消化道出血的分类

消化道出血的诊断与处理要点

消化道出血对于我们很多人来说都不陌生，大部分人听到它，还会出现恐慌和担忧，其实消化道出血并不是单纯的疾病，而是属于消化道疾病的症状。人体的消化道指的是从食管到肛门这一全部通道，不论是哪个部位出现了问题，都可能引发消化道出血的发生。多了解消化道出血的相关知识，有助于我们在面对消化道出血时能够正确应对。

1.

什么是消化道出血？

消化道出血具体指的是食管到肛门之间的消化道发生了出血，其主要分为上消化道出血和下消化道出血两种类型，其中上消化道出血指的是位于屈氏韧带以上的消化道发生了出血，包括胃、十二指肠、食管、胆管以及胰管等部位的病变出血，还有为空肠吻合术引发的出血，若根据病因可以将分为非静脉曲张性上消化道出血和静脉曲张性上消化道出血。而下消化道出血则指的是屈氏韧带以下的出血，其中至回盲部的出血称之为小肠出血，回盲部以远为结直肠出血。近年来随着对小肠疾病认识的不断深入，小肠出血已经逐渐从下消化道出血中独立出来了。

1. 对消化道出血的处理

对于消化道出血会根据患者的出血量和出血速度将其分为三大类，分别是慢性隐性出血、慢性现行出血和急性出血，短时间内患者的消化道大量出血，会导致急性周围循环障碍，严重时身子会导致患者休克死亡。对于消化道出血的处理，数显需要排除凶险性出血，其中最常见的就是食管胃底静脉曲张破裂，对于这类情况导致的消化道出血需要迅速采取干预措施，以免患者在短期内出现失血性休克，这也是临床上消化道出血患者发生死亡的常见原因，因此临床在处理消化道出血时需要对患者的出血的轻重缓解程度进行精准的判断，然后再进行对症处理。

1.

病因的判断

不同部位发生消化道出血后，其处理的方法也会有所不同，因此对于消化道出血患者出血部位的快速判断十分重要，将直接影响患者的预后治疗情况。在判断患者出血部位时，除了需要结合患者的临床表现、病史，还需要结合辅助检查结果，进行综合的判断，若时间比较紧迫，医生可能来不及作出判断时，需要先排除常见的凶险性出血，然后在逐个排查病因。

下消化道出血疾病诊疗指南

【 病史采集 】

1．粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。

2．出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。

3．炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。

【 物理检查 】

1．贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。

2．引起出血病因的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。

【 辅助检查 】

1．粪便常规，隐血试验，粪便培养。

2．血常规，凝血酶原时间。

3．肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。

4．口服钡剂下消化道X线检查或钡灌肠结肠造影。

5．放射性核素显像检查。

6．选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。

7．CT检查。

【 诊断要点 】

1．便血或粪便隐血试验阳性。 2．失血性贫血或周围循环衰竭。

3．实验室检查证实失血及贫血。

4．肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。

【 鉴别诊断 】

1．与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。

2．与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别。

3．下消化道出血各病因鉴别。

【 治疗原则 】

1．一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。

2．补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。

3．止血：

（1） 止血：1%盐酸麻黄素加生理盐水溶液棉球压迫止血，去甲肾上腺素8mg加冷生理盐水100ml保留灌肠。

（2） 经内镜止血 经内镜注射、止血夹、电凝、激光、微波等止血。

（3） 选择性动脉插管止血 应用垂体后叶素灌注或动脉栓塞。

4．上述止血措施无效时采用手术治疗。

【 疗效标准 】

1．治愈：出血停止。 2．好转：出血量减少或间断小量出血。

消化道出血

消化道出血 ：是临床常见的症状，根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的原因；胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范围。屈氏韧带以下的肠道出血成为下段消化道出血。临床根据失血与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。80%的上消化道出血具有自限性，急性大量出血死亡率约占10%；主要是持续性出血和反复出血者；60岁以上患者出血死亡率占30%-50%；而下消化道出血死亡率一般不超过5%。

【病因和分类】

消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官和全身性疾病累及消化道所致。现按消化道解剖位置分述如下。

（一）上消化道出血的病因 临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，这些病因占上消化道出血的80%-90%。

1、食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管裂孔疝；器械检查或异物引起的损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起的化学性损伤。

2、胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。淋巴瘤、胃肠道间质瘤、息肉、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病、杜氏病（Dieulafoy lesion）以及内镜诊断、治疗操作后引起的损伤。

3、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡

4、门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。

5、上消化道邻近器官或组织的疾病

（1）胆道出血：胆管或胆囊结石、胆囊蛔虫症、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝出血管病变破裂出血，由十二指肠乳头部流入肠道。

（2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺囊肿出血破裂、重症胰腺炎、胰腺癌等。

上消化道出血分级

一、出血程度的临床分级

分级 轻度 中度 重度

年龄(岁) ＜60 ＜60 ＞60

伴发病 无 无 有

出血量（ml）（占全身总量的%） ＜500（10～15） 800～1000（20％） ＞1000（30％以上）

H b（g／L） 正常 100～70 ＜70

脉搏（次／分） 正常 ＞100 ＞120

血压（mmHg） 正常 90／60～70／50 ＜ 70／50

尿量 正常 尿少 少尿尿闭

主要症状 头晕畏寒 口渴心悸，眩晕晕厥 烦躁、意识模糊、昏迷、水肿

二、出血量的估计（出血严重程度的估计和周围循环状态的判断）

临床表现 出血量估计 出血速度

隐血试验阳性 >5-10 ml/日 慢

黑粪 50-100ml/日 慢

呕血 250—300ml/次（胃内积血量） 快

不典型 ＜400ml/总量 缓

全身症状，如头昏、心慌、乏力等 ≥400—500ml/次 快

周围循环衰竭 ＞1000ml 短时间

三、休克指数反映出血严重程度

休克指数=脉搏/收缩压mmHg，正常值为0.54

休克指数与失血量评估

心率(次/分) mmHg(kPa) 休克指数 失血量(％)

70 140(18.6) 0.5 0

100 100(13.3) 1.0

30

120 80(10.64) 1.5 30~50

140 70(9.3) 2.0 50~70

四、病情严重度评估：Rockall再出血和死亡危险性评分系统

变量 评 分

0 1 2 3

年龄(岁) ＜60 60～79 ≥80

休克 无休克* 心动过速△ 低血压▲

伴发病 无 心竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散

内镜诊断 无病变，M－W综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病

内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留、黏附血凝块、血管显露或喷血

注：*收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分