鼠疫诊断、治疗共51页文档

鼠疫鼠疫（plague）是由鼠疫耶尔森菌（Yersinia pestis）引起的自然疫源性疾病，传染源主要为啮齿类动物，肺鼠疫患者也具传染性。

鼠疫主要经鼠蚤叮、咬传播，直接接触、进食未煮熟污染野生啮齿类动物以及吸入染菌飞沫、气溶胶等亦可导致感染。

人群普遍易感，患病后可获持久免疫力。

历史记载表明鼠疫曾在欧洲、亚洲、非洲多次大流行，造成逾千万人死亡和人口急剧下降。

我国历史上也发生过多次大流行，目前有17个省存在动物鼠疫，西北、西南的6个省区发现过鼠疫病人。

随着生活条件和公共卫生的改善，该病发病率已下降至低水平。

然而鼠疫耶尔森菌容易获得和培养、致病力强，具备作为生物武器的潜能。

日本、美国、前苏联等多个国家曾先后研究过将其作为生物武器，日军二战期间曾在我国投放染菌鼠蚤，造成局部地区鼠疫流行。

据世界卫生组织估计，以现有技术水平制备并在大城市投放50kg鼠疫耶尔森菌，可造成约15万人患肺鼠疫和 3.6万人死亡。

因此，鼠疫仍可能对人类构成重大威胁。

鼠疫潜伏期为2～8d。

临床以腺鼠疫为多见，表现为腹股沟、腋下、颈部等处淋巴结肿大、化脓和溃破，伴严重毒血症，可继发休克、败血症及肺炎而导致死亡。

败血型鼠疫患者毒血症症状突出而无淋巴结炎。

肺鼠疫可为原发，也可继发于腺鼠疫或败血型鼠疫，主要症状为咳嗽、咯血、气促、胸痛等，因患者全身高度紫绀而被称作“黑死病”，该型病情凶险，死亡率高。

其他类型还有脑膜型、肠鼠疫等。

明确病原学诊断有赖于淋巴结穿刺液、血液、脑脊液等的涂片和培养，各种检测F1荚膜抗原的血清学方法可用于快速诊断。

除补液、呼吸支持等治疗外，及时、合理的抗菌治疗可迅速缓解症状和降低死亡率。

一般在治疗后3d内患者可退热。

链霉素较早用于治疗鼠疫，疗效显著，并积累了丰富的临床应用经验，目前仍为首选药物。

临床研究和动物试验显示庆大霉素治疗鼠疫疗效与链霉素相仿，因其可静脉给药且供应充足，庆大霉素有取代链霉素的趋势。

多西环素、四环素也被用于鼠疫的治疗和预防，但有报道13%的鼠疫耶尔森菌对四环素耐药，动物试验中此类药物的疗效存在较大差异，尚无临床对照试验比较四环素类与链霉素、庆大霉素治疗鼠疫的疗效；但由于这类药物可以口服给药，因此推荐将其用于无法静脉或肌内注射庆大霉素、链霉素等情况，例如因恐怖袭击造成重大疫情而导致医疗、卫生资源不足时。

鼠疫诊断治疗指南【诊断要点】本病潜伏期2～8天，曾到过疫区的发热、淋巴结炎病人应高度怀疑。

1.腺型：为本病基本型，特点是骤起寒战、高热、头痛，继而淋巴结肿大（依次多见于腹股沟、腋下与颈部），剧痛、拒触、受累部位活动受限，2～4天时最重。

肿大淋巴结约1～10cm,呈卵圆形或成串不规则结节，质韧无波动感。

局部表皮红肿，紧张或可压陷。

颜面潮红，结膜充血，嗜睡，烦躁不安，肝脾肿大且有压痛，血压常降低。

约1/4病人可有皮肤红斑、丘疹，发展为水泡、脓疱及溃疡，可结黑痂。

多数于4～5日后随淋巴结破溃而病情缓解。

2.肺型：多是腺型鼠疫经血行播散而致，极少数为原发性吸入性肺鼠疫。

表现为骤起高热及全身毒血症状、继以剧咳、胸痛、咯血、呼吸急促、发绀，痰泡沫状或脓性血痰，含有病原菌。

肺底有少许湿罗音或胸膜摩擦音。

X胸片示支气管肺炎或融合性实变。

3.败血症型：各型鼠疫均有菌血症，血培养阳性率较高。

可发展为败血症，血涂片即可检出病菌。

但极少数可无明显淋巴结炎和肺炎。

本型少见，但病情极为凶险，以寒战高热或体温不升、谵妄、昏迷、广泛出血、循环和呼吸衰竭为主要表现，常在数小时或2～3日内死亡。

因发绀和瘀斑，死后皮肤常呈紫色，俗称“黑死病”。

本病重要特征：腺鼠疫：淋巴结炎迅猛发展，附近无皮肤感染病灶，无上行性淋巴管炎，有高热和严重毒血症状。

肺鼠疫：咯血痰，明显的呼吸窘迫与不相应的肺部体征共存。

败血型鼠疫：呈暴发性发病，广泛性出血，2～3天内死亡。

注意：本病须与钩体病、炭疽和其他严重的淋巴结炎、肺炎、败血症相鉴别。

4. 实验室检查:白细胞计数明显升高；细菌学检查可用涂片、培养、噬菌体裂解实验、动物接种实验等，阳性率较高；血清学检测可测F1抗体，灵敏、快速、特异性亦较高。

【治疗原则】1.一般治疗：严格隔离，绝对卧床，病室灭鼠、灭蚤，彻底消毒病人分泌物、排泄物。

2.抗菌治疗：未经抗菌治疗，本病死亡率＞50%，宜早期抗菌治疗。

传统抗菌药：链霉素、四环素、氯霉素；前者为首选，剂量30mg/kg/天,连用10天；氯霉素60 mg/kg/天，热退后减至30mg/kg/天，连用10天。

鼠疫的诊断提示及治疗措施鼠疫(p1ague)是由鼠疫杆菌引起，经鼠蚤传播的自然疫源性疾病，主要病理改变是淋巴管与血管的急性出血性炎症坏死和严重的毒血症。

人被感染后，临床以急性淋巴炎最常见，其次是脓毒血症、肺炎、脑膜炎和皮肤型鼠疫。

【诊断提示】1.流行病学注意疫区生活史及接触史。

人群普遍高度易感。

2.临床表现潜伏期2~8d,常见有四种临床类型。

(1)腺型：骤起寒战、高热、头痛，很快发生淋巴结肿大，多见于腹股沟，其次是腋下、颈部和颌下，多为单侧因剧痛而拒碰触。

肿大淋巴结坚实无波动，表面红肿，紧张或可压陷。

颜面潮红，结膜充血，嗜睡，烦躁不安，血压常降低，肝、脾大有压痛。

约1/4患者可有皮肤红斑，丘疹,发展成水疱、脓疱及溃疡，可结黑痂。

多数患者4~5d后淋巴结破溃或逐渐消散，溃破后伤口愈合较慢。

(2)肺型：起病急，全身中毒症状重，寒战、高热、咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难、发组，肺部有少许湿啰音或胸膜摩擦音。

X线显示支气管肺炎或融合性病变。

痰呈脓性、带血，含鼠疫杆菌。

(3)败血症型：亦称暴发型，全身中毒症状极重，常有高热、寒战、谐妄、昏迷、呼吸急促、脉搏细弱、血压下降或出现中毒性休克。

皮肤黏膜出血，有鼻出血、呕血、便血与血尿。

病情进展异常迅猛，常于1〜3d死亡。

（4）轻型：又称小鼠疫，发热轻，局部淋巴结肿大，轻度压痛，偶见化脓。

多见于流行初、未期或预防接种者。

3.实验室检查白细胞总数及中性粒细胞均升高，尿中可出现蛋白及病理管型；大便内混有黏液和血，淋巴穿刺液、脓、痰、血、脑脊液涂片或细菌培养可获阳性结果。

血清学检查，可采用凝集试验，补体结合试验及荧光抗体试验等。

【防治措施】1严密隔离严密隔离，病室灭鼠、灭蚤，患者分泌物和排泄物彻底消毒。

医护人员应采取特殊的防护措施，着"五紧”防护服，并做预防接种。

2.病原治疗链霉素，成人首次1g,以后2.0~4.0g∕d,分4次肌注，2d后剂量减半，好转后改为0.5g,2〜3次∕d,疗程10〜20d,与其他药物联合应用，则可减量。

鼠疫的诊断标准、治疗及预防一、诊断与鉴别诊断（一）诊断原则鼠疫的诊断需根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果综合分析。

（二）诊断条件1．流行病学线索患者发病前10天到过鼠疫动物病流行区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人，进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。

2．临床表现突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物(青霉素无效)情况下，病情在24h内迅速恶化并具有下列症候群之一者：（1）急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。

（2）出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀。

（3）咳嗽、胸痛、咯痰带血或咳血。

（4）重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。

（5）血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克症候群。

（6）皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。

水泡破溃，创面也呈灰黑色。

（7）剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浊浑。

3．细菌培养患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骨骺取材标本，分离到鼠疫耶尔森杆菌。

4．被动血凝试验患者2次(间隔10天)采集血清，用PHA法检测F1抗体呈现4倍以上增长。

（三）诊断标准1．疑似病例具备流行病学史及临床表现中的任何一项，都可以诊断疑似病例。

2．确诊病例疑似病例细菌培养分离到鼠疫耶尔森杆菌或被动血凝试验抗体检测呈4倍以上增长。

3．隐性感染者有鼠疫流行病学线索，没有明显的鼠疫临床表现，没有接种过鼠疫菌苗，有PHA检测其血清出现1∶40以上F1抗体滴度者。

4．追溯诊断病例在有过鼠疫流行病学线索的人群中，曾出现过鼠疫临床表现，没接种过鼠疫菌苗，其血清经PHA检测出现1∶40以上F1抗体滴度者。

5．病型疑似或确诊病例，根据其临床上的特殊表现，确定鼠疫的具体类型。

有临床表现（1）者，为腺型鼠疫。

有临床表现（2）者，为败血型鼠疫。

有临床表现（3）者，为肺型鼠疫。

有临床表现（4）者，为眼型鼠疫。