盆底重建手术的并发症及防治

【编者按】自从网片广泛的被应用在盆底重建后，关于它的安全性、有效性以及对于患者术后生活质量的影响情况一直是专家以及相关部门关注的内容。

预防并发症发生、降低并发症发病率以及寻找更有效的手术方法都极为重要。

美国FDA也曾多次发布针对经阴道网片安全警示，对此网片在盆地重建手术中的低位究竟如何？本期为您作一探讨。

客观评价应用网片的盆底重建手术北京大学第一医院妇产科陆叶运用网片的盆底重建手术的疗效经阴道运用网片的盆底重建手术治疗盆腔器官脱垂可以从盆底三个水平以及前中后三个腔室进行修复，实现手术的标准化和规范化，其疗效确切，绝大多数国内外的文献报道运用网片的盆底重建手术的疗效明显优于单纯缝合和修补手术。

但亦有人认为其疗效与不用网片的盆底重建手术(如阴道骶棘韧带固定术、高位骶韧带悬吊术等)相比并没有明显优势。

运用网片的盆底重建手术的并发症运用网片的盆底重建手术并发症主要有网片外露、疼痛、感染、排尿问题及性生活障碍等。

网片的外露发生率约为3%～20%，与手术的技巧、围手术期准备和处理、网片的类型、感染等因素密切相关。

网片外露包括暴露、侵蚀和突出，网片暴露和突出即网片在阴道内可以见到，而网片侵蚀则为网片侵入膀胱、尿道、直肠等，或阴道壁内的大面积外露，需要麻醉下手术切除，并缝合黏膜。

疼痛问题是临床常见也较难处理的问题，文献报道发生率为4%～25%，如发生疼痛，可用雌激素治疗，也可用止痛药物或局部封闭注射、理疗等治疗，必要时需手术取出网片。

术后性生活障碍的发生率约为16%～30%，主要与置于移植物后瘢痕形成、疼痛及阴道狭窄有关，虽然手术后解决脱垂问题和尿失禁问题对性生活有一定益处，但大多学者认为盆底重建手术对性生活并无明显改善作用。

如何看待美国FDA发布针对经阴道网片安全警示美国食品药物管理局(FDA)在2005-2007年3年中收到超过1000例来自9个厂商关于治疗盆腔器官脱垂和压力性尿失禁放置网片后出现相关并发症的不良事件报告，为此，FDA 在2008年专门发布安全信息通告，此后，不良事件继续上升，尽管并发症发生的确切原因不确定，但FDA认为严重并发症的升高值得高度关注，2011年FDA再次发出警告，该警示仅针对经阴道放置网片修复盆腔器官脱垂(POP)，不涉及用于治疗压力性尿失禁或经腹或腹腔镜置入网片的安全性和有效性。

盆底重建手术网片或吊带暴露并发症诊治的中国专家共识（全文）盆底重建手术中使用网片或吊带（网片/吊带）的术式包括抗尿失禁尿道中段悬吊带术（mid‐urethral sling，MUS）、经阴道植入网片手术（transvaginal mesh，TVM）和骶骨固定术（abdominal sacrocolpopexy，ASC）三大类。

网片/吊带暴露是常见的并发症，一些暴露并发症的处理非常棘手。

为了方便并发症的归类和记录，国际妇科泌尿协会（International Urogynecological Association，IUGA）与国际尿控协会（International Continence Society，ICS）共同制定了目前专业内较为公认的并发症报告系统，即：类别‐部位‐时间（category，time and site，CTS）编码分类系统［1］。

有关网片/吊带暴露并发症的处理多为病例报告或者小样本量的病例系列报告，缺少高级别的循证医学证据，给临床决策带来困扰。

2020年，美国妇科泌尿协会（American Urogynecologic Society，AUGS）和IUGA 共同发表了有关网片相关暴露和疼痛诊治流程的联合立场声明［2］。

中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组结合我国的实际情况，在2018年《女性盆底重建手术人工合成移植物相关并发症处理的中国专家共识》［3］的基础上，单纯针对网片/吊带暴露这一并发症进一步延展深化，集体讨论制定了该并发症的诊断、处理和预防的共识，供同道们借鉴。

本共识所用的推荐等级来自AUGS和IUGA的联合立场声明［2］。

推荐等级包括，A级：有良好的科学证据支持推荐；B级：至少是科学性尚可的证据支持推荐；C级：至少是科学性尚可的证据不支持推荐；D级：有良好的科学证据不支持推荐；Ⅰ级：证据不充分无法评估和推荐。

一、概述本共识仅适用于网片/吊带暴露导致的并发症。

暴露合并疼痛者应遵照疼痛并发症的处理流程［2］。

盆底重建术并发症的准确描述及防治丁岩;李晓红【摘要】近年来合成网片的盆底重建术广泛应用于盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的治疗，但有可能出现各种并发症。

为了便于并发症研究，由国际泌尿妇科学会（International Urogynecological Association，IUGA）、国际尿控协会（International Continence Society，ICS）联合组成的委员会于2011年制定并发表了女性盆底修补手术植入材料相关并发症的标准化术语及分类系统。

经阴道网片植入治疗POP虽然可以提高治愈率、减少复发率，但是术后会出现多种并发症，包括网片侵蚀、暴露、局部感染、术后疼痛及性交困难等，熟练掌握手术技巧可有效防治相关的并发症。

%In recent years pelvic reconstruction surgery with synthetic mesh is widely used in treatment of pelvic organ prolapse (POP),but there are many kinds of complications may occur. In order to research complications ,the International Urogynecological Association (IUGA) and International Continence Society(ICS) formulated and published the standardization and classification system of complications associated to female pelvic floor repair material in 2011. The transvaginal mesh implant in treatment of POP while improve the cure rate,reduce the recurrence rate, can appear a variety of postoperative complications,including mesherosion,exposure,local infection, postoperative pain and difficulty of sexual intercourse,good operation skills can effectively prevent and treat complications.【期刊名称】《国际妇产科学杂志》【年(卷),期】2014(000)002【总页数】5页(P93-97)【关键词】子宫脱垂;骨盆底;产科外科手术;手术后并发症;盆底重建手术;CTS 分类系统【作者】丁岩;李晓红【作者单位】830054 乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院妇科-生殖中心;830054 乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院妇科-生殖中心【正文语种】中文盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年女性常见疾病，最多见的体征是当患者腹压增加时子宫或阴道壁脱垂，严重时可伴有排便及排尿困难、便秘，并可能出现尿不出、残余尿或尿失禁。

2024植入物盆底重建手术并发症诊治的规范化植入物盆底重建手术主要针对盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse , POP )和抗尿失禁手术。

盆底重建手术使用植入物(网片/吊带)的术式主要包括针对盆腔器官脱垂的舐骨固定术(Sacrocolpopexy , SC )和经阴道植入网片手术(transvaginal mesh ,TVM )及抗尿失禁尿道中段悬吊带术(mid-urethral sling , MUS )三大类。

《盆腔器官脱垂的中国诊治指南(2020年版)》［1 ］推荐的舐骨固定术的手术适应证为有症状的穹隆脱垂POP-Q II度以上；POP 术后顶端复发的患者(有症状，且POP-Q≥∏度)；初治的中盆腔缺陷为主的PoP-Qln度以上，特别是性生活活跃的年轻患者。

经阴道植入网片/吊带手术因其近远期并发症目前存在较大争议，其中治疗POP的经阴道植入网片目前在美国、英国、法国、加拿大、澳大利亚等国家已被禁止销售，仅用于临床试验；在亚洲和南美洲国家该术式仍可继续使用［2 目前，国内指南强调的适应证为POP术后复发的患者及60岁以上重度POP (阴道前壁膨出为主)的初治患者，特别是不能耐受经腹手术的患者［1 ］o尽管对尿失禁吊带的使用也存在争议，但MUS仍是众多学术专业团体推荐和具有高级别证据支持的、治疗压力性尿失禁有效和安全的治疗方法［3 ］0网片/吊带暴露、慢性盆腔痛是盆底植入物手术常见的并发症，部分病例复杂且处理棘手，处置不当可能给患者带来二次伤害，降低患者生活质量, 引发医疗纠纷。

2020年，美国妇科泌尿协会(American Urogynecologic Society , AUGS )和国际妇科泌尿协会(InternationalUrogynecological Association , IUGA )共同发表了有关网片相关并发症诊治流程的联合立场声明［4 ］, 2021年中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组也制定了相应的中国专家共识［5 ］供同道们借鉴。

最新女性盆底重建手术植入物并发症登记中国专家共识随着盆底功能障碍性疾病手术治疗的增加，以及阴道网片在盆底重建手术中较好的解剖学改善率及较低的复发率，经阴道植入网片的盆底重建手术在全球范围内得以广泛应用。

然而，植入物相关并发症临床并不少见，部分并发症表现严重。

中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组携手相关专家，发布《女性盆底重建手术植入物并发症登记中国专家共识》。

本文对该共识的要点进行梳理以飨读者。

一、植入物盆底重建手术的登记标准1、人口学信息至少包含以下要素：年龄、产次、分娩方式、体重指数（BMI）、绝经状态、绝经激素治疗（MHT）史、体力劳动情况、既往子宫切除术史、既往盆腔器官脱垂（POP）手术史、既往尿失禁手术史、慢性盆腔疼痛，有无糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、慢性便秘、、慢性咳嗽等内科合并症，吸烟史、过敏史、手术前性生活状态。

对于姓名、身份信息、医保状态、职业、籍贯、婚姻、出生日期、民族、人均收入、生理心理状态等涉及个人隐私的数据应注意隐私保护和加密处理。

2、盆底功能障碍性疾病诊断与评估信息诊断与评估信息强调应包含与POP s尿失禁相关的症状和体征、评估的检查手段。

POP的诊断：应按照腔室分别进行诊断，包括子宫脱垂或子宫颈脱垂、阴道前壁膨出、阴道后壁膨出、阴道顶端（穹隆）脱垂。

临床分度：应依据盆腔器官脱垂定量（POP-Q）分度法，对盆腔三腔室分别进行描述和记录。

POP,尿失禁相关功能障碍的诊断：排尿功能障碍：病史采集、功能问卷、尿流率测定、残余尿量测定、中段尿常规。

必要时完成尿动力学检查。

注意有无反复泌尿系统感染病史，必要时完善中段尿培养。

排便功能障碍：病史采集、功能问卷。

性功能障碍：病史采集、功能问卷。

3、手术情况：记录围手术期情况及手术结局（1）围手术期信息手术相关信息：手术日期、医院（教学或非教学、医院级别）、术者（职称；妇科或是泌尿外科）、手术方式（盆底重建手术；同时进行的盆腔其他部位的修补手术；附加手术）、网片放置区域（阴道前后壁、舐前韧带、既棘韧带等部位）、手术入路（腹腔镜、开腹、阴式、联合）、切口、缝线信息、、出血量、手术时间、术后住院时间、保留尿管的时间、围手术期并发症情况、术后疼痛评分。

妇科盆底重建术作业指导书伴有或不伴有压力性尿失禁的盆腔脏器脱垂是严重影响妇女尤其是老年妇女健康的一大疾病。

传统的手术术后复发率高。

为53％。

传统的阴道前壁修补和后壁修补方式不能有效的预防术后复发。

改进的手术方式主要有切除子宫的全盆底重建术，保留子宫的全盆底重建术；Total-Prolift，改良Prolift；前网片＋后桥修补；后桥修补＋后网片联合；Prosima等方式。

【适应症】1.POP-Q分期（盆腔器官脱垂量化分期POP－Q pelvic organ prolapse quantitive examination）III-IV期患者2轻微脱垂而症状严重的病例，强调症状的重要性，发生肿物脱出不明显、但行走或站立时下坠感及压迫憋涨感、性生活不适性生活困难、排尿排便困难、尿失禁、腰腹酸涨不适、慢性盆腔疼痛等症状，根据盆腔整体理论及混沌理论中的“蝴蝶效应”理解盆底变化，对于POP-Q分期为II期患者，综合分析病情，选择手术【手术材料】Prolift TM全盆底修复网片，mesh网片。

【操作方法及程序】(一) Prolift1.麻醉腰麻或全麻。

2.手术步骤（1）阴式子宫切除术及盆底重建术患者取膀胱截石位，导尿排空膀胱，阴式子宫切除术后, 沿前穹隆切口潜行分离膀胱阴道筋膜达耻骨降支后缘，切开阴道后壁，向两侧外下方潜行分离阴道直肠筋膜间隙达坐骨棘，用手指触探以确定ATFP，该筋膜为从耻骨弓后面一直延伸到坐骨棘的坚韧筋膜组织，对应体表6个穿刺切口，前部2个分别位于尿道外口水平线与大腿根部的交界处，中部2个为前部穿刺点外侧1cm再向下2cm处，后部2个为肛门外侧缘3cm再向下3cm处，通过一特制的穿刺针导入引线,分别将6根吊带引出,延展平铺于膀胱阴道、直肠阴道筋膜之间并将阴道前、中、后三部分完整托起，补片中间部分对应于阴道顶部。

然后缝合阴道切口，在阴道内均匀填塞纱条2天，压迫阴道壁以确保补片贴合。

（2）保留子宫盆底重建术穿刺方法及体表穿刺口如前述，网片裁剪开双翼部分置于阴道前壁，单翼部分置于阴道后壁。

2024盆腔脏器联合切除术后并发症的预防摘要盆腔脏器联合切除术已成为根治性治疗局部晚期/复发直肠癌的重要方式,近年来随着手术技术的进步和围手术期管理能力的提高，患者长期预后显著改善。

然而，较高的围手术期并发症发生率严重影响了患者的术后生活质量和恢复进程，目前仍是外科医生面临的主要难题。

精准的手术层面和合适的术中体位有助于充分显露术野，准确辨认主要血管，降低术中出血的发生风险。

生物补片、肌皮瓣和带蒂大网膜是常见的盆底重建方式，联合其中两种方式修复盆腔缺损可能进一步降低空盆腔综合征的发生率。

髓血管重建能有效预防术后血栓形成和室间隔综合征。

微创技术的应用和预康复措施的实施有助于减少术后并发症。

笔者对盆腔脏器联合切除术后并发症的预防策略进行综述，以期为临床实践和手术推广提供一定参考。

随着手术技术的进步和围手术期管理能力的提高，盆腔脏器联合切除术(pelvicexenteration,PE)已成为改善局部晚期直肠癌(locallyadvancedrectalcancer,LARC)或局部复发直肠癌(locallyrecurrentrectalcancer,LRRC)长期预后的主要方法，其中LARC的5年总体生存率可达到66.3%,LRRC为44.6%[1]o与传统直肠癌根治术相比，PE术的切除范围更广、手术创伤更大，术后盆腔将遗留巨大空腔，导致围手术期并发症的发生率显著升高(31.6%~86%),需要再次手术处理的严重并发症高达14.6%［2-3］°手术相关并发症不仅明显延长了患者的术后住院时间、增加住院费用、降彳氐术后活质量，甚至可能影响长期生存［4］。

因此，如何进一步提升手术的安全性、降低术后并发症的发生率尤其是避免严重的手术并发症，成为目前外科医生开展PE术中遇到的主要难题。

本文拟结合相关文献及笔者的经验,就PE术切除LARC/LRRC主要手术相关并发症的预防进行探讨。

1主要并发症的预防1.1手术相关出血合理的外科技术应建立在精准的解剖学理论基础之上PE术的安全实施要求外科医生对盆腔各区域（前、中、后、侧盆）的解剖具备准确而深刻的理解，在实现RO 切除的前提下尽可能减少术中及术后出血。