医保稽核手册

南充市医疗保险稽核规程第一条为了标准医疗保险稽核工作，确保医疗保险费应收尽收和医疗保险基金安全，根据《社会保险费征缴暂行条例》〔国务院令第259号〕、《社会保险稽核方法》(劳动和社会保障部令第16号)和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规程。

第二条本规程适用于全市各级医疗保险经办机构〔以下简称经办机构〕经办医疗保险业务适用本规程。

第三条各级经办机构每年应按参保人数的一定比例确定稽核工作面，拟订年度稽核工作计划。

稽核对象按以下方式确定：〔一〕数据库中随机抽取；〔二〕根据数据库信息异常情况或基金征缴部门提供参保单位工资总额异常情况确定；〔三〕根据社会举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查件等资料确定；〔四〕根据国家和劳动保障部门有关规定确定。

第四条稽核医疗保险登记情况。

1、医疗保险登记、变更登记、注销登记是否符合有关法律、法规、规章和标准性文件的规定；2、有关登记是否真实有效。

第五条稽核医疗保险缴费情况。

〔一〕稽核医疗保险缴费情况的主要内容：1、缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家和省、市有关规定；2、缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳医疗保险费；3、欠缴医疗保险费的单位和个人的缴费能力及补缴情况。

4、国家规定的或者劳动保障行政部门交办的其他稽核事项。

〔二〕稽核医疗保险缴费情况的方法：1、查阅《医疗保险基数申报表》，摘录参保单位已申报的缴费人数和缴费基数。

2、实地查阅职工工资发放明细表、劳开工资统计台帐、与缴费基数有关的会计总帐、明细帐、原始凭证、年度会计决算报表及职工名册、人事档案，核实缴费人数及工资总额、缴费基数。

3、对欠费的参保单位，定期或不定期进行稽核，审核其资产负债表、损益表等会计报表，调查其生产经营、工资发放等情况，综合评估缴费能力，催促其履行缴费义务。

第六条稽核门〔急〕诊医疗费情况〔一〕识别患者身份。

稽核部门应定期抽查门〔急〕诊在患者挂号、就诊时是否验证患者有效身份证件。

医保稽核流程
一、稽核准备阶段
1.制定稽核计划
（1）确定稽核范围和对象
（2）制定稽核时间表
2.收集相关资料
（1）医疗机构资质证明
（2）就医人员医疗记录
（3）药品和医疗器械采购记录
3.组建稽核团队
（1）指定稽核负责人
（2）确定稽核人员名单
二、稽核实施阶段
1.进行现场稽核
（1）查看医疗机构实际运营情况（2）对照资料进行核实
2.进行数据分析
（1）分析医疗费用支出情况
（2）检查医保报销记录
3.进行风险评估
（1）发现问题和异常情况（2）评估风险程度
三、稽核报告编制阶段
1.汇总稽核结果
（1）归纳问题点和异常情况（2）总结风险评估结果
2.撰写稽核报告
（1）描述稽核过程和方法（2）提出改进建议和整改措施
四、稽核结果反馈阶段
1.向医疗机构反馈稽核结果（1）说明问题和异常情况
2.协助医疗机构整改
（1）提供改进建议和指导（2）督促整改措施的落实
五、稽核结束阶段
1.审核整改效果
（1）检查医疗机构整改情况2.形成最终稽核报告
（1）确认问题整改情况（2）提交最终稽核报告。

河北省省本级医疗保障监控现场稽核工作内容表——住院医疗机构稽核项目稽核内容稽核步骤存在问题1、查看《医疗机构执业许可证》、人员资质，核实被检查单位机构的性质、 1.超出医疗机构执业许可证批准的诊 1.《医疗机构执业许可证》等资级别、位置、法人代表、医保负责人疗科目开展执业活动质等基本情况2.超执业地点、执业类别、诊疗科目一、资质方面2.人员资质，医师护士相关证书2、查看是否超出医疗机构执业许可证 等开展诊疗服务并纳入医保结算。

等批准的诊疗科目执业3.未取得《大型设备配置许可证》的3.大型医用设备使用资质3.查看《大型设备配置许可证》是否情况下开展诊疗活动符合配置要求—17——18—1. 患者在院情况，患者身份、有 1. 核对人证是否一致1. 人证不符或住院期间无离院手续长时间不在院四、在院患者 效证件2.是否存在挂床住院、虚假住院、冒 2.恶意挂床住院、虚构医疗服务、冒 情况2. 床位使用情况名住院等违规行为 名住院或伪造医疗文书或票据行为3.床位不合理使用1. 存在用药、检查、治疗与医嘱不吻 1.核对费用明细，查看用药、检查、 合2. 过度或无指征检查和治疗，例如无治疗与医嘱是否一致明确感染类型、无药敏实验证据的情2.是否存在过度、无指征诊疗1 在院运行病历用药、检查、治疗 况下，使用多种抗生素药物，病历中与医嘱情况3.是否严格把握住院指征无检查依据开具“糖化血红蛋白”、“肿4.是否存在串换药品、耗材、诊疗项五、抽查出院及 2.过度诊疗情况瘤标志物”、“骨密度测定”且对检查 目等在院病历3.降低住院标准情况中的阳性指标未进行分析和进一步处5.横向对比同一科室、同一病种、或4.串换行为理患者多次病历首程、病程、术程记录3. 降低入院标准收住院是否过度雷同情况4.串换药品、耗材、诊疗项目等，例6.通过现场问询，核对与在院病历治疗是否相符如：将外用药品串换成中药贴敷治疗，将电动牵引床一般电动牵引治疗串换成三维快速牵引治疗—19——20—1. 虚记或串换诊疗项目，例如收取“遥测心电监护”项目费用，但相关1. 诊疗项目是否有对应设备（试剂）， 科室并无遥测心电监护仪器1. 诊疗项目等费用排名前几位 设备是否有资质，试剂是否有说明书，2. 医疗总费用中检查、化验费占比过是否符合规范高，药品、治疗费占比过低。

《基本医疗保险待遇稽核业务规范》国家标准编制说明一、任务来源本标准由人力资源和社会保障部提出，全国社会保险标准化技术委员会归口，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。

本标准为推荐性国家标准，是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。

二、编制目的和意义基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。

随着社会保险法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。

本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。

一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。

《社会保险法》的实施，不仅确立了我国社会保险制度建设的总体框架、基本制度，而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。

与其相配套，国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系列法规、规章以及规范性文件。

制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求，促使社会保险经办机构正确有效履行职责，规范基本医疗保险待遇稽核行为，确保各项医疗保险政策准确执行。

二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。

社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核，可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为；对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改；及时发现政策执行中存在的问题，提交医疗保险主管部门及时完善政策，堵塞漏洞。

本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求，对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。

医疗保险稽核工作方案为认真贯彻落实《社会保险稽核办法》、《社会保险法》、《社会保险费申报缴纳管理规定》，进一步加大我县稽核工作力度，提高基金征收率，增强基金支撑能力。

现结合我县实际，拟定本年度社会保险稽核工作方案：一、目标任务按照省、州关于“养老保险、工伤保险、生育保险实地稽核人数占上年末企业参保人数20%以上；社保待遇支付稽核面达20%以上”。

1.书面稽核拟于4月28日前对我县参保单位作好书面稽核的工作布置和要求。

2.实地稽核从3月起，组织力量，按计划深入企业开展日常稽核和重点稽核工作，主要是加强对部分特殊行业的社会保险征缴稽核，重点是加强我县社会保险待遇享受稽核。

二、稽核内容稽核缴费单位和缴费个人是否及时申报，是否足额缴纳社会保险费。

稽核欠缴社会保险费的单位和个人的补缴情况。

稽核参保单位和个人享受待遇人员是否按规定办理，有无冒领社保基金现象。

【篇2】医疗保险稽核工作方案医疗保险稽核工作主要就是指对缴费个人以及缴费团体缴纳医疗保险的具体情况进行审核，判断其是否符合国家的参保要求。

医疗保险稽核工作主要是通过网络稽核、实地稽核、书面稽核等形式开展的，网络稽核就是指对医疗单位的后台数据进行清查，基于现代信息技术形成大数据分析平台，将参保人员及单位的就医数据进行审查，重点核查异常的医保信息[1-3]。

目前，在医疗保险稽核工作中运用最为广泛的是网络稽核方法，网络稽核具有快速、高效、安全、准确等的优点，还能够借助医疗单位的数据平台对医保工作进行全面的分析[4]。

医疗保险稽核工作是保证医保事业健康发展的关键，因此，医院要重视医疗保险的稽核工作，将稽核工作作为提升医院管理水平的重要途径。

1医疗保险稽核工作的重要性分析1.1有利于促进医院管理水平的提升。

医疗单位进行后台网络稽核工作近2年中，对规范医疗行为，提升医疗质量发挥了重要作用。

随着我国医疗保险工作的深入推进，不断深化医疗保险机制，发挥了医疗保险稳定和改善民生的作用。

一、方案背景为确保医保基金的安全、合理、合规使用，加强医保基金监管，提高医保基金使用效益，根据国家医保局和省医保局的相关要求，结合我市实际情况，制定本医保基金专项稽查方案。

二、稽查目标1. 全面掌握医保基金使用情况，确保基金安全、合规、合理使用；2. 发现和查处医保基金违规使用行为，维护医保基金安全；3. 优化医保基金监管机制，提高医保基金使用效益；4. 促进医保经办机构和定点医药机构规范服务行为。

三、稽查范围1. 全市医保定点医药机构；2. 全市医保经办机构；3. 重点参保人群；4. 医保基金使用金额较大、存在异常变化的药品耗材。

四、稽查内容1. 定点医药机构是否按照规定进行医保基金结算，是否存在虚假报销、重复报销、冒名报销等违规行为；2. 医保经办机构是否按照规定审核医保基金结算，是否存在违规审核、违规支付等行为；3. 重点参保人群是否真实参保，是否存在骗保、套保等行为；4. 药品耗材使用是否符合医保目录，是否存在违规使用、虚报冒领等行为。

五、稽查方式1. 采取现场检查、抽查复查、远程监控等方式；2. 对重点单位、重点环节、重点人员进行专项检查；3. 邀请第三方专业机构参与稽查工作。

六、稽查步骤1. 制定稽查计划，明确稽查时间、范围、内容、方法等；2. 组织稽查队伍，对稽查人员进行培训；3. 开展现场检查，收集相关证据；4. 分析检查结果，形成稽查报告；5. 对违规行为进行查处，提出整改建议；6. 总结经验，完善医保基金监管机制。

七、工作要求1. 严格执行稽查计划，确保稽查工作有序进行；2. 严肃查处违规行为，维护医保基金安全；3. 加强与相关部门的沟通协调，形成监管合力；4. 严格保密，确保稽查工作顺利进行。

八、稽查结果运用1. 对违规行为进行公开曝光，形成震慑；2. 对违规单位进行通报批评，并依法进行处罚；3. 对整改建议进行跟踪落实，确保整改到位；4. 完善医保基金监管机制，提高医保基金使用效益。

医保稽核工作实施方案一、背景。

随着医疗水平的不断提高和医疗服务需求的增加，医保稽核工作显得尤为重要。

医保稽核工作是指对医疗机构和个人医生的医疗行为和费用进行审核，以保障医保基金的安全、合理和有效使用。

为了规范医保稽核工作，提高医保基金的使用效率，制定医保稽核工作实施方案具有重要意义。

二、目的。

医保稽核工作的目的是为了保障医保基金的合理使用，防止医保基金的滥用和浪费，保障参保人员的合法权益。

通过实施医保稽核工作方案，可以加强对医疗费用的监管，提高医保基金的使用效率，保障医保制度的可持续发展。

三、实施方案。

1. 加强信息化建设。

医保稽核工作需要依托信息化技术，建立健全的医保稽核信息系统。

通过信息化建设，可以实现对医疗费用的实时监控和分析，提高稽核工作的效率和准确性。

2. 完善稽核标准。

制定和完善医保稽核的标准和规范，明确医保费用的申报和报销要求，规范医疗机构和个人医生的医疗行为，防止医保基金的滥用和浪费。

3. 强化稽核监督。

建立健全的医保稽核监督机制，加强对医疗机构和个人医生的稽核监督，及时发现和纠正医保费用的违规行为，保障医保基金的安全和合理使用。

4. 提高稽核人员素质。

加强对医保稽核人员的培训和考核，提高稽核人员的专业水平和稽核能力，确保稽核工作的科学性和公正性。

5. 加强宣传教育。

开展医保稽核工作的宣传教育活动，增强参保人员对医保稽核工作的理解和支持，形成全社会共同监督医保基金的良好氛围。

四、工作保障。

1. 加大政策支持。

加大对医保稽核工作的政策支持力度，制定相关政策和规定，为医保稽核工作提供政策保障。

2. 健全工作机制。

建立健全医保稽核工作的组织机构和工作流程，明确工作职责和工作程序，确保稽核工作的顺利开展。

3. 加强协作配合。

加强医保稽核工作与其他相关部门的协作配合，形成合力，共同推动医保稽核工作的落实。

五、总结。

医保稽核工作实施方案的制定和落实，对于保障医保基金的安全、合理和有效使用具有重要意义。

兵团农八师石河子市医疗保险稽核通知书
兵社稽医通字[ 2011 ] 号
_____________：
根据《社会保险稽核办法》，《定点医疗机构服务协议》的要求，我局定于______年______月_____日对你医院2010年1月1日至2010年12月31日医疗保险结算情况进行医保稽核，请予以协助配合，并如实提供以下资料：
1、正在医院就诊的所有住院病人的《医疗保险登记证》；
2、基本医疗保险住院联网结算两次住院间隔少于15天人员的住院病历；
3、已联网结算的，所有外伤住院病人的病历；
4、已联网结算的，所有单病种住院病人的病历；
5、稽核需要的其它资料。

稽核组组长
稽核组成员
特此通知。

农八师社会保险管理局
_____年____月___日
送达人：接收人：
年月日年月日（一式两联：第一联社保经办机构留存，第二联交被稽核医院）。