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村（居）计生专干签字：年月日(公章)
乡镇、街道
初审意见
经审查，该同志符合特扶对象确认条件，同意报区县审核。
人口计生办主任签字：乡镇（街道）分管领导签字：
年月日(公章)年月日(公章)
区县
审批意见
经审核，该同志符合特扶条件，同意从年起，每年发给特别扶助金元，直至本人死亡或子女康复为止。
审核人：分管领导签字：年月日(公章)
重庆市计划生育家庭特别扶助对象申报表
乡镇（街道）村（居）委会小组
申请人近期
一寸免冠
照片
项目
姓名
公民身份证号码
性别
出生年月
户口
性质
转户
时间
婚姻状况
婚姻变动
年月
本人信息
配偶信息
夫妇曾经生育子女数
男孩女孩
夫妇生子女证
夫妇曾经生育子女情况
姓名
性别
出生年月
是否亲生
存活状况
死/残年月
死亡确认单位
夫妇收养子女情况
姓名
性别
出生年月
收养年月
存活状况
死/残年月
死亡确认单位
残疾证号码
残疾类型
残疾等级
家庭地址
联系电话
申请人签字盖印
本人已经认真阅读以上内容，承诺前述申请内容属实。如提供虚假信息，愿承担退还扶助金等法律责任。
申请人签字（盖印）：年月日
村（居）
评议意见
经调查，该同志申请内容属实，同意申报。
备注
申请人签字：填表人：填表时间：年月日

注 意 事 项
1、此表用于申请农村计划生育国家奖励扶助、独女户家庭奖励扶助、特别扶助（独生子女伤残）、特别扶助（独生子女死亡）及放弃生育二孩奖励时使用，填写时请注明申请对象类型。

2、此表应由申请对象本人填写。

3、申请对象的婚姻、生育史和收养子女情况应详细说明。

4、申请对象经村（居）委会审议通过后，此表粘贴入县级人口计生部门保存的《陕西省农村计划生育家庭奖励扶助对象申报手册》。

5、此表由陕西省人口计生委统一印制，免费下发使用。

联系电话
村(居)民委会评议意见
年月日（签章）
乡（镇、街道）审议意见
年月日（签章）
县级人口计生机构审批意见
年月日（签章）
备注
申报人：填报人：填报时间：年月日
农村计划生育家庭奖励扶助对象申报表
近期1寸照片
省市
县（区）乡（镇、街道）
村（居）委 会村（居）小组
项目
姓名

婚姻状况
婚姻变动年月
本人信息
年月
配偶信息
曾经生育子女数
男孩女孩.
现有存活子数（含收养等）
男孩女孩.
曾经生育子女情况
编号
姓名
出生年月
死亡年月
是否亲生
家庭地址(门牌号)

县级人口计生机构审批意见
年月日（签章）
备注
填报人：填报时间：年月日
3、退二孩指标
4、独生子女伤残
5、双女户
夫妇曾经生育子女情况
姓名
出生
年月
性
别
死亡
年月
是否
亲生
领证
时间
独生子女证编号
有无违反计
划生育情况
家庭地址（门牌号）
联系电话
奖励扶助资金委托发放单位
委托发放单
位联系电话
奖励扶助资金个人帐户建立日期
年月日
村（居）委会评议意见
年月日（签章）
乡（镇、街道）审议意见
年月日（签章）
山西省农村部分计划生育家庭奖励扶助对象申报表
省（区、市）地（市、州）
县（市、区）乡（镇、街道）
村（居）委会村（居）小组
照
片项目姓名ຫໍສະໝຸດ 性别出生年月
公民身份号码
户口
性质
婚姻
状况
婚姻变
动年月
本人信息
年月
配偶信息
夫妇曾经生育子女
数
男孩
女孩
夫妇现有存活子女数（含收养等）
男孩
女孩
奖励扶
助类型
1、国家奖扶对象
2、独生子女