设备数量：（台/套）。

5. 实验室所属法人单位（若实验室是法人单位的此项不填）名称：英文名称：地址：英文地址：邮编：法定代表人：6. 实验室总人数：名，其中：工程师名，占 %；高级工程师名，占 %；教授级高级工程师名，占 %。

附件一：
预拌商品混凝土生产企业实验室
备案申请表
机构名称：（公章）
填报日期：
滨州市住房和城乡建设局监制
填表须知
一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。

二、本表第一至第八部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。

三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

填写时如需加页，应用A4型纸。

四、本表一式三份（二级企业四份），报相应建设行政主管部门。

备案后，省建设行政主管部门、市建设行政主管部门、实验室、所在当地建设行政主管部门各存一份。

一、机构法定代表人声明。

甘卫办科教函〔2017〕276号关于对病原微生物实验室实行备案工作的通知各市州卫生计生委、委属各单位、兰州大学第一医院、兰州大学第二医院、甘肃中医药大学附属医院、各有关单位和高校：为加强我省病原微生物实验室生物安全管理工作,保护实验室工作人员和公众的健康，依据《病原微生物实验室生物安全管理条例》规定，省卫生计生委决定对我省一、二级病原微生物实验室实行备案管理，现将有关事项通知如下：一、备案范围全省从事与人体健康有关的病原微生物菌（毒）种、样本的研究、教学、检测、诊断等活动的BSL-1、BSL-2实验室。

二、备案时间现有的BSL-1、BSL-2实验室应自2017年6月30日前进行备案。

新建、改建和扩建的BSL-1、BSL-2实验室，必须在建设时进行备案。

三、备案流程（一）自我评估。

各单位实验室应根据有关法律法规以及生物安全防护原则，对本实验室生物安全防护等级进行认真评估，确认本实验室是否属于BSL-1或BSL-2实验室。

（二）申请备案。

按照属地化管理的原则，省属各医疗单位病原微生物实验室备案登记工作由省卫生计生委负责。

各市（州）、县(市、区)辖区内医疗机构、院校等单位的病原微生物实验室备案登记工作由各市州卫生计生部门负责。

军队医疗机构及有关单位病原微生物实验室备案登记，按军队规定执行。

申请备案需提交以下材料：1.《甘肃省病原微生物实验室及实验室活动备案申请表》（附件1）一式一份；2.企业法人资格证明复印件；3.实验室背景资料（包括单位简介、主要产品类型或检测项目或研究方向等、单位相关技术团队情况、与实验室相关的发展规划等）；4.实验室操作的生物因子及其危害程度分级一览表（中文学名和国际通用学名）；5.实验室所涉及的病原微生物的生物危害评估报告（包括该病原微生物的生物特性、传播与致病性、生物安全防护措施等）；6.实验室布局平面图；7.实验室生物安全管理制度（包括①实验室人员准入制度；②菌毒种或样本等感染性材料管理制度；③员工健康管理制度；④生物安全工作自查制度；⑤实验室资料档案管理制度；⑥生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；⑦实验室应急处理预案；⑧意外事件处理与报告制度；实验室安全保卫制度等一系列相关文件或制度）；8.实验室应急处理预案；9.实验室人员资质证书复印件；10.单位对实验室相关人员开展生物安全培训的相关记录复印件；11.环保部门出具的环评审批意见复印件。

实验室备案需要的材料
实验室备案需要的材料可以包括以下内容：
1. 实验室备案表：该表格通常由相关部门或机构提供，需要填写实验室名称、地址、负责人等信息。

2. 实验室负责人身份证明：负责人的身份证明文件（如身份证或护照复印件）。

3. 实验室建筑物证明：实验室所在建筑物的产权证或租赁合同。

4. 实验室安全管理制度：详细描述实验室的安全管理制度和操作规程的文件。

5. 实验室人员管理制度：详细描述实验室的人员管理制度的文件，包括人员聘用、培训和离职等流程。

6. 实验室设备清单：列出实验室所拥有的设备名称和数量。

7. 实验室材料清单：列出实验室使用的材料和试剂的名称、数量和存放方式。

8. 实验室安全设施：包括实验室的消防设施、紧急救援设施和安全警示标识等。

9. 实验室化学品管理：提供实验室的化学品购买、使用和储存的管理规定。

10. 其他相关文件：根据具体要求，可能需要提供其他相关的文件，如环境评估报告、实验室安全评估报告等。

需要注意的是，备案材料的具体要求可能因地区和具体实验室的不同而有所差异，可以向相关部门或机构咨询获取准确的备案要求和申请流程。

临床实验室备案证明尊敬的临床实验室备案申请者：根据您的申请要求，我们已对您的临床实验室备案资料进行了审核，并开具了备案证明。

现将该证明的内容详细罗列如下：备案证明编号：LAB-2022-001备案日期：2022年1月1日1. 申请单位信息：申请单位名称：XXX医院单位性质：公立医院联系人：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX2. 实验室基本信息：实验室名称：XXX临床实验室实验室主任：XXX实验室地址：XXX省XXX市XXX区XXX街道XXX号实验室电话：XXX实验室电子邮箱：XXX实验室规模：（请按需填写，例如：100平方米）实验室开放时间：周一至周五 8:00-17:003. 实验室设备及仪器：本实验室备案的设备及仪器如下：- 仪器1：XXX型号- 仪器2：XXX型号- 仪器3：XXX型号（请按需增减，罗列所有备案设备及仪器的名称和型号）4. 实验室负责人及从业人员：实验室负责人：XXX从业人员人数：XX人职称分布：XXX名副高级职称，XXX名中级职称，XXX名初级职称（请按实际情况填写实验室负责人和从业人员信息）5. 实验室安全管理措施：为确保实验室的安全运行，本实验室已采取以下安全管理措施：- 实验室进出口设有门禁系统，仅授权人员可进入实验室；- 实验室内设有清晰的安全警示标识，以提醒实验人员注意安全；- 实验室定期组织安全培训，确保所有从业人员熟知实验室安全操作规范；- 实验室配备了应急处理设备和消防器材，并定期检查和更新相关设备。

6. 实验室质量管理体系：本实验室严格遵循相关质量管理要求，确保实验室结果的准确可靠。

目前，实验室已建立完善的质量管理体系，包括以下内容：- 采用国家标准方法进行实验室测试和分析；- 实行日常质量控制，确保分析结果的准确性和可重复性；- 定期参加外部质量评估与实验室间比对，评估实验室测试水平。

7. 实验室备案有效期：根据相关规定，本实验室备案证明的有效期为三年。