医疗机构授权委托书
患者姓名: 性别: 年龄: 病历号:
委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码： 住址：
与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月
日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印） 年 月 日
受托人签名： （手印） 年 月 日
授 权 委 托 书
***市***区卫生局：
兹授权 （身份证号 职务 ）为我单位办理 （具体行政许可事项）办理人。
授权范围：
□ 接受行政机关依法告知的权利
□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利
□ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利
□ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利
□ 其他权利
委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。
授权人(签名)： 职 务：
身 份 证 号： 联系电话：
工作单位（章）：
附授权人、被授权人身份证复印件
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2016
1 / 3 医疗机构授权委托书
兹授权 （身份证号
职务 ）为我单位办理
（具体行政许可事项）办理人。 授权范围：
□ 接受行政机关依法告知的权利
□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利
□ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利
□ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利
□ 其他权利
委托期限：自 年 月 日至
年 月 日。
授权人(签名)：
职 务： 身 份 证 号：
联系电话： 工作单位（章）：
附授权人、被授权人身份证复印件
医疗机构授权委托书 [篇2]
兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。
特此委托。
委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院
法定代表人）
二0一四年一月一日 精品文档
2016
2 / 3 医疗机构授权委托书 [篇3]
******公司：
我单位现委托 _______同志（联系电话 ,身份证□/军官证□证件号码
________ ______________ ）负责从贵司采购药品(包括：第二类精神药品、含特殊药品复方制剂)，委托期限自 年 月 日至 年 月 日 （委托期限从签订日期起不超过一年）。
授 权 委 托 书
兹委托代理人全权代表本公司（本人）前往常州市卫生计生委申请办理医疗机构设置行政许可事宜。
授权范围：□1、接受卫生计生行政部门依法告知的权利。
□2、申请材料提交、补充、补正、更正并签字确认的权利。
□3、医疗机构设置行政许可审查中的陈述、申辩、文书签字确认的权利。
□4、签收卫生计生行政机关各类行政文书的权利。
□5、其他权利： 。
委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。
代理人姓名：
联系电话：
被授权人（签名）： 授权人（签章）：
职务： 职务：
公章：
年 月 日
自贡恒博医院
医 疗 授 权 委 托 书
委托人姓名 性别 年龄
身份证号码 邮政编码
详细地址 联系电话
受委托人姓名 性别 年龄 有效证件
详细地址
联系电话
委托人于 年 月 日，因“ ”
（主诉）住入自贡恒博医院 科 床住院号 。
现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：
1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；
2、病情变化需要抢救时；
3、使用自费药物或使用贵重药物时；
5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；
6、需要输注血液及血液制品时；
7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；
9、手术治疗和诊治需要的其他情况。
受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名： （手印）（附身份证或有效证件复印件）
年 月 日 时 分
