《X省新农合重大疾病救治审批转诊表》

镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
件；4.此表由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销、各项内容、
签字、盖章不全的视为无效；5.所转入的就诊医院必须是新农合定点医疗机构，否则不予报销；6、外伤患者的报销以调查结果为准，此转诊表只作为转诊转院依据；7、转诊审批日期须在出院之前，方视为有效转诊.
、身份证、户口簿，如实提供姓名、年龄等信息；3.报销时须携带出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印。

附件2-3
陇南市武都区新型农村合作医疗转诊转院审批表
1、乡级卫生院转入区级医院，区级医院转入市级或省级医院治疗的，必须经区合管局审批同意。

2、陇南市第一人民医院、市妇保院、白林局医院可享受直接结算政策，住院报销须提供：
①新农合卡②身份证③转院审批表。

3、转入省级或其他医院治疗出院后，需提供以下材料到户籍所在地乡级卫生院办理报销，所需资料及相关证件：①转院审批表②新农合卡③住院病历首页及入院、出院证明、手术记录④住院费用结算单⑤身份证。

4、如需留存病历等相关材料，请提前复印保存。

河南省新农合豫卫农卫[2012]10号河南省卫生厅关于印发《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》的通知各省辖市卫生局，各省级新农合定点医疗机构：为进一步规范新型农村合作医疗转诊转院管理，方便参合人员外出就医和报销，根据河南省卫生厅、省财政厅、省中医管理局《关于印发<河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012年版）>的通知》（豫卫农卫[2011]21号）精神，省卫生厅对新型农村合作医疗转诊转院管理规定进行了修订，现将《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一二年五月三十日河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）第一条为规范新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）县外转诊转院管理，合理引导和分流病人，方便参合人员就医和报销，切实减轻参合人员医疗费用负担，有效控制新农合基金不合理支出，根据国家和我省新农合有关规定，制定本暂行规定。

第二条参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。

第三条参合人员患病转至本统筹地区外医疗机构住院的，应符合下列条件：（一）所患疾病在本统筹地区内定点医疗机构不能确诊的；（二）所患疾病在当地无条件治疗的；（三）因务工或其他原因在外地居住时患病住院的。

第四条参合人员因病情需要转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的，应当由统筹地区县级医疗机构出具转诊证明（附件1），到新农合经办机构登记备案后方可外转。

县级医疗机构及经办机构为参合人员办理转诊手续时，应引导患者合理选择就诊医疗机构。

任何单位或个人不得强行为参合人员指定医疗机构。

第五条参合人员因务工或其他原因在外地居住时患病需住院治疗的，应通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构备案后，选择居住地的县级及以下新农合定点医疗机构就医。

确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的，应由居住地县级医疗机构出具转诊证明，并通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构登记备案。

宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。

宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。

定陶县人民医院
新农合转诊单
患者姓名：性别：年龄：
家庭详细地址：
身份证号：: 新农合卡号：
需转诊疾病：转入医院：转诊日期：
科主任（正职）签名：分管院长签名：
门办盖章
注：1.转诊时需亲自诊查病人，未见病人、本院能诊治的疾病等情况不得开转诊。

2.不准跨科跨专业开具转诊。

3.转诊要在转院前开具，已入院者及出院后来院补转诊者，一律不予开具。

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定陶县人民医院
新农合转诊单
患者姓名：性别：年龄：
家庭详细地址：
身份证号：: 新农合卡号：
需转诊疾病：转入医院：转诊日期：
科主任（正职）签名：分管院长签名：
门办盖章
注：1.转诊时需亲自诊查病人，未见病人、本院能诊治的疾病等情况不得开转诊。

2.不准跨科跨专业开具转诊。

3.转诊要在转院前开具，已入院者及出院后来院补转诊者，一律不予开具。