病案管理的监督检查及整改措施

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. 病案质量管理与持续改进方案

1、认真贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关规定，健全并落实病案管理各项规章制度，完善病历（住院、急诊）在内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用；完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度，医疗工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。

2、病案管理人员配置、服务设置与工作需求相称，完善快捷查询系统；定期统计病历质量分析报表以及满足医疗的需要；每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每年度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。

3、建立健全病历全程监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。相关职能科室定期检查医疗文书质量，各临床科室有专人担任医疗文书书写质量督查员，医疗文书做到书写及时、准确、完整、规范，同时，完善病历终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。

4、加强对各类病历（住院病历、急诊留观病历等）的保管、流通管理，特别是加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其他特定病历的管理。

5、病案信息统计要为医疗、带教提供相关服务，按相关规定对病人或其他代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料借阅、复印服务，并按规定保护病人隐私。

病案管理制度的整改措施

1.建立健全病案管理制度。医疗机构应根据相关法律法规和行业标准，制定和完善病案管理制度，明确各级管理责任，确保病案管理的科学性和合规性。

2.加强病案质量管理。医疗机构应建立完善的病案质量评审机制，对医疗过程和结果的真实性进行审核和监测，确保病案记录的准确性和完整性。

3.提高病案编码质量。医疗机构应加强对病案编码人员的培训和考核，提高其编码技能和水平。同时，医疗机构还应建立病案编码质量管理体系，监督和核查病案编码的准确性和规范性。

4.加强病案资料管理。医疗机构应建立统一的病案档案管理模式，确保病案资料的安全和完整。同时，医疗机构还应加强对病案资料的归档、检索和销毁等管理，确保病案资料的及时性和便捷性。

5.加强病案质量监控和分析。医疗机构应定期进行病案质量监控和分析，发现问题及时进行整改和改进。通过病案质量监控和分析，提高医疗机构的病案管理水平和服务质量。

6.加强医务人员的培训和教育。医疗机构应加强对医务人员的病案管理培训和教育，提高他们的病案管理意识和能力。通过培训和教育，确保医务人员熟悉并遵守病案管理制度。

7.加强内部管理和监督。医疗机构应建立科学的内部管理和监督机制，加强对病案管理工作的监督和检查。同时，医疗机构还应建立病案管理的奖惩机制，激励医务人员积极参与病案管理工作。 8.加强信息化建设。医疗机构应积极引入信息化技术，推进病案管理的信息化建设。通过信息化建设，实现病案信息的电子化和共享化，提高病案管理的效率和质量。

9.加强与外部部门的合作。医疗机构应与卫生监督部门、医保部门等外部部门加强合作，共同推进病案管理的规范化和信息化。通过与外部部门的合作，促进病案管理制度和政策的改进和完善。

10.加大病案管理的宣传力度。医疗机构应加大病案管理的宣传力度，提高患者和社会公众对病案管理的认识和重视程度。通过宣传，增强患者对医疗质量和安全的参与和监督意识，推动病案管理的改进和提高。

病案室自查与整改措施

关键信息项：

1、 自查问题分类及具体表现

2、 整改目标

3、 整改措施及实施步骤

4、 整改责任人

5、 整改时间节点

6、 监督与评估机制

11 自查问题分类

111 病案归档不及时

部分病案未能在规定时间内完成归档，导致信息延误和管理混乱。

112 病案书写质量问题

存在病历书写不规范、字迹潦草、内容缺失等情况，影响病案的准确性和完整性。

113 病案保管不善

病案存储环境不佳，存在潮湿、防虫措施不到位等问题，可能导致病案损坏。 114 信息录入错误

在将病案信息录入电子系统时，出现数据错误、遗漏等问题，影响信息的查询和利用。

12 整改目标

121 提高病案归档的及时性，确保所有病案在规定时间内完成归档，归档及时率达到 98%以上。

122 提升病案书写质量，严格按照规范要求进行书写，减少书写错误和不规范现象，使病案书写合格率达到 95%以上。

123 优化病案保管条件，改善存储环境，确保病案的安全和完整。

124 提高信息录入的准确性，将录入错误率控制在 2%以下。

13 整改措施及实施步骤

131 加强人员培训

定期组织病案室工作人员参加培训，包括病案管理知识、书写规范、信息技术等方面的培训，提高业务水平。

制定详细的培训计划，明确培训内容、时间和参与人员。

邀请专家进行授课，分享先进的管理经验和技术。

组织内部交流和案例分析，促进工作人员之间的学习和经验分享。

132 建立完善的归档制度 明确病案归档的流程和时间要求，加强对归档工作的监督和管理。

制定详细的归档流程和时间表，责任到人。

设立专门的归档监督岗位，定期检查归档情况。

对未按时归档的情况进行通报和处罚。

133 强化病案书写规范

制定并严格执行病案书写规范，加强对书写质量的审核和把关。

印发病案书写规范手册，确保每位工作人员人手一份。

设立病案书写质量审核小组，对每份病案进行审核。

病案质量管理与持续改进方案

1、认真贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关规定，健全并落实病案管理各项规章制度，完善病历（住院、急诊）在内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用；完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度，医疗工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。

2、病案管理人员配置、服务设置与工作需求相称，完善快捷查询系统；定期统计病历质量分析报表以及满足医疗的需要；每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每年度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。

3、建立健全病历全程监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。相关职能科室定期检查医疗文书质量，各临床科室有专人担任医疗文书书写质量督查员，医疗文书做到书写及时、准确、完整、规范，同时，完善病历终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。

4、加强对各类病历（住院病历、急诊留观病历等）的保管、流通管理，特别是加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其他特定病历的管理。

5、病案信息统计要为医疗、带教提供相关服务，按相关规定对病人或其他代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料借阅、复印服务，并按规定保护病人隐私。