麻醉方案及风险知情同意书
患者姓名____________性别_______年龄_______
科室______床号_______住院号：_____________
初步诊断：_____________________________________________
一、拟行麻醉方案
在接受手术（有创检查）之前，麻醉医师对患者的病史病情进行了详细的了解，根据患者病情和身体状况，麻醉医师告知患方，拟实施以下麻醉措施，以配合手术顺利完成。
□全麻气管插管□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉
□局麻+局基□低温麻醉□控制性降压
□其他：___________________________
二、拟施麻醉方案可能发生的医疗意外、并发症、不良后果
麻醉及检查、治疗过程中、后可能出现的医疗意外、并发症、不良后果包括但不限于以下情况：
1、发生输血、输液反应，病人对麻醉药或其他药物过敏或高敏反应导致休克、呼吸心跳停止，严重脏器功能损害甚至死亡。
2、发生胃内容物反流误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克、心律失常等而致重要脏器功能损害，危及生命。
3、引起神经损伤、血管损伤、邻近组织脏器损伤、出血、感染、坏死、气胸、液胸、纵膈积气积液导致呼吸困难甚至心跳停止。
4、气管插管有可能引起牙齿脱落、口唇、舌、咽喉、环杓关节、声带和气管损伤及其功能损害。
5、椎管内麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等而危及生命。
6、脑并发症：脑血管意外、癫痫等。
7、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、血气胸等。
8、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停等。
9、出现水电解质紊乱、酸碱平衡失调。
10、术后排尿困难、尿潴留等。
11、出现多脏器功能障碍综合征。
12、诱发原有疾病或潜在疾病恶化。
麻醉医师可依据需要在麻醉前、麻醉中和麻醉后行有关的化验和特殊检查。
13、术中因解剖位置及关系变异变更麻醉方式、手术方式。
14、因病灶或患者健康的原因，终止麻醉、手术。
15、其它意外情况。
除上述情况外，本次麻醉尚有可能发生的其他医疗意外、并发症、不良后果或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项如下：
_______________________________________________________________________________以上并发症可导致患者身体器官功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
三、紧急情况处置授权
除了医生告知的危险以外，麻醉有可能出现其他危险，并且在麻醉过程中会发生预想不到的情况。
在此患方授权麻醉医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，患方同意麻醉医师可以即时处置。四、患方申明
上述问题一旦发生，患方理解这是医学上难以避免的医疗意外、并发症、不良后果，由患方承担相应责任，相信医护人员将竭尽全力救治，患方对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
最后患方明确表示：□同意□不同意接受该麻醉方案。
患者本人签字：
患者代理人或近亲（家）属或关系人签字：与患者关系：
年月日
告知医生签字：
年月日
