第三季度医疗质量与病案管理委员会会议纪要

医疗质量管理委员会会议记录
时间2015.4.11 地点会议室主持人
参加人员：
会议内容：广州市卫生监督所来院进行了执法检查，对我院工作提出要求：
存在的问题：
1、依法执业：药房和B超科室给自己所指导的无执业资格人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上。

（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。

（3）门诊病历书写不规范。

改进措施
严格按照依法执业规定，尽快招聘执业药师、药士各1名。

超声影像医师2名。

全面开展业务技术人员培训工作，由医务科、临床各科室主任轮流讲课，以提高医务人员的业务技术水平和能力。

具体措施如下：
1、继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量
2、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

3、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和住院费用之目的。

4、加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。

5、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的医患关系.
记录人：。

兔街乡卫生院医疗质量管理委员会会议记录（第一季度）..................................................... ①临沂市中医医院医疗质量管理委员会会议纪要......................................................................... ⑤利州区人民医院病案管理委员会会议记录................................................................................. ⑦2013年度下半年医疗质量管理委员会会议记录........................................................................ ⑨兔街乡卫生院医疗质量管理委员会会议记录（第一季度）兔街乡卫生院医疗质量管理委员会会议记录（第二季度）兔街乡卫生院医疗质量管理委员会会议记录（第三季度）临沂市中医医院医疗质量管理委员会会议纪要（2010年第一季度）时间：2010年4月29日地点：六楼会议室参加人员：牛纪华田相同王明杰何勇成刚季晖邹云涛孙建行刘伟公维斌唐恭玉许波刘文泉张立军彭衍琛翟传夫刘向东吕德王恩兴刘宁刘新宇李翔敏季凤刚宋文采刘长运徐晓梅戚传远张勇赵长华周峰然周明爱周慧宋海翔张胜军张立霞张凌翔赵良倩王学明刘兆石毕臻刘世荣常冬梅主持人：牛纪华（副书记、副院长）会议内容：一、会议首先由医务科科长田相同和门诊部主任徐玉花汇报第一季度全院医疗质量控制情况。

（一）各科室医疗质量管理制度健全，大部分科室都能按照相关制度实施日常工作，但部分科室制度执行力度不够，归档病历中存在很多问题，主要以病历书写欠规范为主，如病史确认及沟通记录较差、门诊病历空白、病历首页刀刮涂改，字体潦草等现象。

（二）部分科室存在劳动纪律较差问题，甚至放射科有多人次空岗问题；相关科室的室内、外环境卫生较差，保洁人员出现惰工现象，打扫不及时，严重影响医院形象。

密级：一般会议纪要医疗质量管理委员会【2013】01号医疗质量管理委员会签发：苏金耀医疗质量管理委员会会议纪要时间：2013年10月30日（星期三）地点：十楼会议室议题：①已经做的工作②存在的主要问题③下一阶段医疗质量管理工作的重点主持人：李国庆参会人员：郭松、周民伟、胡玉宽、李向莉、周正、万玲、陈会、涂元翠、金晶、陈晓琼、王玲玲、刘前程记录人：黄虹芝会议内容：一、调整委员会名单见附件一二、讨论并通过委员会工作制度和职责见附件二三、讨论并通过下一阶段医疗质量管理实施方案，见附件三四、讨论并通过医院现阶段医疗质量控制主要指标，见附件四五、通报前一段医疗质量管理工作中取得的成绩和努力方向。

六、通报部分归档病例检查结果一、已经做的工作：1、医务科在科室建设、在职培训、医疗安全等方面做了大量工作。

2、护理部在医疗管理方面成立三个质量管理小组，分别对护理品质、健康教育、科教管理、行政事务、成本核算等进行系统管理。

3、药剂科定期进行处方评价。

4、影像科开展科内集体读片。

5、检验科开展室内质控。

6、麻醉科落实术前、术后访视和风险评估，7、疼痛科修订部分骨病诊疗常规。

8、院感办定期进行院感督查、重点部位和科室检测。

9、病案室对全部归档病例进行了整理和审阅。

等等。

前期，医院各科室和各主管部门在医疗管理方面都做了大量工作。

二、存在的主要问题：根据我院的实际情况。

医疗质量管理的各项标准还不完善。

有些科室医疗质量管理工作还不系统、规范，有些制度还需在实际工作中不断修订、完善，包括医疗质量管理奖惩办法等。

三、下一阶段医疗质量管理工作的重点：1、完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。

2、建立和完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗质量管理制度和责任。

各科室质控小组名单一周内报给各主管部门。

3、病历质量实行科主任和责任人负责制。

现病例由医务科、护理部定期组织检查；归档病例由病案室组织相关专家定期不定期进行审查，评议，至少每月一次。

南安市中医院医疗安全管理委员会会议记录时间：2017年9月10日16：00地点：旧门诊楼五楼小会议室主持人：蔡忠雄副院长记录：王惠萌（医务科科长）参会人员：全体委员会成员会议内容：为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接新一轮等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。

议程：1、各位科主任结合等级医院的评审准备，简要汇报一下第三季度科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。

2、医务科科长作医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗菌药物合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议。

3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任陈院长总结：刚才，各位科主任对本科室的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对第三季度的医疗安全管理工作作了总结。

在大家的共同努力下，2017年医疗纠纷明显减少，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，这些成绩，和大家的努力是分不开的。

医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。

今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗菌药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。

并对2017年第四季度各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；三、医院“二甲”评审工作迫在眉睫，由医务科科长主抓医疗安全工作的开展；四、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。

******医院2013年院医疗质量委员会第三季度会议记录时间：2013年10月25日地点：四楼小会议室主持人：**院长参与人员：会议内容：一、各负责人汇报2013年度第三季度质控情况医疗质量管理委员：7月4日召开全体医、药、技人员参加的由医务组织的法律法规学习，医务科科长李乐义《医疗安全规范》、药剂科科长《抗菌药物临床应用规范》，此次授课大力提升了我院医务人员的业务技术水平和能力。

医疗质量治理:1）建立健全质控体系，定期或不定期对各科室进行检查，发现问题，及时整改。

2）进一步加强了医疗文书的规范化书写。

3）严格要求住院医师按时完成各种医疗文书、注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性，切实提高了病历内涵质量。

医技质量治理。

医技科室积极与临床科室做好协作关系，加强新知识、新业务、新技术学习，要为临床提供可靠、及时、准确的检查报告，确保临床医师的正确诊断和用药。

院感管理委员会：医院感染治理。

继续完善医院感染管理制度，加强院内感染知识宣教和培训，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。

加强科室、院内院外医疗废物交接手续，杜绝医疗废物乱扔乱放。

药剂:药品质量治理。

毒、剧、麻、精神药品的采购严格执行有关制度。

药房工作人员严把质量关，严禁假冒、伪劣药品入库，杜绝了药品过期、失效、霉烂、变质的事件发生，保证临床用药安全。

护理管理委员：本季度由护理部及相关人员带领对病区护理管理、护理安全、护理文件书写、基础护理、消毒隔离、二级护理、护理核心制度、优质护理等方面做出了检查工作，存在共性问题，护理人员对相关知识掌握不全，护士长缺乏管理。

建议护士长加强管理，督促责任护士加强工作责任心，护士长督促责任组长加强对年轻护士的管理和培训，督促护士积极学习专科知识，扩大自己的知识面，多参加业务学习、院外的学习和培训，多开拓自己的眼界，提高自我的素养，培养与病人的沟通的能力。

刘洪松副院长表示各科室要从思想上加强对医疗质量的认识持续提高我院医疗质量。

医疗质量与安全质量委员会会议纪要一、医疗质量管理方面1、启动JCI认证工作。

2、完成等级医院的复评准备工作。

3、深化精细化管理方法，扩大电子病历的应用功能，推行病例讨论音频监管机制，规范医疗流程，强化病案内涵质量管理，不断加强和完善电子病历质量控制关健点，强调时效性，规范性。

4、继续做好高危病人和危重病人的监控和管理。

继续推行危重病人上报、巡视制度。

实施非计划性二次手术重点监管。

5、继续推行临床路径管理，做好临床路径实施工作的相关数据收集、评价、分析、改进，促进持续改进。

6、进一步落实医疗核心制度每半年召开一次医疗质量分析会和临床医技沟通会。

7、加强传染病的预防、控制和防治工作。

8、全面完成卫生下乡支农及上级主管部门下派的各种指令性任务。

9、在有关诊疗规范和指南框架下，制定适合我院的实施性诊疗规范，并不断完善。

二、医疗安全方面1、加强医疗安全文化建设。

鼓励医疗不良事件报告，层层签定医疗安全责任状。

2、加强平安医院建设，保持“平安医院”荣誉。

突出做好第三方调解机制和医疗责任保险两项重点工作，探索“调”“保”结合的方法。

3、开展医疗纠纷案例分析会。

4、加强医患沟通。

进一步扩大重点科室和高危科室建立医患沟通室，进一步健全投诉处理反馈机制。

5、成立院医疗事故鉴定委员会，对重大纠纷进行院级医疗事故鉴定，鉴定结论等同于市级医疗事故鉴定。

6、落实医疗纠纷责任追究制。

处理完结的医疗纠纷，根据纠纷性质及责任大小，对当事人立即进行行政或经济处理，处理结果纳入考核并与评优评先、职务职称晋升挂钩。

三、专科建设方面1、继续推行科主任任期目标管理。

2、专科建设以通过等级医院复评为基本要求。

3、制定科主任任期目标并按计划实施。

每年要公布任期目标完成情况，科主任任期内要有完整的工作记录。

在科主任任期目标内明确完成科研、文章数量和省、市重点专科的创建任务。

4、完成新市级重点专科的申报和老市重点专科的复评。

5、推行科研型人才和临床型人才分类培养机制。

病案管理委员会会议记录（三季度）会议时间：2019年9月20日会议地点：院部二楼会议室参加人员：主持会议内容：为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于9月20日召开了本季度病案管理委员会会议。

会议内容记录如下：医务科：通报上季度病案质控以及三合理检查发现的主要问题：1、各科室病历归档逾期现象普遍，病案首页填写不完整或不正确；2、现病史描述不准确，有鉴别意义的阴性体征，未描述；3、查体：个别病历查体与诊断不相符；4、入院记录无医师签字，个别病历无审阅医师签字；5、首程中鉴别诊断和诊疗计划过于简单，诊疗计划不完善；6、病程记录不够及时，个别病程记录过于简单，不能充分反映诊疗过程中疾病的转归情况；7、抗生素使用不合理，尤其是手术系科室尚存在无指征用药现象。

原因分析：部分人员对核心制度掌握不够、对新版病历书写规范不熟悉；部分年轻医生基本功不扎实、不了解病案写作基本要求、专业修养欠缺，不同程度上导致病历书写的缺陷与漏洞增多。

同时上级医师、科主任对病案质量的把关没有尽到责任，很多时候无法对发现的问题及时予以纠正，管床医师责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理。

因此，一些老问题总是屡禁不止。

另外，有关人员对病历的书写认识不足，对病案从书写到管理缺乏认真、严谨的态度，致使病历记录内容空泛，没有可读性。

院长：通过检查，制定了以下几条后期工作重点：1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；2、医务科还将组织医院医务人员进行培训，培训内容为《江苏省病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》以及医院病历质量存在问题解析等。

希望通过不间断的培训，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医疗质量安全会议及病历质控员会议、每月医疗质量反馈报上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩；3、医务科也将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。

医疗质量管理会议纪要会议主题：医疗质量管理会议日期：xxxx年xx月xx日地点：xxxx会议室与会人员：1. xxx（主持人）2. xxx（医院行政部负责人）3. xxx（医院护理部负责人）4. xxx（医院医务部负责人）5. xxx（医院质量管理部负责人）会议内容及讨论：1. 主持人开场发言，强调医疗质量对患者安全和医院声誉的重要性，并介绍会议目的和议程。

2. 行政部负责人介绍了医院目前的质量管理工作情况，包括已实施的相关政策和规定，并承诺将继续加强质量管理的投入。

3. 护理部负责人报告了护理质量管理的现状和问题，提出了加强护理流程和护理质量评估的建议。

与会人员对护理质量管理的重要性达成共识，并承诺提供所需的支持。

4. 医务部负责人分享了医生相关的质量管理情况，包括医疗流程的规范与改进，医生培训和绩效评估等方面的工作。

与会人员对进一步完善医生的质量管理操作提出了建议。

5. 质量管理部负责人汇报了质量管理部门的工作内容和目标，包括质量指标的设定和监控，医患投诉的处理以及医院内部的质量培训等。

与会人员对质量管理部门的工作进行了肯定，并提出了关于医院质量管理持续改进的建议。

6. 会议进行了讨论和交流，包括质量管理实施中的挑战和解决方案。

与会人员共同商讨提出了一些建议和措施，以促进医疗质量管理的进一步提升。

7. 主持人总结会议内容，强调大家对医疗质量管理的重视和决心，并要求各部门领导根据会议讨论的建议制定实施计划。

8. 会议结束。

下一步行动：1. 行政部负责人要求各相关部门提供详细的质量管理工作计划，并进行定期检查和报告。

2. 护理部负责人负责完善护理流程和提高护理质量。

3. 医务部负责人要求医生认真执行医疗流程和纪律要求，提高医疗质量和安全。

4. 质量管理部负责人要求进一步完善质量指标，并开展相关培训和宣传工作。

5. 全体参会人员要加强合作，共同努力，推动医院的医疗质量管理工作向更高水平发展。

《医疗质量委员会会议纪要第三次》第三次会议纪要xx年9月29日下午，为了进一步加强医疗质量管理，持续提高医疗服务水平，我们完善了院、科两级医疗质量管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗质量监管，定期召开各专业委员会会议。

我院医疗质量委员会第三季度医疗质量委员会会议在五楼2会议室召开。

会议由医疗质量委员会主任李映江主持。

医疗质量委员会成员全部参加。

会议议程：1、各位科主任简要汇报第三季度的科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。

2、医务科董小涛科长作第三季度医疗质量管理工作的总结，主要从各科要求开展医疗技术的情况、核心制度落实情况、处方质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。

3、各位院领导分别发言。

4、李映江院长作总结性发言：刚才，各位科主任对本科室第二季度的医疗工作作了很好的发言，董小涛科长对医务科第三季度的工作作了总结，工作情况总体良好，通过加强医院内涵建设和内部管理，注重细节化管理，在大家的共同努力下，我们今年的医疗质量有所提高，医疗安全方面也做得较好，至今没有较大的纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。

医疗质量管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的创建，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，深入推进优质护理服务示范病区工作，同时也加快了人才引进（引进了一名妇产科主治医师）、培养和重点专科建设的步伐。

医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管好科室的出发点和归宿。

根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视以下几项管理重点：1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）；2、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。