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二甲双胍临床应用专家共识(全文)控制达到目标水平。
对于老年人和肾功能受损患者，需调整剂量。
四、不良反应与安全性二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等，但多数患者可以耐受。
极少数患者可能会发生乳酸酸中毒，但这种情况多数与肾功能不全、心力衰竭等其他疾病有关。
因此，在使用二甲双胍前应进行肾功能评估，并注意监测肾功能和乳酸酸中毒的风险。
五、二甲双胍的联合用药二甲双胍可以与其他口服降糖药物、胰岛素等联合使用，以达到更好的血糖控制效果。
但需注意不同药物的作用机制和不良反应，避免不必要的药物副作用。
六、特殊人群的使用对于妊娠糖尿病、青少年糖尿病、老年糖尿病等特殊人群，需根据个体情况进行个体化治疗方案的制定和调整，避免不必要的风险。
结论二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选药物之一，具有良好的疗效和安全性，且已成为全球控制糖尿病的核心药物。
临床医生和患者应正确认识并合理使用二甲双胍，以达到更好的治疗效果。
导排卵，提高生育率。
二甲双胍是一种可靠的降糖药物，可使HbA1c下降1%~2%。
它可以与其他非胰岛素类降糖药物联合应用，单用二甲双胍血糖控制不佳的患者，加用其他降糖药后可进一步获得明显的血糖改善。
此外，二甲双胍与胰岛素联合治疗可以进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量，并减少胰岛素治疗引起的体重增加。
对于特殊人群，二甲双胍可用于10岁及以上儿童，65岁以上老年糖尿病患者不推荐使用最大剂量。
在肾功能正常的患者中，造影前不必停用二甲双胍，但使用对比剂后应在医生的指导下停用48~72小时，复查肾功能正常后可继续用药。
二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应，多出现在治疗的早期。
二甲双胍具有明确的心血管保护作用，能够改善脂肪合成与代谢，改善血脂谱，对NAFLD患者的肝脏血清学酶谱及代谢紊乱均有显著改善。
此外，虽然二甲双胍没有治疗PCOS的适应证，但可以提高PCOS患者的雌二醇水平，改善多毛症，使月经规律，诱导排卵，提高生育率。
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版) 慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。
2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。
血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。
口服降糖药是最常用的降糖药物之一。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。
近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。
因此，本分会再次组织相关领域专家，在201 5版的基础上对共识进行了更新完善。
更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、2型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。
在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。
不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1%～83.6%[6]。
最新：以二甲双胭为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识(完整版)随着社会经济的发展和生活方式的改变，我国糖尿病的患病率已迅速攀升至11.2%,患病人数居全球首位，其中90%以上为2型糖尿病(type2diabetesme1.1.itus,T2DM)患者；目前糖尿病治疗的达标率低,糖化血红蛋白(g1.ycatedhemog1.obinAi c,HbAi c)<7%的患者比例不足50%,而患者依从性较差，联合治疗过晚是其中的主要原因。
血糖不达标是并发症发生的重要原因之一，1项纳入了34737例T2DM患者的大型队列研究结果显示，在新诊断且诊断后至少存活10年的糖尿病患者中诊断后第1年的HbAIC≥6.5%与预后较差相关，以病程<1年暴露期间HbAIC<6.5%为参照，HbAIC≥6.5%与微血管和大血管并发症风险增加相关，HbAk≥7.0%与死亡率增加相关。
因此,在糖尿病诊断后1年内的血糖控制情况与未来微血管和大血管并发症的长期风险直接相关，早期控制血糖达标(一般HbAιc<7%,个体化目标为HbAιc<6.5%)仍然是当前的主要任务。
二甲双胭是国内外指南推荐的基础用药，但由于高血糖发生的机制复杂，随着T2DM的进展，单药治疗达标率低，多种药物联合治疗患者依从性差。
因此，以二甲双服为基础的固定复方制剂(fixed-dosecombination f FDC)成为联合治疗的重要选择，在T2DM 管理中发挥重要作用。
为了增进临床医师对此类药物的了解，促进合理应用，国内相关专家成立了《以二甲双服为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识》编写组，对国内外文献进行检索，并基于临床实践，撰写了本共识，以期规范以二甲双胭为基础FDC 的临床应用。
降糖药物FDC应用优势和基本原则一.口服降糖药联合治疗的必要性为实现血糖达标,大多数T2DM患者需要口服降糖药物进行联合治疗。
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐，当单药治疗血糖不达标时，应及时采用不同作用机制的药物联合治疗。
糖尿病肾脏疾病肾性贫血认识与管理中国专家共识（2023年版）要点【摘要】糖尿病肾脏疾病（DKD）是临床常见病与多发病，严重危害人类健康。
DKD患者常常并发贫血，其贫血特点是：与非糖尿病相关肾脏疾病（NDKD）相比，贫血发生更早、危害性更重，认识不足，贫血机制复杂，防治更难。
近年来国内外肾脏病学会或组织先后发布了慢性肾脏病（CKD）肾性贫血诊治指南或共识，但对DKD贫血的诊疗指导，仍有提升的空间。
为此，中国病理生理学会肾脏病专业委员会牵头组织成立了以肾脏病专家为主体，联合内分泌、心血管内科、血液科专家组成的DKD贫血共识专家组，通过对DKD贫血管理与现状调研，参考国内外文献及相关指南/共识，结合专家经验，形成该共识。
该共识内容首先介绍了DKD患者贫血特点、DKD贫血的危害及相关机制，然后对DKD 贫血筛查、贫血纠正启动时机、药物选择与注意事项、铁剂应用、DKD患者输血等临床所关心的问题进行了讨论，提出了诊疗建议并达成共识，旨在进一步加强临床医师对DKD贫血的认识与管理,提高我国DKD贫血患者的防治水平。
糖尿病（DM）发病率正不断增加，我国2017年成人DM占人口总数的12.8%,其中2型糖尿病（T2DM）占90%以上。
虽然控制血糖、血压、调节血脂对DM 治疗起到积极作用，但仍有约1/3DM患者病情未能有效控制，并随着疾病进展出现不同程度的肾脏、心脏、视网膜及周围神经病变等并发症，其中糖尿病肾脏疾病（DKD）尤为突出，在DM患者中DKD的发生率约为20%~50%o近年来,DKD在我国慢性肾脏病（CKD）中占比已超过肾小球肾炎，且住院人数比例也逐年高于非糖尿病相关肾脏疾病（NDKD1DKD临床特征为持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降，最终进展为终末期肾脏疾病（ESRD\DKD患者不仅存在肾脏损伤，同时也常常并发贫血。
虽然DKD贫血属于CKD 贫血范畴，但其贫血发生率更高且易被忽视。
《我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识》（2019）要点一、慢性肾脏病（CKD）患者的生理功能下降与临床预后（一）概述CKD是以肾脏结构异常和功能逐渐丧失为特征的慢性非感染性疾病，伴随着肾功能下降，CKD患者心肺功能下降、肌肉萎缩、生理和心理功能障碍等问题日渐突出，严重影响患者的生活质量。
因此，如何改善CKD患者生理功能和生活质量，已经成为广大临床和康复医务人员面临的重要难题。
（二）CKD患者体力活动下降与生理功能障碍二、运动康复训练对CKD患者的影响1. 提高心肺耐力：单独的抗阻运动对心肺耐力的作用有限。
中、高强度有氧运动改善CKD和MHD患者的VO2peak，高强度有氧运动提高心肺耐力的作用更明显。
2. 改善肌力及肌肉容积：运动训练可以通过增加CKD患者肌肉蛋白的合成、减少肌肉蛋白的降解、减轻CKD患者机体炎症状态、改善胰岛素抵抗和性激素水平等，增加CKD患者的肌肉容积和肌力。
3. 降低心血管疾病风险：目前尚没有运动康复对CKD患者心血管事件硬终点的研究。
4. 提高生活质量：多项RCT研究显示，运动训练改善CKD患者健康相关生活质量，包括生理功能、精神健康、躯体疼痛、活力、情感职能及总体健康等。
5. 改善蛋白质能量消耗及炎症状态：运动康复可以改善CKD患者的营养状态，无论是有氧还是抗阻运动，降低机体炎性指标如C反应蛋白、白细胞介素6，但研究结果并不一致，且CKD非透析人群的数据少。
6. 延缓CKD进展：7. 临床预后：观察性研究显示，即使是低强度运动也可以减少CKD非透析和MHD患者的死亡风险。
三、CKD患者运动康复处方的制定（一）运动康复前的评估运动强度根据VO2max的水平分为低、中、高强度3个类别，低强度运动指运动时的摄氧量＜VO2max的50%，中强度运动需达到VO2max的50%～70%，高强度运动则需大于VO2max的70%。
CKD患者是心血管疾病的高危人群，我们推荐：CKD患者在进行中、高强度运动前，应该在专业医护人员的监督下进行运动负荷试验（GXT），评估患者对递增强度运动训练的承受能力；通过GXT测定患者的VO2peak，为CKD患者制定个体化有氧处方提供依据；通过GXT还可以判断患者在目标运动强度范围内是否容易出现心血管事件（如血压过高、诱发心律失常、严重心肌缺血等），降低运动相关不良事件的风险；运动康复3～6个月以后重复测量GXT，对运动康复治疗效果做出评价。
达格列净在2型糖尿病合并慢性肾脏病中的应用效果戴彧君① 曹芳① 吉惠① 佘艳军① 【摘要】 目的：探讨达格列净在2型糖尿病合并慢性肾脏病中的治疗效果。
方法：选取2021年1月—2022年1月云南省滇南中心医院收治的106例2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，使用随机数字表法将其分为观察组（n=53）及对照组（n=53）。
对照组接受氯沙坦治疗，观察组在对照组基础上加用达格列净。
对比两组治疗总有效率、肾功能指标、血糖水平及血管内皮功能指标。
结果：观察组的治疗总有效率（94.34%）高于对照组（81.13%）（P<0.05）。
治疗前，两组的血尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、尿白蛋白排泄率（UAER）、肾小球滤过率（GFR）及肌酐清除率（Ccr）水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的BUN、Scr及24 h UAER较治疗前均降低，且观察组均低于对照组（P<0.05）；GFR及Ccr较治疗前均升高，且观察组均高于对照组（P<0.05）。
治疗前，两组的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、血管内皮生长因子（VEGF）、内皮素-1（ET-1）水平相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的上述指标较治疗前均降低，且观察组均低于对照组（P<0.05）。
结论：达格列净联合氯沙坦可显著改善2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的肾功能、降低血糖水平，优化血管内皮功能，效果显著。
【关键词】 2型糖尿病合并慢性肾脏病 氯沙坦 达格列净 肾功能 Application Effect of Dapagflozin in Type 2 Diabetes Mellitus Complicated with Chronic KidneyDisease/DAI Yujun, CAO Fang, JI Hui, SHE Yanjun. //Medical Innovation of China, 2023, 20(33): 025-029 [Abstract] Objective: To investigate the therapeutic effect of Dapagflozin in type 2 diabetes mellituscomplicated with chronic kidney disease. Method: A total of one hundred and six patients with type 2 diabetesmellitus complicated with chronic kidney disease admitted to Southern Central Hospital of Yunnan Province fromJanuary 2021 to January 2022 were selected, and divided into observation group (n=53) and control group (n=53)using the random number table method. The control group was treated with Losartan, and the observation groupwas treated with Dapagflozin on the basis of the control group. The total effective rate of treatment, renal functionindicators , blood glucose level and vascular endothelial function indicators of the two groups were compared.Result: The total effective rate of treatment in the observation group (94.34%) was higher than that in the controlgroup (81.13%) (P<0.05). Before treatment, the levels of blood urea nitrogen (BUN), serum creatinine (Scr), urinaryalbumin excretion rate (UAER), glomerular filtration rate (GFR) and creatinine clearance rate (Ccr) were notsignificantly different between the two groups (P>0.05); after treatment, BUN, Scr and 24 h UAER in both groupswere decreased compared with those before treatment, and those in the observation group were lower than those inthe control group (P<0.05), the GFR and Ccr were both increased compared with those before treatment, and thosein the observation group were higher than those in the control group (P<0.05). Before treatment, the levels of fastingplasma glucose (FPG), 2 h postprandial blood glucose (2 h PG), glycosylated haemoglobin (HbA1c), angiotensinⅡ(AngⅡ), vascular endothelial growth factor (VEGF) and endothelin-1 (ET-1) were not significantly differentbetween the two groups (P>0.05); after treatment, all above indicators in both groups were reduced compared withthose before treatment, and those in the observation group were lower than those in the control group (P<0.05).Conclusion: Dapagflozin combined with losartan can significantly improve renal function, reduce blood glucoselevels and optimize vascular endothelial function in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with chronickidney disease, with significant effects.①云南省滇南中心医院（云南省红河州第一人民医院） 云南 蒙自 661100通信作者：佘艳军- 25 - 糖尿病是临床常见的慢性疾病，其中2型糖尿病是其主要类型。
《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征,发病率不断增加, 已成为当前全球性重大公共卫生问题。
２型糖尿病常合并CKD,后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一。
血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要。
口服降糖药是最常用的降糖药物之一。
更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素,糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则,在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新,同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、２型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示,高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一,糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05 倍)。
二、2型糖尿病合并CKD的诊断与分期CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间>３个月,且这种结构或功能的异常对健康有影响,其诊断标准见表１。
由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病, 其诊断标准参考表２,符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病(适用于１型及２型糖尿病)。
肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。
推荐检测血清肌酐,使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR(CKD-EPI)计算公式计算eGFR (参考 )。
目前国内外大部分指南根据eGFR来进行CKD的肾功能分期。
除外eGFR,尿白蛋白水平也是诊断CKD的主要依据。
最新：SG1T-2i在CKD患者临床应用的中国专家共识（2023年版）16条建议钠-葡萄糖转运体2抑制剂（SG1T2i）是一类新型口服降糖药，临床试验显示，该类药物不但对2型糖尿病（T2D）患者有独立于降糖作用的心肾保护作用，而且对非糖尿病慢性肾脏病（CKD）患者也可改善心肾结局,且总体安全性表现良好。
目前SG1T2i已成为CKD患者心肾保护的重要治疗药物。
2023年11月，为了更好地将相关的循证证据应用于临床实践，帮助广大医师在CKD管理中合理、规范地使用SG1T2i药物，我国专家在中华肾脏病杂志上发布了SG1T-2i在CKD患者临床应用的中国专家共识（2023年版工本文纳入了SG1T-2i的使用人群推荐、不良反应风险评估、联合用药建议、不良反应监测和处理的相关具体推荐，以飨读者。
一、SG1T-2i使用人群推荐1 .建议对估算肾小球滤过率（eGFR）≥20m1/min/1.73πf的成人CKD患者（伴或不伴T2D）使用SG1T2i o2 .优先建议下列成人CKD患者使用SG1T2i:①有中度危险及以上CKD进展风险的患者（参照2012KDIGOCKD进展风险分层）；②有发生心血管事件的高危因素;③伴心力衰竭（不论射血分数水平λ3 .建议选用有循证证据支持心肾获益的SG1T2i药物。
4 .下列CKD患者因目前无循证证据支持，暂不适用前述推荐，建议评估使用SG1T2i的潜在风险和获益：①1型糖尿病患者；②肾移植患者；③正在使用大剂量激素或免疫抑制剂的患者；④大量白蛋白尿患者（尿白蛋白肌好比[UACR]≥5000mg/g）;⑤多囊肾患者。
5 .建议使用SG1T2i前对患者的血容量及血压情况进行评估。
对有低容量风险或已存在容量不足的患者，先纠正容量不足，减少利尿剂剂量，再考虑使用SG1T2i o6 .建议T2D伴CKD患者使用SG1T2i前评估低血糖及酮症酸中毒风险：①已使用其他降糖药物治疗的T2D伴CKD患者特别是联合使用胰岛素、磺眼类、格列奈类药物者，使用SG1T2i前建议评估低血糖风险；②T2D患者使用SG1T2i前建议评估酿症酸中毒的风险，对糖尿病伴酮症酸中毒高风险的患者应谨慎使用SG1T2i o7 .建议使用SG1T2i前评估有无泌尿、生殖道感染的高危因素。
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。
2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。
血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。
口服降糖药是最常用的降糖药物之一。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。
近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。
因此，本分会再次组织相关领域专家，在2015版的基础上对共识进行了更新完善。
更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD 患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、2型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。
在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。
不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD 的患病率为27.1%～83.6%[6]。
而在中国，糖尿病肾病也已经取代肾小球肾炎，占据了CKD 住院患者的主导地位：2010年，糖尿病肾病住院患者百分比低于肾小球肾炎CKD(0.82%对1.01%)；2011年以来，糖尿病肾病住院患者百分比高于肾小球肾炎CKD，且两者差距逐年增加；2015年，糖尿病肾病和肾小球肾炎CKD患者住院人数百分比分别为1.1%和0.8%[7]。
一项横断面调查发现，上海2型糖尿病患者中，27.1%合并CKD，25.2%合并蛋白尿[8]。
住院糖尿病患者合并CKD的比例更高。
回顾性研究表明，52.3%的住院糖尿病患者合并CKD[9]。
值得注意的是，CKD患者也有很大比例合并糖尿病。
中国CKD患者的多中心前瞻性队列研究提示，18.1%的CKD患者合并糖尿病[10]。
因此，糖尿病和CKD的并存已成为我国糖尿病研究和治疗领域面临的重大问题。
二、2型糖尿病合并CKD的诊断与分期CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间＞3个月，且这种结构或功能的异常对健康有影响，其诊断标准见表1[11]。
由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病，其诊断标准参考表2，符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病(适用于1型及2型糖尿病)[12]。
表1慢性肾脏病诊断标准以下任何一种表现持续时间＞3个月肾损伤标志(1)白蛋白尿[UAER≥30mg/24h；UACR≥30mg/g(或≥3mg/mmol)](2)尿沉渣异常(3)肾小管相关病变(4)组织学异常(5)影像学所见结构异常(6)肾移植病史GFR下降eGFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1注：UAER：尿白蛋白排泄率；UACR：尿白蛋白/肌酐比值；GFR：肾小球滤过率；eGFR：估算肾小球滤过率表2糖尿病肾病诊断标准在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF-K/DOQI)指南标准(1)大量蛋白尿(2)糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议(1)大量蛋白尿(2)糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。
推荐检测血清肌酐，使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR(CKD-EPI)计算公式计算eGFR(参考)。
目前国内外大部分指南根据eGFR来进行CKD的肾功能分期。
除外eGFR，尿白蛋白水平也是诊断CKD的主要依据。
研究发现尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和eGFR下降均为终末期肾病和心血管死亡的独立危险因素，且二者具有协同作用[13]。
肾功能不全队列研究显示，在糖尿病合并GFR下降的患者中，无蛋白尿患者的GFR 下降速度和进展为终末期肾病的风险较低，甚至近似于肾功能良好的糖尿病患者[14]。
在临床工作中，2次以上随时UACR是反映蛋白尿的可靠指标，具有便捷、准确性相对好的优势。
临床上常习惯性地将UACR 30～300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR＞300mg/g称为大量白蛋白尿。
CKD往往起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低。
如能早发现、早治疗，病情可得到良好控制，甚至可以逆转。
由于微量白蛋白尿是CKD的早期临床表现，因此无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查UACR。
总体而言，GFR是肾功能的体现，蛋白尿可反映肾脏损伤的程度，一旦患者出现持续性蛋白尿，在治疗方面只能延缓而不能阻止其进展为终末期肾病。
因此，应对eGFR和UACR 均进行监测，评估糖尿病患者CKD的进展程度。
所有2型糖尿病患者应每年至少进行1次UACR和eGFR评估[15]，有条件时应同时进行肾小管蛋白监测。
根据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的推荐，CKD可根据GFR和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危(图1)[16]。
注：eGFR：估算肾小球滤过率；UACR：尿白蛋白/肌酐比值图1 基于GFR和蛋白尿的慢性肾脏病分期及危险分层三、2型糖尿病合并CKD的口服降糖药治疗原则1.治疗策略我国糖尿病患病率高达10.9%，且绝大多数为2型糖尿病。
有效的降糖治疗可延缓早期糖尿病肾病的发生和进展，推荐所有糖尿病合并CKD患者进行合理的降糖治疗。
英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)、强化血糖控制与2型糖尿病患者血管并发症研究(ADVANCE)和退伍军人糖尿病研究(VADT)这三项大型研究结果显示，降糖达标可使早期糖尿病患者或早期CKD患者主要肾脏终点事件发生率降低20%，且对于已有大量蛋白尿的患者，可逆转其为微量蛋白尿或正常蛋白尿[17-18]。
合并CKD的糖尿病患者低血糖发生率显著升高[19]。
低血糖是血肌酐水平上升和GFR下降的独立危险因素，与糖尿病患者肾功能恶化显著相关[20]。
因此，2型糖尿病合并CKD的理想降糖策略是在有效降糖的同时，不应增加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭的风险。
多数新诊断2型糖尿病患者不愿接受皮下注射制剂，如胰岛素及胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂。
对于改善生活方式而血糖仍不达标且HbA1C＜9.0%的患者，多数应选择以二甲双胍为基础的口服降糖药治疗[15]。
2.选药原则中国2型糖尿病合并CKD患者宜根据肾功能情况个体化选择口服降糖药(图2)。
由于药代动力学存在差异，部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度调整相应剂量。
在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖＞5.0mmol/L。
糖尿病合并CKD或糖尿病肾病患者应该早期干预肾脏病变，UACR升高与eGFR下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关，是重要的较敏感的观察指标。
eGFR是CKD预后的特异性指标。
因此，需要在降糖达标的同时关注UACR及eGFR变化，选择有肾脏保护作用的口服降糖药。
CKD 3b～5期患者宜采用胰岛素治疗[15]。
若患者拒绝胰岛素治疗，需选择尽可能不经肾脏排泄的口服降糖药物，不同降糖药物的肾排泄情况见本共识第四部分。
注：CKD：慢性肾脏病图2根据尿白蛋白水平和肾功能情况个体化选择口服降糖药3.血糖控制目标值HbA1C升高是中国糖尿病患者蛋白尿的独立危险因素[21]。
降糖治疗应根据患者年龄、病程、并发症等因素综合考虑，进行个体化治疗，以避免发生低血糖。
结合2011年中华医学会内分泌学分会提出的《中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标的专家共识》[22]及2015年欧洲肾脏最佳临床实践(ERBP)推出的《糖尿病合并3b～5期CKD患者诊疗指南》[23]，需对合并CKD的糖尿病患者HbA1C目标值行分层管理。
CKD 1～3a期患者，HbA1C目标值应控制在7.0%。
CKD 3b～5期患者出现以下任意一条，HbA1C应控制在≤8.5%：(1)低血糖风险高；(2)依从性不佳；(3)预期寿命较短；(4)合并心血管疾病；(5)已存在微血管并发症。
而无危险因素者，若病程≥10年，HbA1C应控制在≤8.0%，＜10年则控制在≤7.5%；否则HbA1C宜控制在＜7.0%(图3)。
需要注意的是，当出现缺铁、维生素B12缺乏、红细胞生成素减少、酗酒、慢性肾功能不全及高胆红素血症时，HbA1C可能出现错误升高；在服用铁剂、维生素B12、维生素C、维生素E及慢性肝脏疾病时，可能出现错误降低。
当HbA1C测定值不可靠时，其他长期血糖控制测定指标(如糖化白蛋白)也可用于疾病的评估。
但由于相关证据较少，尚不推荐糖化白蛋白取代HbA1C及目标值。
注：CKD：慢性肾脏病；危险因素为出现以下任意一条：(1)低血糖风险，(2)依从性不佳，(3)预期寿命较短，(4)合并心血管疾病，(5)已存在微血管并发症图3糖尿病合并CKD患者的HbA1C目标四、口服降糖药在2型糖尿病合并CKD的应用口服降糖药种类繁多，各类药物的药代动力学差异显著，加之CKD患者对经肾排泄的药物或其活性代谢产物的清除能力下降，使得口服降糖药物若使用不当，将不同程度地增加低血糖以及其他不良事件的风险。
因此，在临床工作中必须充分了解各种降糖药物的药代和药效动力学特点，结合患者肾功能情况进行个体化选择，确保有效降糖的同时不增加低血糖风险。
常用口服降糖药在2型糖尿病合并CKD人群中应用的临床证据以及适用人群见图4及表3[4,15,23-29]。
注：CKD：慢性肾脏病；eGFR：估算肾小球滤过率；ERBP：欧洲肾脏最佳临床实践图4口服降糖药用于不同肾功能分期的示意图表3各类口服降糖药的作用特点及其在2型糖尿病合并慢性肾脏病的使用推荐药物HbA1C降幅(%) 半衰竭时间(h)持续作用时间(h)常规治疗剂量(mg/d)肾排泄率肾功能不全使用范围：eGFR[ml·min-1·(1.73m2)-1]独立肾脏保护作用双胍类二甲双胍 1.0～1.5 1.5～1.8 5～6 500～2000 90% GFR≥6无需减量，GFR 45～59需减量使用，无GFR＜45禁用二甲双胍缓释片1.0～1.5 6.2 8 500～200090% GFR≥60无需减量，GFR 45～59需减量使用，GFR＜45禁用无磺脲类格列本脲 1.0～1.5 10～16 16～24 2.5～20 50% GFR≥60无需减量，GFR＜60禁用无格列美脲 1.0～1.5 5 24 1～8 60% GFR≥60无需减量，GFR 45～59需减量使用，GFR＜45禁用无格列吡嗪 1.0～1.5 2～4 8～12 2.5～30 100% GFR≥60无需减量，GFR 30～59需减量使用，GFR＜30禁用无格列吡嗪控释片1.0～1.5 2～5 6～12 5～20 100% GFR≥60无需减量，GFR 30～59需减量使用，GFR＜30禁用无格列喹酮 1.0～1.5 1.5 8 90～180 5% GFR≥30无需减量，GFR＜30证据有限，ERBP指南推荐无需减量可能有格列齐特 1.0～1.5 6～12 10～20 80～320 60%～70%GFR≥60无需减量，GFR 30～59需减量使用，GFR＜30禁用无格列齐特缓释片1.0～1.5 12～20 - 30～12060%～70%GFR≥60无需减量，GFR 30～59需减量使用，GFR＜30禁用无格列奈类瑞格列奈0.5～1.5 1 4～6 1～16 8% 无需减量无那格列奈0.5～1.5 - 1.3 120～36083% 无需减量无TZD吡格列酮0.7～1.0 3～7 2(达峰) 15～45 15%～30%无需减量无罗格列酮0.7～1.0 3～4 - 4～8 64% 无需减量无AGI阿卡波糖0.5 - - 100～300 35% GFR≥25无需减量，GFR＜25禁用无伏格列波糖0.5 - - 0.2～0.9 5% GFR≥25无需减量，GFR＜25禁用无DPP-4抑制剂西格列汀0.4～0.9 12.4 24 100 87% GFR≥45无需减量，GFR＜45需减量使用无维格列汀0.4～0.9 2 24 100 85% GFR≥45无需减量，GFR＜45需减量使用无沙格列汀0.4～0.9 2.5 24 5 75% GFR≥45无需减量，GFR＜45需减量使用可能有利格列汀0.4～0.9 12 1.5(达峰) 5 5% 无需减量可能有阿格列汀0.4～0.9 21 1～2(达峰) 25 76% GFR≥45无需减量，GFR＜45需减量使用无SGLT-2抑制剂达格列净0.5～1.0 12.9 2 10 75% GFR≥60无需减量，GFR 45～59需减量使用，GFR＜45禁用有卡格列净0.5～1.0 5.6～13.1 1.3～3(达峰) 100～30033% GFR≥60无需减量，GFR 45～59需减量使用，GFR＜45禁用有恩格列净0.5～1.0 10.6～13.1 1～2(达峰) 10～25 54% GFR≥60无需减量，GFR 45～59需减量使用，GFR＜45禁用有具有或可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用的口服降糖药物：某些降糖药带来的额外肾脏保护作用与血糖的控制无关。
