休克液体复苏护理

创伤性休克液体复苏的研究及护理进展谭　连关键词：液体复苏；创伤性休克；护理中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３６．０５７文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅１２Ｃ－３４４１－０２ 创伤性休克伤情严重、复杂，原因多样，临床多见于低血容量性休克。

主要表现为机体有效循环血量锐减，全身组织血液灌流量不能满足机体需要而出现的循环功能障碍。

随着对休克认识的进步和治疗手段的更新，创伤性休克病人死亡的原因不再是基础疾病，而是休克引起的循环功能紊乱［１］。

恰当、有效地进行液体复苏，其目的不是维持血压、更在于纠正组织缺氧。

现对创伤性休克液体复苏的方法、复苏液的选择、复苏过程的监测及护理阐述如下。

１　液体复苏的方法１．１　即时液体复苏　即时液体复苏是指在休克早期尽快给予大量液体并给予血管活性药物，维持循环容量，提升血压，恢复并维持重要器官的灌注，防止休克的进一步发展，这是休克液体复苏传统的方法。

１．２　延迟液体复苏　延迟液体复苏又称限制性液体复苏，指机体处于活动性出血的创伤性休克，通过控制输液速度使机体血压维持在一个较低的水平范围，直到手术彻底止血后再进行足量液体复苏。

其主要机制是寻求复苏的“平衡点”，通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰乱机体的代偿机制和内环境［２，３］。

临床上多数创伤性休克是非控制出血性休克，近年研究表明，对非控制出血性休克，实行即时、正压的液体复苏对病人有害［４－６］。

大量、快速液体复苏可引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，同时还影响血管收缩反应，造成血栓移位，导致失血量增加。

刘磊等［７，８］认为，失血性休克在活动出血未控制前将平均动脉压控制在４０ｍｍＨｇ～６０ｍｍＨｇ（１ｍｍ－Ｈｇ＝０．１３３ｋＰａ）较为适宜，不但能减少大量输液引起的不良后果，而且能够避免机体因补液不充分而发生不可逆的改变。

战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。

近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。

因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。

1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。

目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。

即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。

延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。

传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。

近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。

鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。

1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。

也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。

感染性休克护理措施引言感染性休克（septic shock）是一种严重的感染性疾病，以感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）伴随低血压和组织灌注不良为特征。

感染性休克的发生率和死亡率较高，因此采取适当的护理措施尤为重要。

本文将介绍感染性休克的护理措施及其实施要点。

护理措施1. 患者评估患者评估是感染性休克护理的首要步骤。

通过全面评估患者的病情和生命体征，及时获取必要的信息，以便制定合理的护理计划和干预措施。

2. 早期复苏感染性休克需要早期复苏来纠正低血压和缺氧状态，并改善组织灌注。

早期复苏包括以下措施： - 液体复苏：迅速给予适当量的液体，常用的液体包括晶体液和胶体液。

持续监测血压、心率和尿量，以评估复苏的效果。

- 血管活性药物：在液体复苏后，如仍有低血压，可考虑使用血管活性药物，如血管加压素和多巴胺等。

- 氧疗：给予高浓度氧气以改善组织缺氧情况。

3. 抗感染治疗感染性休克的主要原因是感染，因此抗感染治疗至关重要。

抗感染治疗包括以下方面： - 及时采集病原学标本：如血液、尿液等，以明确感染的病原体。

- 根据病原体和感染部位的不同，选择合适的抗生素治疗，包括抗生素的种类、剂量和给药途径等。

- 定期评估病原体药敏结果，调整抗生素治疗。

4. 血糖控制高血糖是感染性休克患者常见的并发症之一，会加重炎症反应、干扰免疫功能的恢复，并增加病死率。

因此，对于感染性休克患者，应密切监测血糖水平，并及时采取控制措施，维持血糖水平在适当范围内。

5. 血浆净化对于感染性休克患者，血浆中存在大量的炎性因子和血栓形成的物质，可以通过血浆净化来清除。

常用的血浆净化方法包括血液透析、血浆置换和滤过等。

6. 营养支持感染性休克患者常伴有高度代谢状态和消耗过多的营养物质，因此需要适当的营养支持，包括静脉营养和肠内营养。

注意营养支持的平衡，避免过度营养和营养不足的情况。

7. 心理支持感染性休克患者常伴有心理和精神上的压力，需要得到相应的心理支持。

1.2014年欧洲重症协会将休克定义为伴有细胞氧利用不充分的危及生命的急性循环衰竭。

中国教科书的定义是：有效循环血容量不足、组织灌注不足所导致的细胞缺氧和功能受损的临床综合征。

休克不是一个具体疾病，而是机体出现循环功能紊乱而导致的代谢障碍，从而出现一系列临床表现，是多种致病因素触发的病理生理过程。

总结来讲，我们可以这样看待休克：各种原因引起的全身灌注流量改变，导致组织氧输送不足与氧代谢异常的急性循环综合征。

这里，我们强调灌注流量改变是休克的本质，另一方面也强调休克的病理生理过程。

2.1971年Weil教授提出基于血流动力学改变的休克分类方法，也就是：低血容量性、心源性、分布性和梗阻性。

这种休克的分类方法反映了休克的诊断和治疗需要纠正血流动力学紊乱和氧代谢障碍。

目前这一分类在全球医学领域得到了普遍认同。

3.液体复苏是休克重要的治疗策略，然而液体复苏过度会导致严重的组织水肿。

为优化液体治疗，Paul E Marik提出来液体复苏六原则。

容量反应性，这是液体复苏的基础。

述指标能够提示低灌注（比如下腔静脉细小），但用其来确定容量状态和液体反应性仍缺乏有力证据。

使用CVP或补液后CVP的变化来预测容量反应性，其准确性犹如抛硬币。

临床上还是推荐连续直接测量SV的变化，来明确容量反应性。

时，液体冲击（快速补液试验）强调液体的时效性，需要尽快测量患者SV的变化。

输液结束30分钟之后，患者的CI就可恢复到基线水平。

诸多临床试验表明，对于低血压、循环性休克和少尿患者而言，快速输液常常是无效的。

这并不是要让临床医生不去补液，而是强调容量负荷的时效性。

在补液的时候，要尽量避免液体再分布引起严重的组织水肿，导致患者氧输送距离增加，加重病情。

流动力学获益可能大于累积的液体正平衡带来的风险的时候，才可以快速输液。

容量反应性消失的时候，患者不应该再进行快速输液。

变量和AKI独立相关。

在危重病和心力衰竭患者身上，CVP＞8mmHg能高度预测AKI的发生。

创伤失血性休克的液体复苏郑州大学第二附属医院急诊科王明太创伤失血性休克的液体复苏有关资料表明２０００年后中国每年因交通事故死亡人数在１０万人上下，受伤人数５０万左右，居世界第一。

这还不包括其他创伤。

已成为城市的第四位和农村的第五位死因。

随着交通业和建筑业的快速发展，创伤的发病率还会有较大的增长。

所以，创伤已成为危害人类健康的重要因素之一，创伤的救治目前已成为急诊医学及创伤外科面临的重要任务。

创伤失血性休克是创伤的主要致死原因，其早期救治是降低创伤死亡率的关键所在。

创伤失血性休克的液体复苏今天主要讨论以下几个问题:1.创伤失血性休克的抢救时机2.创伤失血性休克的主要表现3.失血性休克早期救治的主要措施--液体复苏创伤失血性休克的抢救时机失血性休克是创伤时常见而严重的并发症，如果不及时有效地治疗，将会导致一系列严重后果，如ARDS、MOF 等甚至死亡。

及时的抗休克治疗可以阻断恶性循环。

重视和加强失血性休克的早期救治，对其预后有重大影响。

首先，因多发创伤、骨折、脏器破裂、血管损伤引起的难以控制的大出血，多在伤后1～2h内死亡；其次，由于患者病情危急、进展快，不允许休克期拖延过久。

机体长时间处于低氧和低灌注状态时，所引起的多种炎症介质和细胞因子的释放易引发脏器功能衰竭。

因此应抓紧伤后一小时的“黄金时间”进行救治。

国内外学者公认在伤后1小时是抢救伤员生命的最佳时期，即谓之“黄金1小时” 。

创伤失血性休克的主要表现创伤失血性休克的主要表现为低血压状态。

其严重的容量失衡状态，一方面是由于存在着实质脏器的破裂、血管的断裂、创面的外渗、骨折断端的丢失等严重的液体损失；另一方面休克所致的血管麻痹扩张、容量增加、血管通透性改变、大量血浆外渗的转移性丢失等，致使血容量明显不足，客观表现出血压下降的状况。

创伤失血性休克的液体复苏创伤失血性休克早期救治的主要措施—液体复苏：有研究表明，在失血性休克的早期机体有着惊人的容纳能力，输入的液体中有1／2～2／3并不参与有效循环，而是外渗到第三间隙。

休克患者液体复苏：如何避免液体过负荷标签：休克；液体复苏；液体过负荷对于休克患者首先进行液体复苏的理念已经深入人心，然而如何在液体复苏过程中避免液体过负荷仍是目前液体管理中较难的一环。

大量研究表明，对于休克患者，液体过负荷是病死率增加的独立因素，并可导致多脏器受损[1]。

而这些损害常常较隐匿，难以引起临床医生重视。

因此本文就休克患者液体复苏过程中液体过负荷的危害及如何避免进行综述。

1 液体过负荷的危害超量的液体进入机体组织间隙可导致多脏器的损害，主要包括心脏、肺脏、肾脏、胃肠道系统。

对于肺脏，过多的血管外肺水可以增加呼吸功、削弱气体交换，降低肺顺应性，并可显著增加病死率。

Cordemans等人纳入123例机械通气的患者，进行血流动力学监测，研究发现血管外肺水指数较高是ICU死亡的独立预测因子（OR 9.34，P=0.001），并发现液体复苏后期液体仍正平衡可显著增加病死率（OR 7.14，P=0.023）。

肾间隙液体增加会减少肾脏毛细血管血流，导致肾脏缺血、急性肾功能衰竭。

液体过负荷也会导致肝功能和心脏功能受损、延长伤口愈合时间，同时也是腹内高压的危险因素[1]。

肠壁水肿可导致吸收功能减弱、肠胀气、甚至肠梗阻。

Silversides等人纳入492个收入ICU治疗，并行肾脏替代治疗超过2天的急性肾功能损伤病人。

研究发现：每日液体正平衡较多会独立增加院内病死率（OR 1.36，95%CI 1.18-1.57），最近发表的一项meta分析纳入3各随机对照试验及7各观察性研究，发现对于创伤出血未控制的患者，限制性液体复苏策略可明显改善病人预后。

2 如何避免液体过负荷为了避免液体过负荷，休克病人补液需遵从以下两个基本原则。

第一，液体复苏阶段避免过量液体输入；第二，休克已被纠正的患者及时采用脱水策略脱掉多余的液体。

对于感染性休克的病人，采用充分的液体复苏后，保守的液体管理策略、液体负平衡可显著降低患者院内病死率。