单病种诊疗协议书

ⅩⅩ县人民医院新农合单病种付费知情协议书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：主要临床诊断：尊敬的病友、病友家属或病友的法定监护人、授权委托人：您好!首先感谢您(们)选择在我院就诊。

根据柳州市卫生局《关于印发柳州市新农合第一批实行按病种临床路径定额限额付费管理的病种及其临床路径的通知》（柳卫基卫[2012]50号）通知精神及国务院“十二五”工作规划，我院作为新农合单病种付费管理试点医院之一，已将您所患疾病列入单病种付费诊疗项目，为保证医患双方的权益，特制定本《单病种付费知情协议书》，请您认真阅读并签名。

甲方：ⅩⅩ县人民医院乙方（患者姓名）：甲方根据柳州市卫生局《关于印发柳州市新农合第一批实行按病种临床路径定额限额付费管理的病种及其临床路径的通知》（柳卫基卫[2012]50号）文件要求，为进一步推行合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗行为，控制医疗费用，逐步缓解群众看病贵问题，开展单病种限价付费管理工作。

乙方因病于年月日入住甲方科。

根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为。

经甲乙双方沟通，决定按单病种限价付费管理。

1．单病种定义：患者在入院到出院整个过程中，仅存在单一的一种需在本次住院过程中治疗的疾病，该疾病在本次整个住院中不存在任何需要诊疗的并发症、后遗症或其它合并病。

2．甲方核定，（病名）限价标准为人民币（大写），（小写）元。

限价费用不包括门诊诊疗费用、手术中出现的并发症及输血费用、特需服务费用、超标准床位费、乙方自行提出的要求或乙方不配合医嘱所产生的费用等。

3．单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方式为按病种限定收费(即医院在治您本次住院的单病种时所需费用已由政府定价)，超出定价部分由甲方全部承担，乙方只需支付定价标准的自费部分(即：￥元)。

4.按规定，乙方本次住院治疗期间甲方将不再出具“费用清单”。

5．甲方在保证医疗质量的前提下实施单病种限价付费管理，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守医疗服务职业道德。

宽城满族自治县医院单病种限价管理制度为推进医疗服务定价机制改革，规范医疗机构临床诊疗行为，控制医药费用不合理增长，按照《河北省物价局、河北省卫生厅＜关于印发部分病种收费标准及有关问题＞的通知》（冀价管【2012】72号）文件要求，我院实施单病种限价管理，具体规定如下：一、限价管理的单病种种类及收费标准（共计8个病种）。

1、结节性甲状腺肿（全麻），甲状腺全切术，限价：5670元2、结节性甲状腺肿（全麻），甲状腺部分切除术，限价：5346元。

3、急性单纯性阑尾炎，阑尾切除术，限价：3483元。

4、老年性白内障（单眼），白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术，限价：2592元，除外人工晶体。

5、老年性白内障（单眼），小瞳孔白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术，限价：2754元，除外人工晶体。

6、子宫平滑肌瘤，经腹全子宫切除术，限价：4698元。

7、子宫平滑肌瘤，经阴道全子宫切除术，限价：4698元。

8、子宫平滑肌瘤，经腹子宫次全切除术，限价：4698元。

二、医院成立单病种质量管理领导小组，负责日常的监管工作，定期组织相关科室和人员进行综合质量检查和考核，包括：进入单病种质量管理路径患者的医疗护理质量、出入院人数、平均住院天数、平均药品费用、材料支出费用比例、检查项目费用比例等指标，实行动态监控，进行效果评价，必要时对单病种管理路径进行修正。

三、各临床科室要成立科主任为负责人的单病种质量管理小组，负责本科室的单病种医疗质量和限价工作，保证医疗安全，切实保障患者权益。

由个案管理员负责单病种的登记、信息上报等工作。

四、单病种限价收费是指单病种患者住院诊疗过程中，患者确诊入院到出院时，一次性交纳单病种限价的费用。

本次住院医疗费用(门诊诊疗费用另行结算)未超过本院备案公示的限价标准，按限价标准结算;超过限价标准的，除路径规定的中止限价的情况外，超过部分由患者所在科室负担。

五、对进入单病种限价管理的患者严格按照单病种临床路径标准住院流程进行相关诊疗、护理工作，同时按照单病种质量管理制度进行管理，确保患者的医疗质量和医疗安全。

嘉祥县人民医院心内科急性心肌梗塞单病种管理（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者□应给予氯吡格雷)□阿司匹林300mg嚼服，300mg qd□三天后改为100mg qd。

（二）实施左心室功能评价。

□入院后24小时内胸部X线胸片；□心脏超声评估左心室内径和射血分数（LVEF）,并说明左（右）心室功能障碍程度。

□进行STEMI危险评分：3分：□年龄65岁~74岁□SBP<100mmHg2分：□年龄≥75岁□HR>100次/分□新发心衰1分：□高血压□糖尿病□胸痛□体重<67Kg□前壁ST段抬高□新发LBBB□从发病到治疗时间>4h计算患者评分：3分×( )+2分×( )+1分×( )=( )分根据评分预测30天病死率评分30天病死率□0分□0.8%□2分□2.2%□4分□7.3%□6分□16.1%□≥8分□35.9%（三）□再灌注治疗（仅适用于STEMI）。

1、□适合溶栓者（无禁忌证）到院30分钟内实施溶栓治疗□向家属告知病情□告知治疗方案□告知溶栓风险及可能出现的并发症□签治疗协议同意书□执行本院STEMI溶栓流程2、□需要急诊PCI患者，本院无条件实施，转上级院。

明确转院时间确保患者能获得规范的诊疗服务。

（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。

□根据情况给予倍他乐克（五）住院期间使用□阿司匹林、□β-阻滞剂、□ACEI/ARB、□他汀类药物有明示（无禁忌症者症者）。

未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

（六）□检测LDL-C 要求急性心肌梗死患者均给予他汀类药物。

（七）住院期间为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育：□戒烟、□控制血压、□糖尿病者控制血糖；□坚持服用阿司匹林、□β-阻滞剂、□ACEI/ARB□他汀类药物二级预防。

□半月后适量运动。

（八）出院时继续使用：□阿司匹林、□β-阻滞剂、□ACEI/ARB、□他汀类药物未用者注明原因（九）住院天数/住院费用：住院费用：报销额：住院天数：（十）患者对服务满意度评价□满意□基本满意□不满意。

外科单病种收费标准与质量控制标准腹股沟疝一、收费标准：2000元包括以下科室支出心电图：15元放射科：8元临检中心：170元手术室：850元药费按实际用药计算支出，剩余算外科收入。

1、辅助检查凝血四项：血常规、尿常规、心电图、胸腹透视、生化1+4+7、乙肝两对半、术后血常规。

2、药物治疗（1）青霉素皮试阴性NS250ml+青霉素400万单位，静点2/日，3天。

甲硝唑250ml，静点2/日，3天。

NS500ml+止血敏3.0，静点1/日，1天。

10%GS500ml+ATP40mg+COA100U+Vitc2.0，静点1/日，1天。

阿托品1支、苯巴比妥1支、杜冷丁1支、异丙嗪1支、NS10ml1支、青毒素1支、阿莫西林胶囊2盒。

（2）青霉素皮试阳性NS500ml+丁胺卡那0.4，静点1/日，3天。

甲硝唑250ml，静点2/日，3天。

NS500ml+止血敏3.0，静点1/日，1天。

10%GS500ml+ATP40mg+COA100U+Vitc2.0，静点1/日，1天。

阿托品1支、苯巴比妥1支、杜冷丁1支、异丙嗪1支、NS10ml1支、青毒素1支、左氧氟沙星分散片2盒。

3、治疗及护理如下普通病房1张床住院7天，备皮、导尿、换药、拆线、皮试、、抽血2次、护理6天（1级护理2天、2级护理4天）、主任查房2次。

二、质量控制标准术后出院时生命体征正常，伤口Ⅰ期愈合，无并发症。

单病种医患协议备注1、嵌顿疝除外。

2、疝气合并高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病等合并其它疾病的除外。

3、切口延期愈合费用另收。

4、医保病人不在包干范围之内。

5、入住高间病房及出院带药不在包干范围之内。

6、住院期间出现非医源性并发症，应随时恢复到常规收费。

甲状腺腺瘤（囊腺瘤）摘除术一、费用标准：2000元包括以下科室支出心电图：15元放射科：8元功能科：50元病理科：100元临检中心：150元手术室：850元药费按实际用药计算支出，剩余算外科收入。

广州市社会医疗保险指定手术单病种就医及结算管理指引一、定点医疗机构范围能提供门诊及住院医疗服务，并取得卫生行政部门准予开展相关治疗资格的本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），在信息系统维护可开展指定手术单病种范围并经市医保经办机构审核通过后，2017年6月1日起即开展指定手术单病种结算业务。

二、医疗费结算管理（一）结算方式参保人在定点医疗机构发生的出院时间为2017年6月1日及以后的符合指定手术单病种的医疗费用，由定点医疗机构先予以记账，每月汇总后向我市医保经办机构申报，实行月度结算，不作年度清算。

1.与社会医疗保险参保人的结算待遇参保人进行指定手术单病种治疗发生的医疗费用（不分门诊或住院）。

不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。

统筹基金支付范围内的指定手术单病种医疗费用不设甲类、乙类、全自费。

2.与定点医疗机构的结算方式指定手术单病种总医疗费用由市医保经办机构与定点医疗机构按月度人次平均费用限额方式结算，相关病种的限额标准另行制定。

定点医疗机构申报的指定手术单病种总医疗费用等于或低于限额结算标准的，由市医保经办机构按限额标准结算；超过限额结算标准的，市医保经办机构不予补偿。

3.零星报销参保人在本市定点医疗机构发生指定手术单病种规定范围的医疗费用，如因系统等特殊问题未予及时记账的，定点医疗机构应尽量予以补记账；如确需零星报销的，定点医疗机构应在就医自费结算时通过医保信息系统上传相关医疗费用明细数据，并提供无法记账的证明材料给参保人办理零星报销，相关医疗费用计入该定点医疗机构当年度普通疾病住院基本医疗费用清算费用范围。

（二）其他结算规则1.一个住院结算周期（90天）内，参保人指定手术单病种住院期间发生院内转科的，前后发生的医疗费合并为1个限额人次结算。

参保人当次住院时间超过90天，且其第2个结算周期未再开展指定手术单病种治疗的，则第1结算周期发生的医疗费用以指定手术单病种方式结算，第2个结算周期住院发生的医疗费用按医保政策规定及结算办法选择相应的待遇类型。

什么是单病种管理(临床路径)单病种管理又称临床路径，是医疗卫生机构的一组成员共同制定的一种照顾模式，它使病人从入院到出院按一定模式接受治疗护理。

它是针对某种疾病(或手术)，以时间为横轴，以入院指导，诊断，检查，用药，治疗，护理，饮食指导，教育，出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化诊疗护理流程(临床路径表)，其功能是运用图表的形式来提供有时间的，有序的，有效的医院服务，以控制诊疗质量和经费，是一种跨学科的，综合的整体医疗护理工作模式。

简单的说：单病种管理(又称临床路径)是由医生护士与其他人员对一特定的疾病，做最适当的有顺序和时间性的计划安排，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量。

临床途径要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，避免由于医生水平不同造成病人的治疗效果不同，减少医生临床处理的随意性，而不是硬性的规定。

而当前"单病种限价收费"是指对单一病种从确诊入院，检查治疗到治愈出院整个过程限定最高的医疗费用，是单病种管理(临床路径)目的之一。

单病种管理(临床路径)的管理思想通过规范医疗过程，减少同一病种的不同病人，不同医生的医疗差异，它把病人病情和诊疗过程可以以图表的方式直观地表现出来，医生可以一目了然地获取病情和治疗过程的总体情况，进而保证提高医疗服务质量。

因而临床路径运用于医院管理所体现出的特点在于：(1)完整性：它是在对绝大多数同种疾病或状态下病人的有效的临床诊疗过程的归纳统一的基础上，由提供医疗照护的有关专家成员共同研究制定的最佳处置方式；(2)合作性：以病人为中心设计出标准的诊疗流程，规范了各级，各类医务人员的诊疗流程，整合和强调部门间的横向联系与沟通；(3)时效性：强调各项处置活动及治疗的时间性，减少住院日；(4)满意度：通过向病人及家属做宣传教工作，极大地改善了医患关系，促进了医院和患者之间的良好沟通，增加了病人及家属满意度；通过标准的诊疗流程，医院内各部门，各专业人员沟通合作加强，减少并发症发生率，工作人员满意度也相应提高；(5)差异性：它承认个案差异和例外情况存在，这包括病人生理，心理，社会等因素的综合影响，通过总结个案差异，能及时发现医院管理系统存在的问题，有利于工作改进；(6)标准性：由于是由有关专家共同研究制定设计出的标准诊疗流程，可以成为绩效评定的一些标准；(7)效益性：通过标准的诊疗流程，减少了住院时因医护人员治疗程序不同而导致的差异，规范出合理的住院日和住院费用，降低了医疗成本，被认为是一种最受人欢迎的质量效益型医疗管理模式。

2024年单病种管理实施细则各科室：为更好地保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进我院因病施治、合理检查与合理用药，减轻参保人员医药费用负担，控制费用过快增长，确保基金的安全运行，根据我院与市医保中心签定的《____市基本医疗保险定点医疗机构单病种医疗服务协议》，特制定单病种实施细则：一、加强对基本医疗保险单病种结算管理的宣传，使参保人员在就医中了解和掌握单病种就医流程和结算方式。

二、对参保人员所患疾病属于单病种结算病种范围且住院治疗的，必须按照单病种结算方式时行医疗结算。

三、对参保人员因患单病种住院治疗的，在住院诊疗过程中发现合并其他疾病，需要同时治疗的，不得按单病种包干方式进行结算。

四、临床科室严格按照单病种诊断标准和诊疗原则进行出入院管理，限价管理的单病种：脑梗塞、疝气管理措施。

建立单病种管理实施办法及相关制度。

充分尊重患者的知情权和自愿选择权。

在诊治前，应将单病种限价管理的原则和具体要求、治疗方案、医疗风险、限价标准、在诊治过程中可能出现的异常情况和处理措施、中止限价的情况等事项，及时向患者(或家属)告知，并与患者(或家属)签订《单病种限价诊疗协议书》，明确“患者治愈出院时，医疗费用未超过限价标准的，应按实际发生额度结算。

超过核定限价标准的，超过部分由医疗机构负担。

”具体责任：内科疾病“脑梗塞”诊疗实施、合理检查、合理用药等相关实施细则由张长____要负责；外科疾病“疝气”诊疗实施、合理检查、合理用药等相关实施细则由刘伟主要负责；费用预警控制由新合经办人罗小林负责联络，与科室协调；护理服务：制定单病种管理的优质护理措施由田吉美主要负责。

单病种医院领导管理委员会：组长：张量才副组长：朱品光张长江成员：刘伟贺正平钱兴贵江树文科室管理小组：内科组长：张长江成员：钱兴贵江树文外科组长：刘伟成员：钱兴贵潘桃职能部门定期监督检查“四合理情况、服务情况、费用控制情况”等负责统计通报，存在问题以及整改措施。

医疗保险单病种服务协议1. 引言本医疗保险单病种服务协议（简称“协议”）是为保障被保险人权益，明确医疗保险服务范围和责任而订立的合同。

依照《保险法》、《医疗保险法》等相关法律法规，甲方为保险公司，乙方为被保险人，双方经过平等协商，达成协议。

2. 服务内容根据本协议约定，甲方承诺向乙方提供医疗保险服务，包括但不限于：1.乙方在合同约定的服务期限内发生了协议约定的疾病，甲方负责支付乙方的医疗费用；2.乙方在合同约定的服务期限内发生了协议约定的手术，甲方负责支付乙方的手术费用；3.乙方在合同约定的服务期限内发生了协议约定的治疗，甲方负责支付乙方的治疗费用；4.乙方在合同约定的服务期限内发生了协议约定的药物费用，甲方负责支付乙方的药物费用。

3. 服务范围本协议约定的服务范围包括但不限于病种：1.癌症：包括各种类型的恶性肿瘤，如肺癌、胃癌、乳腺癌等；2.心脑血管疾病：包括心梗、脑中风等；3.骨科疾病：包括骨折、骨质疏松等；4.内分泌疾病：包括糖尿病、甲状腺疾病等；5.眼科疾病：包括白内障、青光眼等；6.妇科疾病：包括子宫肌瘤、卵巢囊肿等；7.儿科疾病：包括发热、呼吸道感染等；8.泌尿系统疾病：包括尿路感染、肾炎等；9.消化系统疾病：包括胃炎、胃溃疡等；10.呼吸系统疾病：包括哮喘、慢性支气管炎等。

4. 服务费用乙方在享受医疗保险服务时，需要支付一定的服务费用。

具体费用标准如下：1.每次就医时，乙方需要向医疗机构支付自费部分的费用；2.乙方需要根据医疗保险合同中的约定，按时缴纳医疗保险费用。

5. 申请理赔乙方在享受医疗保险服务后，如需申请理赔，应按步骤进行：1.乙方在收到医疗机构出具的医疗费用清单后，将其提供给甲方；2.甲方收到乙方提供的医疗费用清单后，将进行审核；3.审核通过后，甲方将在规定时间内将相应的款项支付给乙方。

6. 协议的解除和终止1.本协议生效后，除非双方达成书面协议，否则不能解除或终止；2.在下列情况下，本协议可以被解除或终止：–乙方赔偿了相应的赔偿金；–双方按照法律法规的规定解除或终止。

《医院单病种管理问题改进》少数医务人员和个别科室对单病种管理模式认识不到位，工作处于被动执行状态，遇到具体矛盾和困难，消极等待职能科室和领导解决，工作缺乏主动性；医疗质量和医疗安全意识各临床科室发展不平衡，成本控制难易程度不一，客观上导致某些患者不理解，引发医患矛盾；少数工作人员素质亟待加强，人性化服务的理念有待深入，服务能力有待提高，与患者的要求还存在明显差距；激励机制有待健全，特别要重点解决与科室年终综合考核和与科主任效绩考评脱节的问题。

围绕上述主要问题，必须制定持续改进目标。

首先制定周密培训计划，从思想认识、政策执行水平、岗位职责、服务能力等方面，对相关工作人员进行综合强化培训，造就并保持一支综合素质高、政策水平高、服务意识强的优秀工作团队；与效益分配改革相结合，进一步完善激励机制和管理措施；成立成本核算专家小组，对各临床科室单病种成本进行实时监控，及时调整收费结构和收费水平，保持合理收费标准；持续加强医疗质量建设，加大医疗风险防范力度，不断提高医院核心竞争力。

初步成效在3个月的初步实践探索中，开展了以下具体工作。

（1）成立研究机构。

成立单病种管理工作研究小组，由主管医疗副院长牵头，医保科、医务科、计财科、监管科及相关临床科室负责人参加。

（2）展开院内调研活动，制定了单病种管理模式和实施方案，报院务会专题研究。

（3）组织相关专家讨论并制定了单病种诊疗规范。

诊疗规范包括标准病名、诊断依据、必要检查、治疗方案、用药指征、出院后随访治疗等内容。

（4）开展成本核算，明确费用分解标准。

（5）召开相关科室协调会，明确收入分配比例，统一认识，强化协作关系。

（6）筛选药物品种，合理下调药品费用。

如将血透室使用的促红细胞生成素由原来的86元/支下调至35元/支；将抗生素最高单价控制在30元以内；高档抗生素使用实行严格审批制度。

（7）规范了知情同意告知办法，营造了明白消费氛围。

制定了《特殊材料使用知情同意书》、《单病种费用支付同意书》、《医保病人住院须知》、《诊疗项目、药品自付同意书》。

医疗保险执业医师服务协议书医疗保险执业医师服务协议书为了强化医疗保险住院管理工作，不断提高我院医疗保险服务水平，根据山东省和文登市人力资源和社会保障局的有关要求，本着院科两级负责的原则，达成协议如下：一、遵守医疗保险有关政策及管理规定依据《关建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发75号）文件的要求，符合医疗保险执业医师（以下简称医保医师）要求的医师方可从事医保医疗服务工作。

医保医师必需熟识医疗保险的相关政策、法规，遵守医疗保险相关管理规定，工作中消失违规违纪行为根据相关规定考核处理。

二、仔细履行医保医师基本职责1、核对患者基本信息:参保人员禁止冒名顶替住院或门诊治疗，接诊与分管医师应负责查看患者身份证，确认身份后方可办理相关手续。

2、核对意外损害缘由：因交通事故等有第三者责任人的意外损害不在基本医疗保险受理范围内，分管医师应问清致伤缘由，依据状况赐予办理。

3、详实描述病史：分管医师在住院病历中要照实记录具体的致伤缘由、地点和时间，以备医保经办机构审核。

4、履行告知义务：参保人员选用自费或部分自费的项目必需签订“自费项目知情同意书”，使用超标准器材的，应根据要求办理补充交费，经参保人员签字同意后方可使用。

5、费用掌握：根据医保相关规定进行总额预付掌握、单病种限价管理、病种定额结算等，坚持按入院标准收治，坚持因病施治，参照医保用药名目，尽量选用医保范围内用药，限制进口卫生材料的使用。

6、其他：住院医师有义务根据要求为参保人员即时结算供应必要文件，慢性病管理医师根据慢性病管理要求进行执业服务。

以上内容我已经具体阅读，同意根据相关要求对医疗保险参保人员进行医疗执业活动。

本协议一式两份，医保办存档一份，科室存档一份。

责任科室：科主任：医疗保险执业医师（签字）：____________________年4月15日。

定点医疗机构医疗服务协议书甲方：陕西省医疗保险管理中心乙方：为保证省级机关事业单位职工基本医疗，规范定点医疗机构医疗服务行为，根据《陕西省人民政府办公厅关于印发 * 》（陕政办发〔xx〕112号）的有关规定，按照原劳动和社会保障部、卫生部、国家中药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 * 》（劳社部发〔1999〕14号），甲方根据乙方的申请,在其具备定点医疗服务资格的前提下,依据参保职工的就医需求, 经甲乙双方协商，甲方确定乙方为省级参保职工基本医疗保险定点医疗服务机构,并就相关医疗服务问题达成如下协议。

第一章总则第一条甲乙双方应认真贯彻落实国家的有关医疗保险法规和政策，严格执行陕政办发〔xx〕112号文件及其各项配套管理办法。

第二条在遵循保障基本医疗,减少医疗资源浪费,促进卫生事业发展,严格执行基本医疗三个目录有关管理规定的原则下,甲方委托乙方承担下列基本医疗保险范围内的医疗服务项目（甲方委托项目前打“√”，不委托的项目前打“Χ”）:（一）门诊类可采取挂账方式结算的治疗项目□1、慢性肾功能衰竭患者的门诊血液透析、腹膜透析治疗；□2、器官移植术后服用抗排异药的门诊治疗;□3、恶性肿瘤患者的门诊放射治疗；□4、恶性肿瘤患者的门诊化疗；□5、门诊高压氧舱治疗；□6、泌尿系统门诊体外振波碎石；□7、胆道门诊体外振波碎石；□8、重度前列腺肥大门诊体外射频治疗；（二）门诊类可采取挂账方式结算的检查项目□1、x线计算机体层(CT)扫描；□2、单光子发射电子计算机扫描装置 (SPECT)；□3、磁共振扫描(MRI)；□4、心脏彩色多普勒超声；□5、颅内多普勒血流图(TCD)；□6、颈部血管彩色多普勒超声；□7、纤维、电子胃十二指肠镜检查；□8、纤维、电子结肠镜检查；□9、纤维、电子乙状结肠镜检查；□10、动态心电图；□11、核素扫描；□12、纤维、电子支气管镜检查；□13、宫腔镜检查；□14、冠脉造影。

单病种协议书甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________法定代表人：_________________________联系电话：_________________________乙方（患者或患者法定监护人）：________________身份证号码/护照号码：___________________地址：_________________________________联系电话：_________________________鉴于甲方是一家依法设立并具有相应资质的医疗机构，乙方或乙方法定监护人是自愿接受甲方医疗服务的患者或其法定监护人，为明确双方在单病种治疗过程中的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条服务内容1.1 甲方将为乙方提供以下单病种医疗服务：_______________________1.2 甲方应根据乙方的病情，制定合理的治疗方案，并告知乙方治疗过程中可能遇到的风险及预期效果。

第二条费用及支付方式2.1 乙方应按照甲方规定的收费标准支付相应的医疗费用。

2.2 乙方应在每次治疗前支付相应的费用，或按照双方约定的其他方式支付。

第三条双方的权利和义务3.1 甲方的权利和义务：3.1.1 甲方有权根据乙方的病情和治疗需要，调整治疗方案。

3.1.2 甲方有义务为乙方提供安全、有效的医疗服务。

3.1.3 甲方应保证其医护人员具备相应的专业资质。

3.2 乙方的权利和义务：3.2.1 乙方有权了解治疗方案、费用及可能的风险。

3.2.2 乙方有义务按照医嘱进行治疗，并配合甲方的医疗服务。

3.2.3 乙方应按时支付医疗费用，并遵守甲方的相关规定。

第四条风险告知4.1 甲方应向乙方明确告知治疗过程中可能存在的风险及并发症，并取得乙方或乙方法定监护人的书面同意。

4.2 乙方在充分了解风险后，应签署风险告知书，表示自愿承担治疗过程中可能出现的风险。

福建省龙岩市第一医院福建医科大学附属龙岩第一医院单病种付费诊疗协议书科室姓名性别年龄岁床号住院号主要临床诊断：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

根据龙发改价【2010】费103号《关于龙岩市单病种付费试点病种价格有关问题的通知》的文件精神，我院作为龙岩市三家单病种付费试点医院之一，已将1、老年性白内障（单眼）；2、计划性剖官产；3、结节性甲状腺肿等三种疾病作为我院单病种付费诊疗项目，单病种付费价格及进入、退出单病种付费流程如下：1、单病种付费项目及价格（在口内打√）：口单眼老年性白内障手术（人工晶体费用除外）：口囊外摘除术2880元/例；口超声乳化术3240元/例。

口计划性剖宫产（不含新生儿费用）：4770元/例。

口结节性甲状腺肿(包括部分、次全、全切除手术病例)：口全麻6480元/例；口颈从阻滞麻5580元/例。

2、以上三种疾病单病种付费价格包含您住院期间所发生的诊疗费用，但除外：血液、血制品、人工晶体、新生儿费用和镇痛装置。

3、您确诊入院前一周内与该病种临床路径有关的检查费用经医疗组长审核同意后，可计入单病种付费定额。

4、如您要求入住优质病房，超出普通病房标准的部分，以及住院期间进行的与本病种无关的检查、治疗所发生的诊疗费用，均不计入单病种付费价格，在本协议书第7项补充记入，您签字确认后，应由您另行支付。

5、您确诊入院，签署单病种付费诊疗协议书后，按单病种价格一次性支付所定费用，由医院包干使用。

按规定，住院期间医院不再向您出具“一日费用清单”。

住院期间各项诊疗费用如有超出，超出部分由医院承担。

6、确诊为老年性白内障、计划性剖宫产、结节性甲状腺肿的病例均应按规定进入临床路径及单病种付费流程，医患双方签署此“单病种付费诊疗协议书”，下列情况经报批后可退出临床路径及单病种付费流程：（1）入院后经检查因其他基础疾病无法按临床路径实施手术的，可在术前退出单病种付费流程。

本医疗保险医疗服务协议书(医院版)大连市基本医疗保险医疗服务协议书（2012年医院版）为加强医疗保险住院定点医院的管理工作，确保医疗保险基金安全，切实维护参保人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及《大连市职工基本医疗保险规定》（大政发[2011]26号）、《大连市城镇居民基本医疗保险实施办法》（大政发[2010]4号）等相关政策规定，大连市医疗保险管理中心（以下简称“甲方”）与定点医院（以下简称“乙方”），就双方的责任、权利、义务等事项进行了充分协商，双方自愿签订本协议。

第一章总则第一条甲乙双方必须遵守《中华人民共和国社会保险法》，认真贯彻执行国家及省、市医疗保险各项政策，合理使用医疗保险基金，合理利用医疗卫生资源，切实做好基本医疗保险管理和医疗服务工作。

第二条甲乙双方要建立健全内部管理制度和工作流程，努力提高工作效率和服务质量，并要做好甲乙双方工作人员及参保人员的政策宣传和解释工作。

第三条甲乙双方均有权向对方提出合理化意见或建议，按照各自的职能分工认真做好本职工作，努力构建诚信医保。

第二章甲方的权利和义务第四条甲方要加强医疗保险基金的管理，健全内部管理制度，提高工作效率和服务质量，在不断提供参保人医疗待遇水平的同时，确保基金收支平衡。

第五条甲方应按照国家的要求积极探索并逐步建立与乙方的价格谈判机制，维护参保人员的利益。

第六条甲方根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》、《大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》等有关规定，对乙方的医疗保险服务行为进行监督检查。

第七条甲方遵照“总量控制、项目付费、定额管理、平衡结算、年终决算”的原则同乙方结算参保人发生的医疗费用。

第八条甲方有权对乙方上传的待审核的医疗费用暂不结算。

第九条甲方对乙方进行检查时，须两人或两人以上，并出示有效证件。

甲方人员要秉公办事，严禁徇私舞弊、谋取私利。

医疗服务合同最新模板在人们越来越相信法律的社会中，能够利用到合同的场合越来越多，签订合同是为了保障双方的利益，避免不必要的争端。

那么合同要怎么拟定?下面是小编收集整理的医疗服务合同模板，欢迎大家阅读参考学习！医疗服务合同模板篇1一、普通门诊医疗服务合同的订立医院的开业、广告招牌为要约邀请，表明我是医院，我正在营业，如果需要诊疗服务，我愿意提供服务。

患者的挂号行为为要约，表明患者向医院发出希望与医院订立医疗服务合同的意思表示。

医院接受患者交付的挂号费，向患者交付挂号单的行为是承诺，从这一时刻起，普通门诊医疗服务合同即告成立。

二、住院医疗服务合同的订立门诊医师向患者提出住院治疗的建议并开具住院单的行为为要约，即希望与患者订立住院医疗服务合同的意思表示。

且表明已经患者的承诺，医院受该意思表示约束。

患者办理住院手续，并交付住院治疗费押金的行为是承诺，即患者愿意与医院订立住院医疗服务合同，从办理住院手续时起，住院医疗服务合同便告成立。

需要说明的是，医疗机构在履行突发公共卫生事件所负的“防疫”义务时，医患双方当事人的意思表示受到较大限制，缔约的方式、过程主要依据法律的规定。

我国《执业医师法》第28条规定：“遇有自然灾害，传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。

”三、120急诊医疗服务合同的订立120是免费公益电话号码，通过120形成的急救合同仍属于医疗服务合同。

但它具有不同于一般合同关系的两个特点。

其一，这类合同是患方在危难时刻与医疗机构签订的。

其二，患方对于合同的内容没有机会和能力讨价还价，处于弱势地位。

因此，接到120呼叫的医疗机构负有强制救治义务，并不得以任何借口拒绝出诊救治。

有人认为，拨打120电话求救行为是要约，急救中心和医院接到电话后出车急救是承诺。

但这一观点值得商榷，因为120急救合同不是一般的合同，它关系患者生命安危。

浅谈单病种收费实行最高限价【中图分类号】r19 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）13-0668-01随着我国各项改革的深化，存在于医疗卫生体制中的深层次弊端逐渐凸显，医疗费用不断增长，“看病难，看病贵”的问题成为当今社会普遍关注的焦点问题。

深化医药卫生体制改革正是以解决群众“看病难、看病贵”问题为首要目标。

建立一种好的费用支付方式，既能控制医疗费用的不合理增长，又能激励定点医疗机构提高服务效率，促使医疗保险与医疗服务的健康协调发展。

[1]我国长期以来采取的主要支付方式是按服务项目付费。

支付方根据医疗服务方报送的记录病人接受服务的项目（如手术、化验、药品等）向医疗机构直接付费，或者先由病人垫付，然后到医疗保险机构获得部分或全部补偿。

这种支付方式操作简单，医生和患者对医疗服务的选择权较大，患者易得到满意的服务。

但是，由于支付费用的数量取决于服务项目的种类和数量，医院可以通过多提供服务来增加收入，也就是说，在严格遵守项目价格的前提下，通过过度服务或将项目重新组合，造成同一疾病的医疗费用不断上涨，而患者和监管部门却难以界定医生的医疗行为是否合理。

因此，在现行的医疗费用支付方式下，医疗费用的快速增长除了导致群众看病贵之外，还大大增加了国家财政负担和医疗保险筹资的压力。

现行的医疗费用支付方式虽然在一定程度上解决了医院的生存和发展问题，但也存在医疗费用增长过快、群众“看病贵”问题加重、政府负担和医疗保险筹资压力加剧等一系列问题，因此需要对现行的医疗费用支付方式进行改革。

1 单病种限价费用支付方式的实施效果1.1 降低医疗成本，减轻患者负担单病种限价工作的开展极大地降低了医疗收费，在一定程度上缓解了看病难、看病贵的矛盾，减轻了患者就医负担。

1.2 规范诊疗行为，提高医疗质量单病种限价实质上是对医疗行为的规范。

在限价病种治疗过程中，临床诊疗和护理路径已经确定，患者的检查、用药、材料消耗趋于合理，减少了诊治中的随意性和盲目性，从而使医疗行为得到规范，医疗质量和医疗安全有了保障。

2012年度太原市医疗保险定点医院医疗服务协议书住院医师须知：我院在为参保人员提供医疗服务的过程中，应坚持“以患者为中心”的服务准则，严格实行首诊负责制和因病施治的原则，坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费、不断提高医疗服务质量，热心为参保人员提供优质服务。

定点医疗机构应将单病种价格标准及相关内容在定点医疗机构醒目位置公示，治疗临床路径及时告知患者，并签订“单病种付费诊疗协议书”。

在一个自然年度内，出现并发症情况的不能超过本院病种病例总数的3%，患者投诉超过2%的。

医保中心在支付丙方医疗费用时按协议规定进行扣减。

医师接诊时要将主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、诊断、建议、医师签字完整、准确地记载在《诊疗手册》上。

办理出院时，《诊疗手册》上要注明出院诊断、出院日期。

同时要认真查看参保人员以往病史记录，避免同院、跨院同种疾病重复检查、重复配药和超量配药等。

按照卫生部门有关规定各类检查结果予以相互认可。

参保人员在住院期间，如本人要求使用与病种无关的其他诊疗，检查和药品等项目发生的医疗费用由本人负责。

接诊医师应对需要住院的参保人员进行及时治疗，不得将不符合住院指征的参保人员收住入院，挂名住院或将不符合急、危、重症参保人员收住重症监护（ICU、CCU、层流病房）病房。

如以各种借口推诿参保人员（尤其是急、危、重症者）的、由科室承担拒收所造成的全部责任。

应及时为符合临床出院标准的参保人员办理出院手续。

我院应严禁冒名住院（就诊）、挂床（名）住院、分解住院；严禁搭车开药（治疗）、为非患者本人用药（治疗）、非适应证用药（治疗）或所用药（治疗）与诊断不符等套取医保基金的违规行为。

因同一病种同一医院二次住院，需间隔10天以上，属危、急、重的的患者除外。

10日内连续住院的，由科主任在《诊疗手册》上签字确定。

符合医疗保险外伤住院条件的参保人员住院，应在病例首页中记录参保人员受伤的时间、地点、原因，描述受伤过程附：外伤证明材料（时间、地点、原因，描述受伤过程及部位）。