浅析姚桥煤矿医疗保险中的问题与对策
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浅析姚桥煤矿医疗保险中的问题与对策
作者：李梅
来源：《经营管理者·上旬刊》2016年第07期
摘要：本文主要分析大屯煤电公司的下属企业姚桥煤矿在医疗保险中存在的问题，以及针对解决问题所采取的对策。
姚桥煤矿医保中的问题，也反映了大屯煤电公司医保中的问题。
主要是医疗管理及医疗制度中的深层次问题。
关键词：医疗保险办法对策管理
一、姚桥煤矿目前医疗保险办法的概况
姚桥煤矿是大屯煤电公司的下属国有企业，属于中国煤炭进出口总公司管辖。
大屯煤电公司的医疗保险由下属企业自己负担，执行大屯煤电公司的医疗保险办法。
现在，大屯煤电公司已纳入属地管理，改革中的医疗保险办法参照徐州市的医改办法。
姚桥煤矿的医疗保险由矿人力资源科管理执行，姚桥煤矿是煤电公司最大的矿，在职职工3154人，退休人员2774人，其中外地退休人员715人，月报销金额约120万。
由于煤矿特殊的工作环境，一些深层次的问题开始出现，如：个人账户已不足予支付个人医疗费用，加之医疗机构费用过高，职工个人负担加重等。
针对这些问题，结合本矿的实际情况，可以制定调节政策，扩大个人账户的使用范围，加强对医疗机构以及业务的管理，来平衡和减轻个人医疗负担和承受能力。
二、姚桥煤矿医疗保险中存在的问题
1.职工个人负担过重的问题。
1.1个人的医疗负担超过煤矿职工的实际支付能力。
主要体现在大病及慢性病患者的身上，由于矿职工的收入普遍较低，加之个人帐户积累又很少，很难满足职工的门诊医疗费用；医院对病人的检查项目过多，对高精尖端的设备又使用过多；受利益的驱使，医务人员诱导患者贵重药品、高档药品使用过频过乱，还有不合理的费用较多；使用自付《药品目录》外的药品等。
这些都加重了职工的医疗负担。
1.2受传统观念的束缚，加之对医保政策宣传不到位，使职工在诊疗过程中没有充分的运用自己的知情权，费用的监督权。
虽然医院实行了“每日清单制”让患者明白，但职工患者看到清单的时候，对清单的费用项目是否在医保范围内，有疑不敢问，有怨不敢言，生怕给自己带来麻烦。
“小病进社区，大病进医院”的诊疗观念没被职工所接受，造成了职工的自付费用过高，负担加重。
2.个人帐户在实际运用中存在的问题。
2.1个人帐户的积累作用不能如人所愿。
个人帐户的积累，按退休最高额计算为1165元，十年积累下来才11650元，个人账户是首先支付的费用，病人支付之后必然出现自付费用，对于年老和慢性病患者来说，10年的医疗费用远远不止11650元。
虽然有些人10年内不会有大病，但一旦生病，这点积累也无法支付大额医疗费用。
因此，个人帐户的作用没有真正的体现出来。
2.2个人帐户控制医疗费用增长的作用有限。
尽管姚桥矿个人帐户归个人所有，但是使用范围较窄，不能抵御个人的大病风险，每个职工不会珍惜个人的账户余额，不会刻意节约，绝大多数人是能用就用，能用多少用多少，反正大病有企业单位负担。
职工在看病中，病人不是费用决定因素，也不能用个人帐户来替代企业控制费用总额，即使提高加大职工的个人支付比例，减少的也只能是职工去医院的次数，而不一定能减少总额。
3.医疗机构药品价格过高的问题。
3.1大屯煤电公司职工中心医院是姚桥矿唯一的职工定点医院，自负盈亏，自主经营，尽管姚桥矿有自己的卫生所，但医疗设施配备较差，医疗水平有限，大病治不了，必须转院。
由于大屯煤电公司对职工中心医院的补偿机制不健全，有着“以药养医”的问题，这必然导致医疗药品、设施的不合理滥用，成为药品价格过高、看病贵的一个重要因素。
3.2病患的拉动作用也助长了药品价格过高的热情。
在一般病人看来，“新药”“贵药”“进口药”就等于好药，因此，指出药名或婉转地要求医生开出“新药”“贵药”“进口药”，其正中医生下怀，极易形成医患同谋，推动医药费用的上涨。
三、医疗保险业务管理（对策）
1.结合本矿实际情况，制定调节政策，平衡个人的医疗负担与承受能力
1.1打破姚桥矿只有公司职工中心医院一个定点医院的规定，可以把沛县人民医院、徐州第二附属医院、徐州第一人民医院、第三人民医院、徐州矿务局医院作为姚桥矿职工的定点医院服务机构，让职工患者有选择权。
职工就诊必须先到矿卫生所，需要转诊由卫生所开具转诊单，并对检查项目进行规定，再由人力资源科审核备案作为报销审查用。
这样可以控制检查项目过多的问题，也减轻了职工的个人负担；
1.2对职工患者作必要的宣传，让患者明白自付费用及支付标准，增加病患的药理知识，行使自己的知情权、监督权，保护自己的切身利益。
2.调整个人帐户支付医疗费用的范围与方式。
2.1个人帐户金额积累的有限，要想它发挥互济作用，就是要用很少的钱向社会保险结构、商业保险结构购买再保险，个人帐户即可成为高效率低成本的最佳选择，它既发挥了个人帐户的作用又增大了个人帐户的支付范围。
2.2调整个人帐户的比例，进一步强化个人责任意识。
根据实际情况可以加大个人的缴费比例，提高个人的自付比例，这样不仅可以增加个人帐户的节约意识，而且可以有利于减轻企业的负担。
对于一些特殊的病种，如：那些慢性病，在定点医院病情好转后，可以转到卫生所后序治疗，这样可以节约卫生资源，对个人费用和企业的负担都是一种减轻。
3.对定点医院的细化管理。
3.1建立对职工中心医院的补偿机制。
加大企业对中心医院的经费的投入，支持医院对发展卫生服务所需的资金；让医院经费纳入卫生医疗经费的常规预算；对医务人员进行必要的培训，建立对医务人员的培训机制；建立保证医院机构稳定发展的补偿机制；改善医疗环境，同时提高医务人员的基本待遇，如：增加医务人员的工资、提高医务人员的津补贴等。
3.2运用企业计算机信息系统，建立医疗保险新模式。
在大屯煤电公司中建立连接各下属企业的医保统筹系统，监控企业的医疗实施办法，并对中心医院的处方、治疗过程、用药情况、检查项目、价格高低进行有效的监管；各企业医保部门也可以起到反监督的作用；形成有网络连接的医保监督体系，有效地对医院、医务人员的医疗行为实施监控。
在有条件的情况下，把内部信息系统与外部网络连接，掌握市场药品的价格行情，对医院的药品采购进行有效地监控，提高备存率，增加药品品种，并对药品进行分类管理，严格根据药品的安全有效、使用方便的原则，以其品种、规格、适应症、剂量和给药途径分别按处方药和非处方药进行招、投标采购和使用。
四、对医疗保险的几点建议
1.提高医保人员的业务素质。
要不断强化医保队伍建设，为适应医改的需要，大力开展医保人员的政策培训，必要的医疗及药理知识的培训，成为医疗及保险专业水平的高素质人员。
2.建立考核奖惩措施。
医疗保险涉及职工的个人利益，无论医院治疗、帐户管理、医药费报销等各方面加强监督力度，制定考核标准，建立奖惩措施，做到防微杜渐、防患于未然，最大限度地减少违规情况的发生。
姚桥矿的医疗保险办法中，尽管存在着个人医药费负担过重、账户使用不合理、业务管理不到位等问题，医保部门也在尽力改善，结合本矿的实际情况，调节政策，平衡个人的负担承受能力，在确保职工基本医疗保险的基础上，加快建立多层次的保障体系，满足不同层次人群的医疗需求。
使今后的医保办法真正做到现实中必须，理论上可行。
参考文献：
[1]《中国社会保障发展报告》陈佳贵著，北京社会科学文献出版社，2001.07.
[2]《医疗保险统帐结合模式分析》林枫著，中国社会保障，2002.06.
[3]《大屯煤电公司职工医疗保险办法》公司统筹处 2002.10.
[4]潘永泉著《企业信息管理》中央广播电视大学出版社 2003.07.。
