XX县医疗机构绩效考核实施细则

XX 县医疗机构绩效考核实施细则（草案）一、医疗基础建设、设备与后勤保障管理评价考核要点检查主要内容考核评价与计分方法得分 5 4 3 2 1 0 1．医院发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。

医院设置情况 批准文件 医院设置与建设违反区域卫生规划和医疗机构设置规划不得分。

2．医院建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

医疗设施与服务流程的合理性 现场检查 流程合理，能体现以病人为中心，有缺陷扣1-2分。

3．按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

基本建设项目审批及实施情况 批准文件 发现基本建设项目未规定报批准后实施的不得分，执行有缺陷者扣1-2分。

4．对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。

属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。

1、评审前二年内购置大型备的论证。

相关文件资料 购入大型设备未进行可行性论证不得分。

该设备的技术资料、可行性论证文件不完善扣1-2分。

2、甲、乙类品目大型医用设备的配置许可情况。

配置许可文件 甲、乙类品目大型医用设备应全部获得配置许可。

每缺少一台扣1分。

5．建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。

1、医疗器械、设备维修服务制度及执行情况； 医疗器械、设备维修服务制度 无制度或有制度未落实不得分；执行有缺陷扣1-2分。

2、医疗器械、设备维护保养制度及其执行的情况； 设施的维护及保养记录，人员上岗证 设备维护、保养记录及人员上岗证应齐全；每缺1项扣1-2分。

3、设备更新制度及其执行情况 相关文件资料 无制度或有制度未执行不得分；执行有缺陷扣1-2分。

6．加强大中型医疗设备合理应用情况分析。

1、大中型设备的运行、维护与运行成本分析的情况。

提供50万元以上大型设备的运行、维修记录及成本分析资料（查CT、MRI、彩超、X线血管造影机、大型生化分析仪、血气分析仪）重点抽查2－4台50万元以上大型设备。

无运行维修记录、成本分析记录不得分；每缺一台设备材料扣2分；材料不全扣1分。

7．后勤保障应满足临床需要。

向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要，能够提供中医食疗服务。

1、提供医疗饮食情况相关资料现场检查能提供与医院功能任务相适应的医疗饮食。

不能提供医疗饮食不得分，提供饮食不达标扣1-2分。

2、中医食疗服务情况相关资料现场检查应提供中医治疗需要的服务。

不能提供不得分。

有缺陷扣1-2分。

8．职工对医疗器械、设备维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。

1、员工对医疗器械、设备维修服务的满意度；满意度调查（急诊科、手术室、ICU、血液透析室等部门）满意度应≥85%。

每减少5个百分点扣1分。

2、医院员工对后勤保障工作的满意度。

满意度调查满意度≥85%得5分；每减少5个百分点扣1分。

3、患者对后勤保障工作的满意度。

满意度调查满意度≥85%得5分；每减少5个百分点扣1分。

二、医疗质量管理评价考核要点检查主要内容考核评价与计分方法得分5 4 3 2 1 01．医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

1、院、科两级质量管理与改进组织体系；质量管理组织体系图示；院长、副院长及职能部门领导质量管理与改进工作的会议纪要未建立质量管理组织体系不得分；查看会议记录，院领导及职能部门负责人出席医院各类质量会议在2/3以下、缺少措施扣3分；会议记录有缺陷扣1-2分。

2、质量管理与改进职能部门职责明确； 职能部门的职责与督查质量情况的记录 职能部门责任不明确，不利于开展工作不得分。

3、相关的质量管理与改进组织工作开展情况（人员组成合理；职责明确；定期召开工作会议；切实进行监督，并对决策提供依据）。

医疗质量、病案、药事、医院感染、输血、医学伦理、医疗废弃物等管理委员会开展工作的文字记录 无上述质量管理委员会组成文件不得分；缺一个委员会扣1分未定期开展工作扣1-2分。

4、医院质量管理与持续改进工作的情况应定期传达到相关职工，并有相应的培训。

向职工传达质量安全管理与持续改进工作的记录、各科质控员培训记录 无传达及培训工作的记录不得分；记录不完整扣1-2分。

2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。

院长履行质量管理与持续改进职责的情况； 听取院长对质量工作的意见、查看院办公会议记录以及有关决定落实情况 院长未对质量管理与改进工作进行专门研究并组织实施不得分；有决议无落实扣3分。

3．医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

1、医务、护理等质量管理主要职能部门开展工作的情况； 职能部门组成人员及其分工的文件 有一个部门未定期、有效地开展工作不得分；检查、考核、评价和监督的资料不全扣1-3分。

2、药剂质量管理组织健全，能有效开展工作。

工作记录文件未定期、有效地开展工作不得分；检查、考核、评价和监督的资料不全扣1-3分。

4．科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

各科室主任履行医疗质量管理职责的情况； 科主任质量管理工作记录 科主任对本科室质量管理应有培训、有督查。

每缺一项扣1-3分。

5．医疗质量管理实行责任追究制。

医疗质量管理责任追究制度与执行情况； 相关制度与工作记录 无责任追究制度不得分；有制度未执行扣3分；执行有缺陷扣1-2分。

合计：附记：评审员签名： 日期： 三、医疗技术管理评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法得分 5 4 3 2 1 01．医疗技术管理符合国家有关规定。

建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善医疗技术损害处置预案。

建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

1、开展的医疗技术（包括新技术、新业务）有法律法规依据； 评审前三年中已开展新技术新业务的目录及批准文件 开展新技术、新业务缺少法律法规依据和完整的审批资料不得分。

2、建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度； 提供相关管理制度，包括审批程序与新技术档案资料。

无新技术、新业务管理制度不得分；发现一项已应用的新技术未经过审批不得分。

未进行监督、评价扣3分； 3、科室对新技术新业务有明确的操作规程和质量安全保障措施；本年度已开展的新技术新业务的目录、诊疗操作规程与病历资料 无操作规程和质量安全保障措施。

不得分。

4、建立完善医疗技术损害处置预案。

相关资料 无医疗技术损害处置预案不得分。

5、建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

相关资料及实施记录或案例 无医疗技术风险预警机制不得分；发现风险未按方案实施，扣3分。

2．具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确1、配备与开展新技术、新业务相适应的专业技术人员；人员资质、相关工作程序、操作规范等资料； 人员配备与资质不符合技术要求，不得分。

保患者安全的方案。

当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。

按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

2、配备相应设备、设施，工作人员能熟练操作； 现场调查 设备设施配置符合要求、现场考核工作人员能熟练操作。

有一项缺陷扣1分。

3、对可能影响到医疗技术安全和质量的技术力量、设备和设施制定相关预警、中止及重新开展方案。

应急预案、安全豫警方案，案例说明 无方案不得分；工作程序、安全预警方案及应急预案、内容不完备，扣1-3分。

3．对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

1、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等进行评价的情况； 全程追踪管理制度，评价的记录文件，案例说明 没有管理制度，不得分；未进行有效安全、质量、疗效、费用等评估，扣3分。

2、及时发现和降低医疗技术风险的措施。

制度及案例说明无措施不得分。

4．建立新开展的医疗技术档案，以备查。

新开展的医疗技术档案保存完好、内容齐全。

评审前三年新开展的医疗技术档案资料 有清单、技术档案资料齐备。

有一项缺陷扣一分。

5．进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。

在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

同时，不得向患者收取相关费用。

1、进行医疗技术科研有明确的审批制度； 临床科研实验审批制度或文件 没有制度不得分。

2、专门审查组织（医学伦理委员会、质量安全管理委员会）履职与发挥作用情况。

专门审查组织工作文件与会议记录、审批档案资料 有专门审核组织、有会议记录及档案资料。

每项有缺陷扣1-3分。

3、在科研工作中的落实情况。

科研病历资料 在病历中发现缺陷扣1-3分。

没有知情同意书，不得分。

6．医院应当鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬，积极探索临床诊1、制定继承与发扬中医药传统疗法的方案或规划； 提供制定的方案、实施材料，近三年来开展的中医药新技术目录及审批档案资没有方案或规划，不得分。

疗新技术，不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

2、对继承与发扬中医药传统疗法采取的鼓励措施； 料。

医院没有继承与发扬中医药传统疗法鼓励措施，不得分。

3、临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情况。

没有审批制度、审批材料，不得分。

发现一例已应用的新技术，未经过审批，扣3分。

合计：附记：评审员签名： 日期：四、医院财务管理(满分15分)评价考核要点检查主要内容考核评价与计分方法得分 5 4 3 2 1 0 1．只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。

医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

财务部门设置与医院财务管理情况 财务管理相关文件 发现多个财务管理部门，不得分；收支管理核算有缺陷，扣1-3分。

2按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整的编制医院收支预算，并严格执行预算。

1、财务预算执行情况 财务预算材料 无预算或有预算未执行不得分，违规超预算执行扣1-3分。

2、专项经费使用情况 财务凭证 无专项经费使用管理制度或有制度未执行不得分，有缺陷扣1-2分。

3加强中医专项经费筹集、管理与使用。

中医专项经费筹集、管理与使用情况财务预算及财务凭证按规定从医院收入中筹集使用中医专项经费。

无中医专项经费预算不得分，专项经费使用有缺陷扣1-2分。

4建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。

加强医院成本核算，降低运行成本。

1、财务内部稽核制度及落实情况财务内部稽核制度无内部稽核制度或有制度未执行不得分，执行有缺陷扣1-3分。

2、实行成本核算，降低运营成本。

相关文件、财务年度报表医院无成本控制措施不得分；有缺陷扣1-3分。

5建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。