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痛风治疗血尿酸需持续达标作者：李拥军郭玉荣尹智功来源：《家庭医学》2014年第04期高尿酸血症是痛风发作最重要的生化基础血尿酸浓度与痛风发作密切相关。
随着血尿酸水平的增高，痛风的发作率也逐渐升高。
有研究表明，血尿酸小于360微摩尔/升时，痛风性关节炎一年内发作1次；当血尿酸大于360微摩尔/升时，痛风性关节炎一年内会发作6次。
由此可见，要想减少痛风发作，必须使血尿酸持续达标。
一般痛风患者血尿酸控制的目标值应在360微摩尔/升以下。
对于有痛风石的患者，血尿酸目标值需控制到300微摩尔/升以下，这样更有利于痛风石的溶解。
血尿酸持续达标的益处减少痛风发作的频率血尿酸持续达标可以减少痛风复发，甚至使之不再发作。
但降尿酸治疗需长期服药，甚至终身服药。
有助于痛风石的溶解理论上讲，血尿酸持续处于不饱和状态，体内原来析出的尿酸盐结晶就能再次溶解入血，使痛风石溶解。
现实中，只有依从性好、一直坚持规范治疗的患者，才能观察到痛风石的消融。
有助于减少心血管事件血尿酸是预测心血管事件发生的独立危险因素，也是高血压发病的独立危险因素。
降低血尿酸可以有效改善冠状动脉血流。
有助于减缓肾功能衰竭的进程高尿酸血症可导致肾功能损害，而肾功能损害不利于血尿酸排出，形成恶性循环。
痛风伴有肾功能衰竭患者，若能利用药物有效降低血尿酸，则肾功能衰竭进程大大减缓。
如何做到血尿酸持续达标目前市场上降尿酸药物主要有两类，一类是抑制尿酸生成，另一类是促进尿酸排泄。
两类药可单独使用，亦可联合运用，直至血尿酸持续达标。
血尿酸的波动，可诱发痛风性关节炎急性发作。
因此，无论使用何类药物降尿酸，初始均应使用小剂量秋水仙碱或非甾体类消炎止痛药，预防急性关节炎发作。
在血尿酸达标，关节肿痛消失后，应继续坚持降尿酸治疗，以保证血尿酸长期维持在目标值范围。
当血尿酸持续达标，关节肿痛未再复发后，可尝试减少药量；如血尿酸还在目标值范围内，可再次尝试减少药量，直到找到合适的最小维持剂量。
尿酸降下来还会痛风的饮食治疗一般情况下，正常人的尿液中的主要产物是尿素，且含少量尿酸。
但是如果人体处于不正常状态的时候往往会出现尿酸过高的症状，尿酸过高常常会导致痛风，但是很多人将尿酸降下来之后还是会有痛风症状出现，那么这到底是怎么一回事呢?要怎么才能恢复健康呢?那么接下来就让我们了解一下控制痛风的饮食治疗方法。
尿酸高(痛风)饮食控制饮食是尿酸高(痛风)患者外源性嘌呤和尿酸的主要来源，尿酸主要是从饮食中核苷酸分解而来。
约占体内总尿酸的20%。
对高尿酸血症而言，内源性代谢紊乱比外源性因素更重要。
如果血尿酸高，嘌呤高，痛风就形成了一个反应链。
因此得了尿酸高(痛风)不能吃什么和能吃什么就相当重要，患者必须在.尿酸高(痛风)治疗的同时，一定要注意.尿酸高(痛风)饮食的问题。
下面提供的是我们日常饮食每100克食物中嘌呤含量值，供读者关于.尿酸高(痛风)饮食的参考(每100克中/毫克 )：1、嘌呤含量少或不含嘌呤的食品：精白米、玉米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西红柿、萝卜、山芋、土豆、泡菜、咸菜、龙眼、各种蛋类、牛奶、炼乳、麦乳精、各种水果及干果类、糖果、各种饮料包括汽水、各种油脂、杏仁、核桃、果酱等。
2、每100克中嘌呤含量<75毫克的食品：芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、麦片、鲱鱼、鲥鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎、鸡、火腿、羊肉、牛肉汤、麦麸、面包等。
3、每100克中嘌呤含量75毫克~150毫克的食品：扁豆、鲤鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、贝壳类水产、熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、鸡汤、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、野鸡、兔肉、羊肉、鹿肉、肉汤、肝、火鸡、鳗鱼、鳝鱼。
4、每100克中嘌呤含量150毫克~1000毫克的食品：胰脏825mg、凤尾鱼363mg、沙丁鱼295mg、牛肝233mg、牛肾200mg、脑195mg、肉汁160～400mg 。
痛风急性发作期的最新治疗进展北京大学第三医院风湿免疫科（刘湘源）职业病科（李树强）痛风是尿酸盐从超饱和的细胞外液析出结晶沉积至关节、滑膜或其他组织和器官引起的临床综合征。
在某种诱发因素下，已沉积或新沉积的尿酸盐晶体可引起关节或其他软组织的急性炎症，即痛风急性发作。
正确积极的治疗痛风急性发作可缩短发作期，减轻痛苦。
近几年，有关痛风急性发作期的治疗有一些进展和共识，现综述如下。
一、非甾类抗炎药非甾类抗炎药是控制痛风急性发作症状的首选药，主要通过抑制环氧合酶活性而发挥抗炎作用。
除过敏、肝肾功能不全、外周血白细胞和血小板明显降低、消化道活动性溃疡或长期服抗凝药者以外，绝大多数患者应首选非甾类抗炎药。
因中小剂量的阿司匹林可使血尿酸明显增高，故应选除水杨酸类外的其他非甾类抗炎药。
研究显示，非甾类抗炎药对严重单关节炎发作的疗效比中度多关节炎发作的疗效好，但无证据表明，一种比另一种非甾类抗炎药对痛风急性发作的疗效更好。
吲哚美辛是第一个用于治疗痛风发作的经典非甾类抗炎药，并常作为其他新型药疗效研究的对照药物。
其他有效的药物包括双氯芬酸（25 ～50mg 每日３次）、美洛昔康（7.5～15ｍｇ，每日１-２次）、洛索洛芬（60～120ｍｇ，每日３次）、萘普生和舒林酸等。
非甾类抗炎药对胃肠道不良反应受到了临床界较大关注，而选择性COX-2抑制剂如塞来昔布等能减少胃肠道的不良反应。
研究显示，新型选择性COX-２抑制剂依托考昔每日120ｍｇ或罗美昔布每日400ｍｇ治疗痛风的疗效与每日150ｍｇ的吲哚美辛相似，而胃肠道不良反应发生率明显降低。
不过，并不清楚选择性COX-2抑制剂对心血管疾病的影响是否优于其他非甾类抗炎药，另外，选择性COX-2抑制剂对肾功能的影响并无优势，故对正服用降压药和利尿剂的老年患者及合并痛风肾病的患者均需监测肾功能。
使用非甾类药物时，应在发作前的1-2d给予最大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程4-10d。
2020CSE《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》解读导读：“非布司他推荐级别，国内国外指南为何明显不同？”、“‘亚临床痛风’概念的提出意义在哪？”、“糖皮质激素为何仅被推荐为二线镇痛用药？”......2020年8月20日，“中华医学会第十九次全国内分泌学学术会议（CSE）”火热召开，在本届CSE大会上，来自中国人民解放军总医院第一医学中心的吕朝晖教授以“2019中国高尿酸血症和痛风指南解读”为主题进行了精彩报告，小编整理如下。
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》一经发布，在业内引起了巨大反响，内容丰富且有诸多亮点和创新点。
吕朝晖教授拣选了其中6点进行了精彩解读，同时也解答了部分医生心中的诸多疑惑。
演讲内容包括以下六个部分：1.强调疾病知晓的重要性和终身管理的理念；2.亚临床痛风概念的提出；3.首次提出碱化尿液的方法和控制目标；4.制定了“难治性痛风”的定义；5.细化NSAIDs在痛风发作或预防发作时的推荐或建议；6.强调糖皮质激素个体化使用原则。
亮点一：新版指南强调疾病知晓的重要性和终身管理的理念1.三项建议，强调长期乃至终身治疗理念➤建议所有高尿酸血症与痛风患者始终保持健康的生活方式；➤建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围；➤建议所有高尿酸血症和痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查和监测靶器官损害和控制相关合并症。
2.患者应了解疾病的危害和管理的意义危害：血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生、发展的根本原因；意义：血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量，是预防痛风及其相关合并症的关键。
因此，所有高尿酸血症和痛风患者，应知晓需终身将血尿酸水平控制在240-420umol/L，并为此可能需要长期甚至终生服用降尿酸药物。
3.部分患者需终生用药➤大部分患者：需终生降尿酸药物治疗；➤部分患者：若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的证据，可尝试停用降尿酸药物，但仍需要定期检测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。
痛风7年，没想到靠这剂秘方，3天降尿酸5年不再犯！改变一：尿酸不再高，少往医院跑服用当天2小时，尿酸迅速下降50-100单位；3天尿量增加，小便由黄浊变清亮，腥臭味变淡，关节红肿、胀痛明显缓解，尿酸值逐步回归正常，不再三天两头往医院跑。
改变二、痛风石化掉，肿痛从根消早晚喝一杯，痛风石的尿酸盐开始不断被溶解排除，15-30天你就会发现：痛风石逐渐由硬变软，由大变小直至消失。
关节红肿、热痛、僵直、肌肉酸痛、屈伸不利等症状消失，浑身关节活动灵活。
改变三、吃喝不忌口，痛风再不找坚持天天喝，连续3个月后检测发现：血液里、关节上、肾脏内的尿酸全面清除，肝肾功能恢复正常，身体代谢免疫全面提升，酸碱平衡恢复正常，摆脱痛风反复纠缠，终于能像正常人一样，能吃能喝，快乐生活。
痛风不痛变常人吃喝玩乐样样行北京通州48岁业务经理李玉伟，是典型的贪在嘴上，疼在腿上。
平时总好喝两口，结果一喝腿脚关节就肿，这几年痛风加重，全身免疫下降，李大哥时常出现口腔溃疡、视力模糊、关节酸痛，全身乏力。
尤其脚上痛风石越长越大，严重影响生活和工作，穿不上鞋，开不了车，隔三岔五就犯病，一疼起来，整宿整宿睡不着觉，严重时脚不敢沾地，一瘸一拐，下楼都得靠老婆背。
家人让他做手术，他觉得花钱挨刀创伤大，十天半个月也上不了班。
后李大哥选用了刘小波博士的祖传秘方【】，喝上效果出奇的好，天天都有新改变！连喝仨月，口腔不再溃疡、眼睛不干涩，看东西越来越清晰，关节不酸不疼，浑身有劲儿。
让他高兴的是，腿脚部多处痛风石都已基本找不到了，穿鞋开车啥都不耽误。
如今李大哥，吃喝不用再忌口，尿酸一直控制在360以下，终于甩掉多年老痛风。
成千上万的痛风患者，自从喝上【】，老痛风噬骨之痛消失了，原来不能屈伸的手指活动自如；原来肿大疼痛不敢沾地的脚趾，能走能跳；原来手术开刀总也取不净的痛风石，由大变小，越喝越少，再也找不到；纠缠多年的老痛风终于不再犯，爬楼、跑步、打球、跳舞，想干啥就干啥，关节康复得比没得病之前还灵活！。
有这两个特征，要小心发展成难治性痛风！还好中西医都能防治痛风的急性发作常常是自限的，即使不使用药，痛风性关节炎也会在一定时间内自行痊愈，但难治性痛风并非如此。
2012年的美国痛风指南提出，具有以下两个临床特征之一，即可定义为难治性痛风：血尿酸难以达标（低于360umol/L），或有持续的痛风相关临床表现（反复痛风发作、慢性痛风性关节炎、痛风石形成、尿酸性肾结石等）。
导致难治性痛风的原因很多，但大都与降酸治疗相关，常见原因如下：1、降酸治疗延迟，以及痛风患者对降酸治疗的依从性较差；2、由于其他原因，降酸药物无法达到足够的治疗剂量，使血尿酸无法达标；3、应用了足够剂量的降酸药物，仍然无法达到足够的血药浓度。
尿酸持续达标是治疗难治性痛风的关键。
持续是指降酸的持续，疗程需要数年、数十年甚至终身。
痛风病程越长，体内痛风石越多，降酸持续的时间可能越长。
达标即达到血尿酸控制标准，对于一般的痛风患者，理想的血尿酸目标为<360umol/L，而对于难治性痛风患者，血尿酸应控制在240umol/L以下。
难治性痛风的西医治疗别嘌醇是降酸治疗的基石。
但有调查显示，通过口服别嘌醇300mg/d仅有21%的痛风患者尿酸可以达标。
别嘌醇的常规剂量之所以为300mg/d，主要目的是为了避免致死性的别嘌醇严重超敏反应（AHS）的发生。
AHS发生的两大危险因素是慢性肾功能不全和利尿剂的反复使用。
有多个研究结果显示，从低剂量如50~100mg/d起开始用药，逐步增加剂量让机体慢慢适用药物环境，可以降低AHS的发生风险，别嘌醇的最高剂量甚至可达800mg/d。
在高剂量下，别嘌醇降酸的疗效显著增加，而不良反应并未增加。
苯溴马隆是继丙磺舒之后的第二个促进尿酸排泄的药物，它可以减少尿酸在肾脏的重吸收，从而促进尿酸的肾排泄。
苯溴马隆与其他药物间的相互作用少，药物作用时间长，1天服用1次即可。
一般认为，对于尿酸生成增多或有肾结石高危风险的痛风患者不推荐使用，肾结石的患者应根据结石和肾功能情况权衡利弊后选择用药。
·专家笔谈·尿酸持续达标是难治性痛风治疗的关键刘湘源△，郑晓娟（北京大学第三医院风湿免疫科，北京100191）［关键词］尿酸；痛风；治疗［中图分类号］R589．7［文献标志码］A［文章编号］1671-167X （2012）02-0168-03doi ：10．3969/j．issn．1671-167X．2012．02．002△Corresponding author ’s e-mail ，liu-xiangyuan@263．net 网络出版时间：2012-3-2714ʒ53ʒ28网络出版地址：http ：//www．cnki．net /kcms /detail /11．4691．R．20120327．1453．012．html 难治性痛风是急性痛风性关节炎反复发作数年后，出现慢性多发性、破坏性关节炎伴痛风石形成和（或）尿酸性肾结石，常规量降尿酸药难以使血尿酸达标的痛风［1］。
临床上，难治性痛风患者越来越多见，临床医师易忽视尿酸“持续达标”治疗的重要性。
1难治性痛风应受重视随着人民生活水平的不断提高，痛风患病率逐年增加，在我国男性和女性分别为1．26% 1．59%和0．30% 0．36%，而难治性痛风约占痛风总人数的1%，如在美国约610万例的痛风患者中，难治性痛风患者约有5万例左右。
难治性痛风患者的血尿酸水平难以达标，关节炎反复发作且对常规镇痛药疗效不佳，多伴痛风石形成、关节畸形、肾功能不全、高血压、糖尿病及冠心病等，给患者带来巨大痛苦，并影响患者的生活质量和寿命。
2“持续达标”治疗的提出“持续达标”含“持续”和“达标”两层含义，“持续”指降尿酸的持续，疗程需数年、数十年乃至终身，病程越长，体内痛风石越多，降尿酸持续时间可能越长。
“达标”即“达到血尿酸控制标准”，对于一般的痛风患者而言，理想的血尿酸目标为＜360μmol /L （6mg /dL ），而对于难治性患者，应控制在240μmol /L （4mg /dL ）以下［2］，这可为患者带来如下益处。
2.1关节炎急性发作频率降低Becke 等［3］的研究发现，血尿酸＞480μmol /L （8mg /dL ）的756例痛风患者用非布索坦120mg /d 1年使血尿酸持续达标后，因痛风急性发作所需治疗的患者比例从23%降至6%。
2．2痛风石溶解快血尿酸水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，达标治疗后有助于痛风石的快速溶解。
血尿酸366 420μmol /L （6．1 7．0mg /dL ）、306 360μmol /L （5．1 6．0mg /dL ）、246 300μmol /L （4．1 5．0mg /dL ）和＜240μmol /L （4mg /dL ）痛风患者的痛风石溶解速度分别为（0．53ʃ0．59）mm /月、（0．77ʃ0．41）mm /月、（0．99ʃ0．50）mm /月和（1．52ʃ0．67）mm /月［4］。
2．3有助于减慢肾功能不全的进展如采用高剂量别嘌醇治疗伴慢性肾功能不全的痛风患者使血尿酸持续达标后，肾功能恶化需长期透析患者的比例从46．1%（对照组）降至16%［5］。
2．4改善合并心力衰竭患者的预后针对25090例痛风患者的回顾性研究发现，连续服30d 以上的别嘌醇可使伴心力衰竭痛风患者的心力衰竭再入院率及全因死亡率明显下降（调整后的RR 值分别为0．69和0．74）［6］。
·861·北京大学学报（医学版）JOURNAL OF PEKING UNIVERSITY （HEALTH SCIENCES ）Vol．44No．2Apr．20123尿酸“持续达标”的策略对于难治性痛风患者，首先要强调非药物疗法，并贯穿治疗的始终，如严格控制高嘌呤饮食、软饮料和果糖摄入，禁饮啤酒和白酒，多饮水（饮水量应使24h 尿量超过2000mL ）和碱化尿液（使尿pH 值维持在6．2 6．8）等。
另外，药物疗法中有以下需强调的地方。
3．1已有药物的剂量多数临床医师使用抑制尿酸合成药别嘌醇的常规剂量为300mg /d ，其主要目的是避免致死性过敏综合征的发生等，然而，多数研究显示，长期中低剂量的别嘌醇并不能降低致死性过敏综合征的发生，且降尿酸疗效不佳，不过，从低剂量如50 100mg /d 起始用药，逐步增加剂量可能降低致死性过敏综合征的风险，但最高剂量可达800 900mg /d ［7］。
在高剂量下，疗效明显增加，而不良反应并未增加［8］。
同样，其他降尿酸药［如苯溴马隆（benzbromarone ）等］在严格监测不良反应的基础上，也可从小剂量逐步增加剂量，最终也可超过常规剂量，以使血尿酸达标。
3．2提倡用“一箭双（三）雕”药不少药物在降血压、降血脂和（或）降血糖同时也能降低血尿酸，而有“一箭双雕”甚至“一箭三雕”的作用。
氯沙坦和非诺贝特在分别降压和降甘油三酯的同时，可通过促进尿酸排泄而使血尿酸降低15% 30%［9］，它们还分别有增高尿pH 值不增加尿路结晶，以及有抗炎特性而不诱发痛风急性发作的优势，分别适于合并高血压和高甘油三酯血症的痛风患者。
阿托伐他汀在降低血胆固醇水平同时，也可通过抑制尿酸合成而使血尿酸降低6．4% 8．2%，适于合并高胆固醇血症的痛风患者。
卤芬酯和Arholofenate 在降糖和降甘油三酯的同时，还以剂量依赖性的方式促进尿酸排泄而使血尿酸降低15% 29%［10］，适用于同时有糖尿病和高血脂症的痛风患者。
3．3联合用药对于单一用药无效或疗效不佳的患者，可通过联合用药提高降尿酸效果。
联合用药的方式主要为促进尿酸排泄药与抑制尿酸合成药间的联合，如稳定剂量下的别嘌醇（200 600mg /d ）分别与苯溴马隆（100mg /d ）、丙磺舒（0．5g /d ）或尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA594（lesinurad ，200 600mg /d ，第二代促尿酸排泄药）的联合降尿酸作用均明显优于单用别嘌醇［11－12］，尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA594（600mg /d ）与非布索坦（febuxstat ，40 80mg /d ）联合降尿酸作用也明显优于单用非布索坦［13－14］。
当然，也可以有其他方式的药物联合，如两种抑制尿酸合成药间的联合，别嘌醇（100 300mg /d ）与嘌呤腺苷磷酸化酶抑制剂BCX4208（20 80mg /d ）联合比单用别嘌醇使更多痛风患者的尿酸水平达标，并随两种药物剂量的增加而达标率增加［15］。
以上这些药物还可与那些降尿酸作用相对较弱的“一箭双（三）雕”药物联合。
3．4新型降尿酸药3．4．1抑制尿酸合成新药———非布索坦非布索坦的降尿酸作用明显强于别嘌醇，服用3 5年仍有良好的疗效和安全性，尤其适用于有尿结石不能充分水化、尿酸产生过多、促尿酸排泄药有禁忌及别嘌醇过敏或不耐受的患者。
3．4．2第二代促尿酸排泄药———尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA-594该药的突出特点是肝毒性很小，其疗效与别嘌醇相当，对轻、中度肾功能不全者有效，诱发肾结石风险极低，无严重不良事件。
3．4．3促进尿酸分解新药———普瑞凯希（puricase ）该药降尿酸和溶解痛风石的速度快，可用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风患者，不过，价格昂贵、输液反应和使用初期痛风的频繁发作限制了其广泛应用。
综上所述，难治性痛风治疗较为困难，无论采用哪一种或哪几种降尿酸药，越早达标，越持续达标，则预后越好，尿酸持续达标是难治性痛风治疗的关键。
值得注意的是，在难治性痛风降尿酸治疗早期，需预防痛风的急性发作。
一方面，对于首次用降尿酸药者，应从小剂量逐步递增剂量；另一方面，可用小剂量秋水仙碱（0．5mg ，每日3次）或非甾类抗炎药来预防急性发作，无效者可用生物制剂包括抗白细胞介素-1和抗肿瘤坏死因子α制剂，减轻关节炎发作带来的痛苦，并提高患者的依从性。
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