zj外护4-休克

P
BP
<100次/分，有力 正常或稍低，脉压↓ （<30mmHg）
周围循环 正常
尿量 失血量
正常 <20%(800ml)，口渴
16
休克各期表现P47
临床表现 神志 呼吸 休克早期/轻度
精神紧张，烦躁不安 增快
休克期/中度
表情淡漠，反应迟钝 浅促（代酸）
休克晚期/重度
皮肤色泽 开始苍白
体表温度 四肢湿冷 P
胃肠：

胃肠缺血→黏膜糜烂出血→应激性溃疡。 胃肠淤血及黏膜受损→细菌及毒素入血→肠源性感染。
13
临床表现
1.休克早期/代偿期
14
临床表现
2.休克期/抑制期
重度表现
15
休克各期表现P47
临床表现 神志 休克早期/轻度
精神紧张，烦躁不安 增快
呼吸
皮肤色泽 开始苍白 体表温度 四肢湿冷
19
中心静脉压
（Central venous pressure，CVP）
代表右心房或胸腔段腔静脉内的压力，其变化可反映全身
血容量及右心功能状况。早于动脉压。
正常值：0.49～1.18KPa (5～12cmH2O) 。 意义：

<0.49KPa(5cmH2O)，血容量不足。
>1.47KPa(15cmH2O)，右心功能不全、静脉血管床过度 收缩或肺循环阻力增高。
（654-2）。
⑶ 注意事项：应在血容量充 足情况下应用。

强心药（西地兰）
27
护理
1
护理评估
2
护理诊断
3
护理措施
28
护理评估
一看（看神志、面颊、口唇的 （一）健康史 皮肤色泽，表浅静脉有无萎陷， 1、病因（腹痛、发热） 毛细血管充盈时间）。 2、临床表现（失血失液） 二摸（摸脉搏，摸肢端体温）。 三测压（测血压）。 3、伤后治疗情况 四尿量（尿量<30ml/h表示循环 4、询问既往病史 量不足）。
↑
－
－
↓
舒张血管
补液试验
33
护理措施
1. 迅速补充血容量，维持体液平衡。
① 建立2条以上静脉通路。
② 合理补液：以动脉血压和中心静脉压综合分析
为依据。
③ 观察病情变化？ ④ 准确记录出入量。 ⑤ 动态监测尿量与尿比重：尿量>30ml/L（是反映
组织灌注最简便而有效的措施）。
34
护理措施
2. 改善组织灌注 ① 取休克卧位—中凹位。 ② 使用休克裤（P52）。 ③ 使用血管活性药物的护理 浓度和速度：低浓度、慢滴速开始，并监测BP变 化，及时调整输液速度。 严防药液外渗：0.25%普鲁卡因局部封闭。 停药护理： BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量 或降低浓度。 其他：病情观察（心率、心律、副作用）；保护 血管（每日更换输液管、应用留置针）；血容量 补足情况下方可使用扩血管药物。
病理生理分期
微循环收缩期 （缺血缺氧期） 微循环扩张期 （淤血缺氧期） 微循环衰竭期 （DIC期）
临床分期
休克早期 （休克代偿期）
compensatory stage
分度
轻度
休克期 （休克抑制期）
decompensatory stage
中度 重度
5
休 克 的 病 理 生 理 变 化
6
微循环障碍的发展过程模式图
3
•失血失液 •伴炎性]
充足的血容量、正常的血管舒缩功能、正常的心泵功能。
炎症介质释放 代谢改变：
1. 能量代谢障碍 2. 代谢性酸中毒 3. 细胞代谢紊乱、受损
休克发生的始动环节和共同病理生理基础
内脏器官继发 损伤、功能障 碍
4
休克分期与分度—微循环障碍
3. 4. 5. 2.
护理诊断：
1.
体液不足-与大量失血、失液有 关。 气体交换受损-与微循环障碍、 缺氧和呼吸型态改变有关。
体温异常
有感染的危险 有皮肤受损和意外受伤的危险
30
护 理
护理措施：
1. 补充血容量。 2. 改善组织灌流。 3. 维持正常体温。 4. 观察和防治感染。 5. 预防皮肤受损和意外伤害。 6. 健康教育。
SURGICAL NURSING
Chap4 Care of Surgical Shock Patient
外科护理学
第四章
外科休克病人的护理
shock
1
概 念
休克（ shock）
机体受到强烈的治病因素侵袭后，导致有 效循环血容量锐减、组织血液灌流不足所引起的 微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理 性症候群，是严重的全身性应激反应。 心源性、神经源性休克；
>1.96KPa(20cmH2O)，充血性心力衰竭。

20
CVP监测
21
辅助检查
1. 实验室检查：三大常
规、血生化检查、凝 血机制、动脉血气分
血流动力学监测
① 中心静脉压（CVP）
② 肺毛细血管楔压
（PCWP）
析。
2. 影像学检查、B超。
3. 腹腔或阴道后穹窿穿
刺。
22
漂浮导管
23
辅助检查
18
辅助检查
1. 实验室检查：三大常
规、血生化检查、凝 血机制、动脉血气分
血流动力学监测
析。
① plt<80×10 9 /L； ①② 中心静脉压（ CVP） PT延长>3秒以上； ③ 血浆纤维蛋白原 <1.5G/L或进行性降低， 提示DIC。
2. 影像学检查、B超。
3. 腹腔或阴道后穹窿穿
刺。
（二）身体状况----判断休克及其程度。 1、全身评估：神志、血压、脉搏、呼吸、外周循环 状况（皮肤、粘膜、甲床）、尿量。 2、实验室及其他检查：血、尿、便常规、血型、血 气、血生化、心电图等。
29
护 理
休克临床表现
表情淡漠，反应迟钝 呼吸浅促 皮肤发绀、花斑 四肢冰冷 脉搏>120次/分，细速 收缩压下降，脉压差减小 毛细血管充盈迟缓 尿少 失血量达20-40%，非常口渴
7
微循环障碍的发展过程模式图
少灌多流
8
休 克 的 病 理 生 理 变 化
9
微循环障碍的发展过程模式图
多灌少流
10
休 克 的 病 理 生 理 变 化
11
微循环障碍的发展过程模式图
不灌不流
组织损害
12
休克时器官继发损伤

肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。 肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰。 心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损。 脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧。 肝：合成、代谢功能受破坏。
（4）注意保暖、镇痛等。
头、躯干抬高20°-30°、 下肢抬高15°-20°.
25
处理原则
2. 补充血容量（最基本、最首要的措施）：及时、快 速、足量。 3. 积极处理原发病 4. 纠正酸碱失衡。 5. 应用血管活性药物。 6. 治疗DIC（凝血障碍—抽血时血液粘稠难抽）。 7. 皮质类固醇应用：大剂量，地塞米松。
<100次/分，有力 正常或稍低，脉压↓ （<30mmHg）
发绀、花斑
四肢冰冷 >120次/分，细速 收缩压降至80mmHg以 下或测不出 毛细血管充盈迟缓 尿少 20-40%(800-1600ml) ， 非常口渴
17
BP
周围循环 正常
尿量
失血量
正常 <20%(800ml)，口渴
休克各期表现P47
正常或稍低，脉压↓ 收缩压降至80mmHg以 MAP < 50mmHg或测不出 （<30mmHg） 下或测不出 毛细血管充盈迟缓 尿少 毛细血管充盈非常迟缓 尿少或无尿
周围循环 正常 尿量 失血量
正常
<20%(800ml)，口渴 20-40%(800-1600ml) ， >40% (1600ml) ， 非常口渴 口渴严重但无法主诉
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护理措施
1. 迅速补充血容量，维持体液平衡。
① 建立2条以上静脉通路。
② 合理补液：以动脉血压和中心静脉压综合分析
为依据。
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CVP与补液关系
CVP BP 原 因
血容量严重不足 血容量轻度不足
处 理
充分补液 适当补液
↓ ↓ ↑
↓ － ↓
血容量相对较多， 限制输液，纠酸， 心功能不全 舒张血管，用强心剂 血管收缩， 循环阻力增加 心功能不全， 或血容量不足
26
应用血管活性药物
血管收缩剂
⑴ 作用：增加外周血管阻力，增加回 心血量，增加血压。
血管扩张剂
⑴ 作用：扩张微血管。
⑵ 常用药物：去甲肾上腺素、间羟胺 （阿拉明）、多巴胺。
⑶ 注意事项：

⑵ 常用药物：酚妥拉明、抗
胆碱能药物：阿托品、东 莨菪碱、山莨菪碱
加重组织缺氧，应与血管扩张 剂合用。 不能大量长期使用。 为过敏性休克、神经源性休克 的首选药物。
1. 实验室检查：三大常
规、血生化检查、凝 血机制、动脉血气分
血流动力学监测
① 中心静脉压（CVP）
② 肺毛细血管楔压
（PCWP）
析。
2. 影像学检查、B超。
③ 心排血量（CO）和
心脏指数（CI）
3. 腹腔或阴道后穹窿穿
刺。
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救治与护理
救护原则：
尽早解除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微 循环障碍、恢复正常代谢，防止MODS。 1、急救处理： （1）现场救护：包扎、固定、止血等。 （2）保持呼吸道通畅。 （3）取休克体位。