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中医《方剂学》泻下剂（逐水）——疏凿饮子（《济生方》）
一、组成
泽泻(12克)、赤小豆炒(15克)、商陆(6克)、羌活(9克)、大腹皮(15克)、椒目(9克)、木通(12克)、秦艽(9克) 、槟榔(9克) 、茯苓皮(30克) 。
二、用法
等分，㕮咀，每服四钱，水一盏半，生姜五片，煎至七分，去滓，温服，不拘时侯(现代用法：按证酌量，改汤剂，加姜五片，水煎服)。
三、歌括
疏凿饮子泻水方，木通泽泻与槟榔；羌艽苓腹椒商陆，赤豆姜皮退肿良。
四、功用
泻下逐水，疏风发表。
五、主治
水湿壅盛。
遍身水肿，喘呼口渴，二便不利。
六、方解
本方治证乃水湿泛溢表里所致，故见遍身皆肿。
水壅于里，三焦气机闭阻，故见二便不通；上迫于肺，肺气不利，则为喘呼气粗。
水壅气结，津液不布，故见口渴。
治宜表里分消之法。
故方中用商陆泻下逐水，以通利二便；配合槟榔、大腹皮行气导水，茯苓皮、泽泻、木通、椒目、赤小豆利水去湿，使在里之水从二
便而去。
羌活、秦艽、生姜善走皮肤，疏风发表，使在表之水从肌肤而泄。
诸药合用，疏表攻里，内消外散，有如疏江凿河，使壅盛于表里之水湿迅速分消，故得疏凿之名。
八、文献摘录（方论）
汪昂：“外而一身尽肿，内而口渴便秘，是上下表里俱病也。
羌活、秦艽解表疏风，使湿以风胜，邪由汗出，而升之于上；腹皮、苓皮、姜皮辛散淡渗，所以行水于皮肤；商陆、槟榔、椒目、赤豆去胀攻坚，所以行水于腹里；木通泻心肺之水达于小肠；泽泻肾之水，通于膀胱。
上下内外分消其势，亦犹夏禹疏江凿河之意也。
”（《医方集解》）。
中医《方剂学》泻下剂（逐水）——十枣汤（《伤寒论》）一、组成芫花、甘遂、大戟各等分。
二、用法三味等分，各别捣为散。
以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。
强人服一钱，羸人服半钱，温服之，平旦服。
若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养（现代用法：上三味等分为末，或装入胶囊，每服0.5～1克,每日一次，以大枣十枚煎汤送服，清晨空腹服。
得快下利后，糜粥自养)。
三、歌括1.十枣汤十枣逐水效力佳，大戟甘遂与芫花；2.控涎丹控诞丹用遂戟芥，攻涤痰涎力不差。
四、功用攻逐水饮。
五、主治1.悬饮。
咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，脉沉弦。
2.实水。
一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利等。
六、方解本方所治诸证皆由水饮盛于里所致。
水停胸胁，气机受阻，故胸胁作痛；水饮上迫于肺，肺气不利，故咳唾短气，引胸胁疼痛，甚或胸背掣痛不得息。
饮为阴邪，随气流行，停于心下，气结于中，故心下痞硬；水气犯胃，胃失和降，故见干呕；饮邪上扰清阳，故头痛目眩；脉沉主里，弦主饮主痛，今饮邪结聚，胸胁疼痛，故脉沉弦；水饮之邪，停留于腕腹，气机阻滞，故水肿腹胀。
以上诸证，皆是水饮盛，随气攻窜，上下充斥，内外泛溢所致。
治疗时非一般化饮渗利之品所能胜任，当以峻剂攻逐。
本方中甘遂善行经隧水湿，大善泄脏水湿，芫花善消胸胁伏饮痰，三药峻烈，各有专攻，合而用之，其逐水饮、除积聚、消肿满之功甚著，经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐。
由于三药皆有毒，易伤正气，故以大枣之甘，益气护胃，并能缓和诸药之峻烈及其毒性，使下不伤正。
此方在《圣济总录·痰饮门》又名三圣散。
《丹溪心法》将本方改为丸剂，名十枣丸，在服用时较为方便，是“治之以峻，行之以缓”之法。
本方为攻逐水饮之峻剂，如服后虽泻不爽，水饮未尽去者，次日渐加再服，总以快利为度。
如患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。
中医《方剂学》泻下剂（寒下）——大承气汤（《伤寒论》）一、组成大黄四两，酒洗(12克)、厚朴八两，去皮，炙(15克)、枳实五枚(12克)、芒硝三合(9克)。
二、用法以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一、两沸，分温再服。
得下，余勿服（现代用法：水煎，大黄后下，芒硝溶服）。
三、歌括1.大承气汤大承气汤用硝黄，配以枳朴泻力强；阳明腑实真阴灼，急下存阴第一方。
2.小承气汤去硝名曰小承气，便硬痞满泻热良。
3.调胃承气汤调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。
4.复方大承气汤更有复方大承气，大承气加桃芍菔；能泻腑实消胀满，可治急性肠梗阻。
四、功用峻下热结。
五、主治1.阳明腑实证。
大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
2.热结旁流。
下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
3.里热实证之热厥、痉病或发狂等。
六、方解本方为寒下的重要方剂。
在《伤寒论》中所治证候凡十九条，治疗范围广泛，但以伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。
由于实热与积滞互结，浊气填塞，腑气不通，故大便秘结，频转矢气，脘腹痞满疼痛；里热消灼津液，糟粕结聚，燥粪积于肠中，故腹痛硬满而拒按；邪热盛于里，上扰心神，故见谵语；四肢禀气于阳明，阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足濈然汗出；热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥，甚或焦黑起刺，脉沉实。
“热结旁流”，是因里热炽盛，燥屎结于肠中不得出，但自利清水，色青而秽不可闻，并见脐腹部疼痛，按之坚硬有块；热灼津液，阴精大伤，不能上承，故口燥咽干，舌苔焦黄燥裂。
若实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不得达于四肢，则可见热厥之证；热盛于里，阴液大伤，筋脉失养，又可出现抽搐，甚至胸满口噤，卧不著席，脚挛急之痉病；如邪热内扰，则见神昏，甚至发狂。
上述诸证，症状虽异，病机则同，皆由实热积滞内结肠胃，热盛而津液大伤所致。
定义：凡以泻下药为主组成，具有通便、攻积、逐水等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂。
适应病证注意 ：①并非所有的里实证的治法都是下法，有的用消食法或化瘀法。
②通大便只是下法的手段，而不是下法的目的。
分类 ：1、寒下－－因热而结 2、温下－－因寒而结 3、润下－－因燥而结 4、逐水－－因水而结5、攻补兼施－－因虚而结使用注意：⑴权衡里实证的轻重，先解表后攻里，或表里双解。
⑵兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血袪瘀、驱虫、化痰等。
⑶年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用泻下剂，必要宜配伍补益扶正之品。
⑷中病即止。
⑸分清寒热。
第一节 寒下大承气汤 Ⅰ类 《伤寒论》适用体质：体质壮实，过食肉食、甜物，缺少运动，形成热积。
释名：“承气”1、承顺胃气吴瑭《温病条辨》：“承气者，承胃气也”2、胃气：①以胃概脾（平胃散）②概括生机、预后（平脉、见面打招呼反映的饮食文化） ③肠（“胃中有燥屎”） ④胃（胃气上逆）1.阳明腑实证★痞：自觉症，胃脘部胀，触之无抵触感 满：他觉症，腹部按之有抵触感热结胃肠1、★痞满燥实四大症2、热结旁流3、热厥、痉病、狂病第二章 泻下剂燥：肠燥伤津，黄燥苔实：大便不通，腹痛拒按⑴症状：下利清水，气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉沉实。
⑵实质：热实互结阻滞肠道⑶表象：旁流3．热厥病机：实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致。
治疗：“寒因寒用”4．痉病热盛伤津，筋脉失养而挛急所致5．发狂胃肠实热上扰心神所致功用：峻下热结君：大黄：苦寒通降，泻下实热积滞实臣：芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥燥佐：厚朴：下气除满。
满枳实：行气消痞。
痞大承气汤用法：先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。
“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。
”《伤寒来苏集》配伍特点：1、泻下药加行气药2、通因通用3、寒因寒用4、釜底抽薪运用：辩证要点：以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。
方剂学-泻下剂中医方剂学【泻下剂—寒下法】一、大承气汤《伤寒论》【处方】大黄12克（酒洗）厚朴15克（去皮）枳实12克（炙）芒消9克【药理作用】l.增加胃肠道推进机能及肠容积《天津医药杂志》1965（10）：790～791，大承气汤经小白鼠口服投药后有明显增加消化道推进性运动的作用，在投药后10分钟，作用就已明显。
但经静脉给药组，炭末在胃肠道的推进距离，未见有增强。
经口投予大承气汤，并有明显增加肠容积的作用。
2.促进肠套迭的还纳，解除梗阻《天津医药杂志》1965（10）：792～793，在观察大承气汤对解除肠梗阻的一般作用机理的实验表明，给药组10只家兔（人工肠套迭）完全还纳，平均还纳时间为15分30秒，还纳率100％，对照组中仅3只还纳。
实验还认为，大承气汤对肠管的作用，以局部为主。
【功能主治】峻下热积。
主阳明腑实证。
潮热谵语，手足潸然汗出，矢气频频，大便不通，脘腹满痛拒按，舌苔焦黄起刺，成焦黑燥裂，脉沉滑或沉迟有力；热结旁流，下利清水，臭秽难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，热厥，高热神昏，扬手掷足，烦躁饮冷，便秘不通；痉病，牙关紧闭，手足抽搐，角弓反张，口噤蚧齿。
现用于急性单纯性肠梗阻，粘连性肠梗阻，蛔虫性肠梗阻，急性胆囊炎，急性阑尾炎，以及某些高热性疾患，见有阳明腑实证者。
【用法用量】上四味，用水1升，先煮厚朴、枳实，取500毫升，去滓；纳大黄，更煮取200毫升，去滓，纳芒消，再上微火煎一二沸，分二次温服。
得下，余勿服。
【备注】方中大黄泄热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，芒消润燥软坚。
四药配合，具有峻下热积之功。
君大黄→泻下通便，荡涤积滞实臣芒硝→泻热通便，润燥通便燥？枳实→行气消痞痞？厚朴→行气除满满方解大黄→苦寒通降，泻实，热实互结主要靠它荡涤泻下；芒硝→咸寒，润燥软坚，增强大黄的泻下作用；厚朴→下气除满，行气下气，消除胀满；枳实→也是行气药，行气消痞。
痞满燥实四证，一个药对一症。
大黄后下，芒硝溶服，厚朴、枳实先熬《伤寒来苏集》总结“生者气锐而先行，熟者气钝而缓行”。
越熟的越走在后面。
走在最前面是芒硝，因为它煮都不煮，紧跟着是大黄，最后还是厚朴，枳实。
虽然四个药不多，但发挥作用的层次不同。
附方1、小承气汤《伤寒论》【处方】大黄12克（酒洗）厚朴6克（炙，去皮）枳实9克（大者，炙）【功能主治】轻下热结，除满消痞。
治伤寒阳明腑实证。
谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔黄，脉滑数，痢疾初起，腹中疠痛，或脘腹胀满，里急后重者。
【用法用量】上药三味，以水800毫升，煮取400毫升，去滓，分二次温服。
【备注】方中大黄泻热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，诸药合用，可以轻下热结，除满消痞。
【比较】大承气汤→痞满燥实小承气汤→痞满实而不燥小承气汤和大承气汤比较，大黄没有变，厚朴减少了，枳实也减少了，而且大黄又不后下，所以这个方泻下作用，就缓和得多，叫它轻下热结。
附方2、调胃承气汤《伤寒论》【组成】大黄（去皮，清酒洗，12克）甘草（炙，6克）芒硝（9克）【功用】缓下热结。
【主治】阳明病胃肠燥热证。
大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。
【用法】以水三升，煮二物至一升，去滓，纳芒硝，上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
附方3、复方大承气汤《中西医结合治疗急腹症》【组成】厚朴（15-20克）炒莱菔子（15-30克）枳壳（15克）桃仁（9克）赤芍（15克）大黄（9-15克）芒硝（9-15克）【功用】通里攻下，行气活血。
【主治】单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。
治急性肠梗阻。
【用法】大黄后下，水煎服，芒硝冲服。
最好用胃管注入，经2－3小时后，可再用本方灌肠，以加强攻下之力，有助于梗阻之解除。
【方解】复方大承气汤由大承气汤（枳壳易枳实）加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞、活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。
【提示】实验提示本方有预防术后腹腔粘连的作用。
三承气汤的比较(组成、用法、功用、主治)大承气汤为参照标准。
如果气滞不明显，热实互结较轻，或者热邪郁于上部为主。
要使它引热下行，以泻代清，可以用调胃承气汤，调胃承气汤很重要的特点，大黄和甘草同煎，芒硝溶化，这体现的功效是缓治。
小承气汤，它是痞、满、实而不燥，燥实互结不重，所以大黄和减量以后的枳实、厚朴同煎。
起到轻下热结的作用。
用于阳明热结轻证。
所以这三个承气汤的比较，是大承气汤为代表的，寒下法的一个重点。
现在一般这类方，要照顾到一些配伍活血的，平和的活血行气药，所以像复方大承气汤，它增加行气活血作用，防止这类阳明腑实，导致肠道血瘀组织坏死，有这个作用，所以从这个配伍，除了大黄也能作用到血分，照顾到血分，但是加了像赤芍、桃仁这些，通畅血行，在这方面更好。
二、大黄牡丹汤《金匮要略》一类方【处方】大黄12克牡丹3克桃仁9克。
瓜子12克芒消9克【功能主治】泻热破瘀，散结消肿。
主肠痈初起，右少腹疼痛拒按，甚则局部有痞块，发热恶寒，自汗出，或右足屈而不伸，苔黄腻，脉滑数者。
【用法用量】上五味，用水600毫升，煮取200毫升，去滓；纳芒消，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓当下血。
【方义之一】本方治症属于热毒蕴结于肠，气血瘀滞不通而成。
方中大黄清热解毒，祛瘀通便；丹皮凉血散瘀为君，芒消助大黄清热解毒，泻下通便为臣；桃仁、丹皮活血化瘀为佐，冬瓜子排脓散结为使。
五味合用，共奏泻热逐瘀，散结消痈之功。
这是一个治疗肠痈，泻热破瘀的一个基础方。
就大黄牡丹汤来讲，主要还是立足于消肿，能够初期消除热毒，像银花、蒲公英结合，增加清热解毒，这个方清热解毒不够。
所以后来在三个治疗阑尾炎方里，经常都配上金银花，金银花清热解毒，增加全方的清热解毒作用。
所以在运用大黄牡丹汤当中，特别要注意的就是往往考虑三个方面的适应问题。
它是个基础方。
【方义之二】君大黄泻下通腑、化瘀丹皮活血化瘀、凉血臣芒硝泻下通腑桃仁活血化瘀、通腑佐(冬)瓜子祛湿【使用注意】肠痈溃后，以及老人、孕妇，产后或体虚者不宜使用。
肠痈破溃以后，不能用太大力量，攻坚散结。
【泻下剂—温下法】适用病证里寒积滞实证。
一、大黄附子汤(《金匮要略》)【处方】大黄6克附子9克（炮）细辛3克【功能主治】温中散寒，通便止痛。
主寒邪与积滞互结肠道，胁下或腰胯偏痛，便秘，手足不温，苔白，脉紧弦。
【用法用量】上三味，用水500毫升，煮取200毫升，分三次温服。
若强人煮取250毫升，分三次温服，每相隔约一小时。
【注意】方中附子、细辛温经散寒，大黄泻下通便。
三味合用，共成温经散寒，通便止痛之功。
【各家论述】1.《金鉴》引张璐：大黄附子汤，为寒热互结，刚柔并济之和剂。
近世但知寒下一途，绝不知有温下一法。
盖暴感之热结而以寒下，久积之寒结亦可寒下乎？大黄附子汤用细辛佐附子，以攻胁下寒结，即兼大黄之寒以导之。
寒热合用，温攻兼施，此圣法昭然，不可思议者也。
2.《温病条辨》：附子温里通阳，细辛暖水脏而散寒湿之邪；肝胆无出路，故用大黄，借胃腑以为出路也。
大黄之苦，合附子、细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也。
3.《成方便读》，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。
是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后用大黄得以行其积也。
主证病机分析寒积里实证：寒邪积滞，阻于肠道→腹痛便秘。
寒滞厥阴→胁下偏痛寒凝气滞→发热，手足厥冷寒实佐证→苔白腻，脉弦紧。
（外来之寒，温必兼散，内生之寒，温必兼补）（大黄附子汤是温散结合的里寒积滞实证，温脾汤是温补结合的虚实夹杂证）方解君附子、大黄温里祛寒和泻下通腑相结合，附子大黄相配，一般附子量大于大黄臣细辛既助附子祛里寒，又散表寒（在此附子的用量（三枚）是张仲景用量里面用的最大的）随证加减1.腹痛重反映出寒邪重。
里寒重，寒像明显加肉桂。
桂、附联合，祛里寒力量更强。
2.如果有体虚情况，加党参、当归温补结合。
3.如果寒积阻滞气机胀痛，加厚朴、木香，行气除满止痛。
4.如果积滞比较轻，反映在疼痛不明显或较轻，胀满也不显著，或者体质较虚，可以用制大黄，或者减少用量，大来减缓它的功下能力。
二、温脾汤《备急千金要方》【处方】大黄15克当归、干姜各9克附子、人参、芒硝、甘草各6克【功能主治】温补脾阳，攻下冷积。
治脾阳不足，冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。
【用法用量】上七味，以水八升，煮取二升半，分服，一日三次。
临熟下大黄（现代用法：大黄后下，水煎服）。
【备注】方中附子、干姜温阳祛寒，人参、甘草益气补脾，大黄荡涤积滞。
诸药相配，使寒邪去，积滞行，脾阳复，则诸证可愈。
主证病机分析：阳虚寒积证。
（内生寒为主）寒积阻滞于肠道→腹痛便秘，脐下绞痛，绕脐不止。
脾阳不足→手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
方解君大黄附子大黄附子温散（大黄附子汤的结构）大黄芒硝联用，泻下积滞作用也臣芒硝干姜芒硝增强大黄的功下，干姜增加附子的温里祛寒，姜、附同用，温里祛寒力量很强佐人参当归温补里寒使甘草助人参补气，和附子干姜构成温补结构，又调和药性，调和寒热两类药。
【泻下剂—润下法】适用病症：肠燥津亏，大便秘结证脾约“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。
”一、麻子仁丸（脾约丸）《伤寒论》【处方】麻子仁500克芍药250克枳实250克（炙）大黄500克（去皮）厚朴250克（炙，去皮）杏仁250克（去皮、尖，熬，别作脂）【制法】上六味，蜜和为丸，如梧桐子大。
【功能主治】润肠通便。
治肠胃燥热，津液不足，大便秘结，小便频数。
现用于习惯性便秘见有上述症状者。
【用法用量】每服10丸，日三服，渐加，以知为度。
功用润肠泄热，行气通便。
方解君麻子仁润肠通便臣杏仁润肠，降肺气，通腑气白芍润肠，益阴养血，缓急止痛佐大黄泻下通腑（大黄厚朴枳实是小承气汤）枳实\厚朴/消痞除满佐使白蜜润肠清热二、济川煎《景岳全书》【处方】当归9～15克牛膝6克肉苁蓉（酒洗去咸）6～9克泽泻4.5克升麻2～3克枳壳3克【功能主治】温肾益精，润肠通便。
治老年肾虚，大便秘结，小便清长，腰酸足软，背冷畏寒。
【用法用量】用水220毫升，煎至160～180毫升，空腹时温服。
如气虚者，加人参；肾阴亦虚者，加熟地；虚甚者，枳壳可减去之。
【备注】肾司二便。
肾气亏虚，下元不温，五液不化，肠道失润而大便不通，法当温肾润肠。
方中肉苁蓉温肾益精，润燥滑肠；当归养血和血，辛润通便，牛膝补肾强腰，其性下降；枳壳宽肠下气，泽泻入肾泄浊；少加升麻以升清阳，使清升而浊降。
张景岳称此方是：“用通于补之剂。
”故适宜于肾虚便闭者。
主证病机分析肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。
→小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。
肾精不足→腰膝酸软,头晕目眩君肉苁蓉温肾阳补肾精，润肠通便臣当归牛膝当归养血润肠，牛膝补肝肾壮腰膝，针对肾虚腰痛又引药下行佐枳壳泽泻升麻(炒)枳壳降脾胃气，泽泻升脾胃清阳（泽泻具有升降二重性？），两味联用升降气机，协助润肠药发挥作用，泽泻有利水渗湿作用，相比其他利水渗湿药，它能泻肾浊，肾虚精亏会产生肾浊，历代医家都喜欢泽泻配升麻通大便，这组药对擅长于治便秘，泽泻配柴胡能治泄泻配伍特点1.标本兼顾─补肾益精治其本，润肠通便治其标。
