住院病历提交归档

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题：内一科质控及临床路径管理小组：组长：盛利成员：林云滨张美胡陈辉香质控员：林云滨PDCA 循环进行PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。

（见图）P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。

任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。

第一阶段是计划Plan，是计划阶段。

要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质量计划等。

1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。

包括方针、目标、活动计划、管理项目等。

第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。

实施上一阶段所规定的内容。

根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。

第三阶段是检查check，是检查阶段。

主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。

检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。

第四阶段是处理Action。

是处理阶段。

主要是根据检查结果，采取相应的措施。

巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。

即巩固措施和下一步的打算就是说，要把成功的经验肯定下来，变成标准。

以后就按照这个标准去做。

失败的教训也要加以总结，使它成为标准，防止以后再发生。

没有解决的遗留问题反映到下一个循环中去。

P计划、D实施、C检查、A处理这个过程，不断反复进行，一个循环接着另一个循环，每一次循环都赋予新的内容，好象车轮一样，转动一次工作就前进一步。

整个企业的工作要按PDCA循环进行，企事业单位各部门、班组直到个人的工作，也要根据企事业的总目标、总要求，具体制定出自己单位和个人的PDCA工作循环，形成大环套小环，一环扣一环；小环保大环，推动大循环。

一、目的为了规范医院病历归档工作，确保病历资料完整、准确、及时地归档，提高病历管理水平，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有门、急诊、住院病历的归档工作。

三、归档要求1. 病历资料应当真实、准确、完整，符合《病历书写基本规范》的要求。

2. 病历资料应当按照门、急诊、住院等不同类型分别归档。

3. 病历归档应当及时，住院病历应在患者出院后7个工作日内归档；门、急诊病历应在患者就诊当日归档。

4. 病历归档时，应当对病历资料进行分类、整理，确保病历资料的完整性和可读性。

5. 病历归档后，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、归档流程1. 门、急诊病历归档流程：（1）医师完成病历书写后，将病历资料交由护士进行核对。

（2）护士核对无误后，将病历资料整理归档。

（3）归档的病历资料由护士长或指定专人负责保管。

2. 住院病历归档流程：（1）医师完成病历书写后，将病历资料交由护士进行核对。

（2）护士核对无误后，将病历资料整理归档。

（3）病区负责将归档的病历资料送至病案室。

（4）病案室对归档的病历资料进行审核、登记、归档。

五、归档保管1. 归档的病历资料应当由病案室专人负责保管。

2. 病案室应当设立病历资料库，确保病历资料的安全、完整。

3. 病案室应当定期对病历资料进行整理、清点，确保病历资料的管理工作正常进行。

六、借阅与复印1. 病历资料的借阅与复印，应当严格按照《医疗机构病历管理规定》执行。

2. 借阅病历资料，应当填写借阅单，注明借阅目的、期限。

3. 借阅者应当在规定期限内归还病历资料。

七、监督与考核1. 医院应当建立健全病历归档管理制度，对病历归档工作进行监督。

2. 医院应当定期对病历归档工作进行考核，对考核不合格的科室和个人进行通报批评。

3. 医院应当将病历归档工作纳入医务人员绩效考核，对表现突出的个人给予表彰。

八、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院医务科负责解释。

2023年住院病历管理制度_住院病历管理制度办法住院病历管理制度篇1根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。

内容如下：一、病历归档1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病历管理规定是出院24h后即归档)，遇节假日顺延。

2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。

3、病历归档时间：每日下午(17:00前)。

4、病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。

迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。

5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。

6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。

若因科研教学需要调阅病历，需经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。

7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。

二、病历质控管理规定1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。

2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。

3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。

如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。

4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。

5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。

归档病历管理制度（一）、日常管理：1、病案室负责集中管理全院的住院病历资料。

2、凡出院病历，应于病人出院后7个工作日内全部归档到病案室。

3、病案室按时收回出院病历，进行整理、装订、核对。

（二）、病案保管制度：1、严格执行病案院内交接制度。

2、住院病案不外借。

3、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

4、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

5、严守病历资料保密制度。

6、住院病历的保存期限按照国家卫计委（原卫生部）《医疗机构管理条例实施细则》规定执行。

（三）、病历供应制度：1、患者看门诊需要参阅住院病历时，由门诊医师到病案室查阅。

2、因开展科研分析需使用的病历，应在病案室内查阅，必须借出时经领导批准。

3、非医务人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

4、下列情况可提供病历，但必须于当日归还。

(1)、尸体解剖。

(2)、核对标本。

(3)、医疗纠纷(经医务科批准后，可提供复印材料)。

5、患者或其家属需借阅病历，必须按照国家相关规定在医务科办理相关手续后方可办理。

(四)、对下列人员和机构复印病历资料的申请应当受理：1、患者本人、直系亲属或其代理人；2、保险机构；3、公、检、法机关的工作人员；(五)、受理时申请人需要要求提供以下材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其身份证原件及出院发票。

2、申请人为患者亲属或委托人的，需提供患者身份证原件、出院发票及委托书。

3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料。

4、申请人为交通事故肇事方的，需提供交通事故认定书及申请人身份证原件。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险公司出具的公函、保险合同复印件、患者本人同意的法定证明材料、承办人员工作证；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人同意的法定证明材料、保险公司出具的公函及承办人员工作证。

6、申请人为公安、检察院、法院及负责医疗事故技术鉴定的部门的，需提供单位所出具的公函及本人工作证。

住院病历归档管理制度一、概述住院病历归档管理制度旨在规范医疗机构对住院病历的管理和归档工作，确保病历的安全、准确和完整，为医疗质量管理提供有力支持。

二、病历归档的责任方1.医务部门负责病历归档管理工作的组织实施和监督；2.医务处负责指导并监督各科室的病历归档工作；3.各科室负责本科室病历的归档工作；4.病历室负责对归档好的病历进行整理、保管和检索。

三、病历归档的流程1.收集环节（1）医务部门向全院各科室下发归档通知；（2）各科室按时完成病历整理工作；（3）科室医生填写病案首页，并在病历上签字，确认病历资料的完整性。

2.分类整理（1）病历室按照科室、年份、病种等进行分类整理；（2）每份病历都应有相应的编号，并在病历首页标示。

3.保管存档（1）归档好的病历按照分类进行封装；（2）病历室要定期进行病历保管情况的检查，确保病历的安全。

4.检索与借阅（1）病历室接受来自医务部门、法医部门、病案维护部门等相关部门和个人的病历检索和借阅请求；（2）对于借阅病历，借阅人必须填写借阅登记表，并承诺使用完毕后及时归还。

五、病历归档的管理措施1.文件编号每份病历在归档时都应进行编号，并做好相应的记录，以便于病历的检索和追溯。

2.保密措施（1）医务人员必须遵守医疗机构的保密制度，严禁将病历内容透露给未经授权的人员；（2）病历室应设有相应的保密措施，防止病历被非法窃取或泄露。

3.病历的完整性和准确性病历的归档工作必须保证病历资料的完整性和准确性，特别是对重要信息的记录和存档工作。

4.病历借阅规定（1）病历室应制定详细的病历借阅制度，明确借阅的条件和手续；（2）对于借阅病历，病历室要进行登记，确保借阅人的身份和目的。

六、病历归档的质量控制1.内部质量控制病历室要建立内部质控机制，定期对归档的病历进行质量抽查和评估，及时进行整改和提升。

2.外部评审病案维护部门或相关部门可以对病历进行定期或不定期的外部评审，以确保病历归档管理工作的规范性和科学性。

患者病历档案保管与归档制度1. 背景和目的为了规范医院患者病历档案的保管和归档工作，保障患者医疗信息安全和隐私保护，提高医院服务质量和管理水平，订立本规章制度。

2. 适用范围本制度适用于医院全部科室，全部医务人员，包含医生、护士、病案员等。

3. 定义•患者病历档案：包含病历、检查结果、医嘱、手术资料、护理记录等患者医疗相关信息的整理归档。

•归档：将患者病历档案依照肯定的次序整理分类，做好存档和检索工作。

4. 患者病历档案保管要求4.1 医务人员应依照相关法律法规及医院规定，严格遵守患者医疗信息的保密原则，确保患者隐私安全。

4.2 患者病历档案中的信息应真实、准确、完整。

医务人员在填写病历等相关资料时要认真核对，防止错误和遗漏。

4.3 患者病历档案应采用电子化管理，并定期进行备份和加密，以防数据丢失或泄漏。

4.4 患者病历档案的纸质原件应妥当保管，避开损坏、丢失或被未授权人员取得。

5. 归档操作流程5.1 医务人员在患者出院或转科时，应及时将患者病历档案整理齐备。

5.2 医务人员将齐备的患者病历档案交由病案室进行归档操作。

5.3 病案室依照规定的归档分类方式，将患者病历档案进行整理，归档到相应的档案盒中。

5.4 病案室应定期对档案盒进行清点和整理，记录档案盒的数量、位置和状态，确保档案的完整和安全。

6. 患者病历档案查询和借阅6.1 医务人员在需要查询患者病历档案时，应填写查询申请，并经过科室主任或相关负责人批准。

6.2 病案室接到查询申请后，应及时供应相关患者病历档案的复印件或电子文档，确保查询工作的及时性。

6.3 患者病历档案借阅需经过相关科室负责人批准，并填写借阅登记表，明确借阅目的和借阅期限。

6.4 借阅期限不得超出一个月，逾期需重新办理借阅手续。

6.5 病案室在借阅期间应对借阅的患者病历档案进行跟踪和监控，确保档案的安全和完整。

7. 患者病历档案归档周期7.1 门诊患者病历档案应当在患者最终一次就诊后的五年内进行归档。

病历归档制度
一、各病区出院病历应在患者出院后3天内，由各科室病历保管员统一送交病案室归档存放。

二、病案室认真核对归档病历后，当面签收。

三、病案室负责将归档病历移交质控室，质控室检查合格后，送回病案室。

四、质控合格的病历由病案室进行整理、编号、装订、入袋后，上架入库保存。

五、已上架入库保存的病历严禁修改。

六、病案室每天核对各科室出院病历信息，对未按时归档的病历，及时通知各科室病历保管员，进行催缴。

七、未按时归档的病历，按以下标准进行扣罚，所扣金额从科室奖金中扣除。

超出归档日期≤10天，每份病历扣50元;11天≤超出归档日期≤20天，每份病历扣100元;21天≤超出归档日期≤30天，每份病历扣200元;超出归档日期≥31天，按丢失病历处理，每份病历扣款1000元。

八、病案室每月统计一次科室病历归档信息，并在院周会上进行全院通报考核结果记入各主诊组月考中。

住院病历归档管理制度XXX出院病历归档制度为进一步加强病案质量管理，密切配合医保报销工作，依据XXX、XXX《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神，根据我院实际情况，制定本制度。

一、我院暂实行病历归档阶段管理1、结合我院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理。

即1-25日出院病历7日内归档；26-31日出院病历3日内归档。

2、出院日期以病案首页填写为准（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月10日前）。

提倡提前归档。

3、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。

4、评价指标包括：我院暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。

7天归档率需达到100%，与绩效挂钩。

5、正常出院病历，科主任、主治医师、护士长及时对病历进行签审。

科主任、护士长外出，可委托相应水平的医护人员代为签审。

二、病历归档前的注意事项1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，交科主任初审评定。

2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。

完成后由专人送病案室移交归档。

或每科以科主任（亦可委托一名医生）为主，统一负责交送。

移交时做好登记和双签字。

3、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责，重点掌握以下几个环节：①完整性及排列顺序。

按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。

②检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记实表的完整和是否签字。

③包管各种检查敷XXX搜集的完整。

医师应对各类检查化验敷XXX与医嘱逐一查对，无遗漏。

④包管护理记实文书的完整。

4、病历收送实行签收制度，要逐份核对登记，当面签收。

在归档病历登记本上逐个登记，登记内容包括：患者姓名、住院号、收到日期、每份病历总张数、接收人、上缴人。

5、病案室职员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污损等题目有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间按划定履行。

住院病历归档管理制度
一、归档范围
1.1凡是在我院住院治疗的患者，其病历资料均应纳入归档管理范围。
1.2归档病历资料包括但不限于：门急诊病历、住院病历、手术病历、护理病历、检查检验报告、病理报告、医嘱单、体温单等。
二、归档流程
2.1住院病历由责任医生负责整理，确保病历资料的真实性、完整性和准确性。
2.2责任医生在患者出院后规定时间内，将病历资料提交至病案室。
16.1在病历归档管理中，遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权和自主权。
16.2加强对医务人员的伦理道德教育，提高其在病历归档工作中的职业道德水平。
16.3建立伦理审查机制，对病历归档中可能涉及的伦理问题进行审查，确保符合伦理规范。
十八、病历归档的持续发展
17.1关注国内外病历归档管理的新趋势、新技术，不断引入先进的管理理念和方法。
2.3病案室工作人员对提交的病历资料进行审核，确保符合归档要求。
2.4审核通过的病历资料，由病案室进行编目、装订、归档。
三、归档要求
3.1病历资料应按照规定的时间节点提交，原则上患者出院后3个工作日内完成归档。
3.2病历资料应保持整洁、完好，不得有缺页、破损、涂改等情况。
3.3病历资料中的签名、日期等应清晰可辨，严禁代签名、空白签名。
九、病历归档的应急预案
9.1制定病历归档突发事件应急预案，包括病历资料丢失、火灾、系统故障等情况的处理流程。
9.2定期组织应急预案演练，提高病案室工作人员应对突发事件的能力。
9.3在发生病历归档相关突发事件时，及时启动应急预案，降低事件对病历资料的影响。
九、病历归档的持续改进
9.4建立持续改进机制，对病历归档过程中出现的问题进行追踪分析，制定改进措施并实施。

病历归档制度
一、病历归档范围
1.本院在职及进修医师书写的门急诊病历、住院病历、病案首页、死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录等相关病历资料。
2.本院各临床、医技科室所出具的检查、检验报告单，治疗记录，护理记录，以及其他与患者诊断、治疗、护理相关的医疗文件。
3.患者病历中的各类知情同意书、授权委托书、医疗纠纷处理记录等法律文件。
二、病历归档流程
1.病历书写完毕后，经主治医师审核无误，由责任护士或医师在规定时间内将病历送至病案室。
2.病案室工作人员对送达的病历进行验收，检查病历的完整性、规范性和准确性。如有问题，及时通知相关科室进行整改。
3.病历验收合格后，病案室工作人员按照规定对病历进行分类、编目、登记、归档。
4.病历归档后，病案室应建立病历索引，便于检索和查阅。
3.对审查中发现的问题，应制定整改计划，明确责任人和整改时限，确保及时整改到位。
十八、病历归档的档案利用
1.医院应建立健全病历档案利用制度，提高病历资料在医疗、教学、科研等方面的利用率。
2.鼓励医务人员通过Biblioteka 历档案学习典型病例，提升临床诊疗水平。
3.病历档案的利用应遵循保密原则，保护患者隐私，防止病历信息泄露。
十九、病历归档的统计分析
1.病案室应定期对病历归档情况进行统计分析，为医院管理决策提供数据支持。
2.统计分析内容包括病历归档率、病历质量、电子病历使用情况等。
3.医院应根据统计分析结果，调整管理策略，优化病历归档工作。
二十、病历归档的沟通与反馈
1.医院应建立病历归档工作的沟通与反馈机制，及时了解医务人员在病历归档过程中的需求和问题。
六、病历归档管理与监督
1.医院应设立病案管理委员会，负责制定病历归档管理制度，监督病历归档工作。

二十三、住院病历归档的总结与展望
1.定期对住院病历归档管理工作进行总结，梳理经验教训，为今后工作提供借鉴。
2.结合医疗发展趋势和医院战略规划，展望住院病历归档管理的未来方向，制定中长期发展目标。
3.坚持以患者为中心，以质量为核心，不断提升住院病历归档管理工作的科学化、规范化、信息化水平，为提高医疗服务质量和医院管理水平贡献力量。
3.对违反保密规定的行为，依法依规进行严肃处理，确保病历资料的安全。
十一、住院病历归档的法律法规遵循
1.住院病历归档工作应严格遵守国家相关法律法规，保护患者隐私，维护医疗信息安全。
2.定期组织医护人员学习法律法规，提高法律意识，避免因法律问题导致的医疗纠纷。
3.建立法律顾问团队，为住院病历归档管理提供法律咨询和支持。
十五、住院病历归档的标准化建设
1.制定住院病历归档的标准化流程，明确各环节的质量控制标准，确保病历归档的规范化。
2.推广使用统一的病历归档表格和模板，提高病历资料的规范性和一致性。
3.定期对标准化流程进行评审和更新，以适应医疗发展和病历管理的要求。
十六、住院病历归档的反馈与沟通
1.建立有效的反馈机制，鼓励医护人员和患者家属就病历归档工作提出意见和建议。
2.实现住院病历归档管理系统的跨部门、跨区域信息共享，提高病历资料的使用效率。
3.定期对信息化系统进行升级维护，优化系统功能，提升用户体验。
十、住院病历归档的保密与安全
1.制定严格的病历资料保密制度，明确病历资料的保密等级和接触权限。
2.加强对住院病历归档区域的物理安全管理，设置监控设备，限制无关人员进入。
住院病历归档管理流程
一、住院病历归档管理流程概述
为加强住院病历的管理，确保病历资料的完整性、准确性和可追溯性，提高医疗服务质量，特制定本住院病历归档管理流程。本流程适用于我院所有住院病历的收集、整理、归档及保管工作。

医院病历归档操作规程医院病历归档操作规程一、目的及范围为规范医院病历归档操作流程，确保病历材料的准确性、完整性和安全性，保护患者隐私权，制定本规程。

本规程适用于医院所有病历归档工作。

二、归档分类和归档要求1. 归档分类（1）病案归档：按住院患者的住院号归类，确保病案的完整性。

（2）门急诊病历归档：按患者就诊时间归类，确保门急诊病历的完整性。

2. 归档要求（1）病案归档要求：①所有病历资料必须完成书写、修正和签名。

②各类检查结果、化验单、影像资料等必须附在病历里，并在病历上进行标示。

③所有资料必须按时间顺序排列，确保完整的病程记录。

（2）门急诊病历归档要求：①门诊病历必须经过医生签字，确保就诊记录的真实性。

②急诊病历必须详细记录患者主诉、体格检查、诊断和处理等内容。

③门急诊病历必须按照患者就诊的时间顺序排列。

三、归档操作流程1. 准备归档材料医务人员按照归档分类，将病历材料整理好，包括病历本、化验单、检查结果、影像资料等，并进行编号和标示。

2. 归档登记将准备好的病历材料在归档系统中进行登记，包括患者姓名、住院号、归档日期等信息。

3. 归档分类医务人员按照归档分类将病历材料归类、编目、分类放置，并在归档系统中进行记录。

4. 归档标签在病历材料上标注归档编号，并在归档系统中进行登记，确保病历材料与归档系统的一致性。

5. 病历归档存储将归档好的病历材料存放在专门的病历归档室，确保病历的安全性和完整性。

四、病历取阅与归还1. 病历取阅申请医务人员根据需要向病历归档室提出取阅申请，并填写病历取阅单，注明取阅理由、患者姓名、住院号等信息。

2. 病历取阅审核病历归档室工作人员根据病历取阅单对取阅申请进行审核，确保取阅的合理性和合法性。

3. 病历取阅记录病历归档室工作人员在病历取阅单和归档系统中记录取阅信息，并通知申请人前往病历归档室查阅。

4. 病历归还申请人在查阅完病历后，将病历归还病历归档室，病历归档室工作人员进行核对并记录归还信息。

病历归档管理制度一、引言病历是医疗机构对患者进行医疗活动的真实记录，对于医疗服务质量的评估、医疗纠纷的处理、医学研究以及法律责任的界定等都具有极其重要的意义。

为了加强病历管理，保证病历资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，特制定本病历归档管理制度。

二、病历归档的范围1、门（急）诊病历：包括病历首页、病历记录、检查检验报告、诊断证明等。

2、住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录、检查检验报告、医嘱单、体温单等。

三、病历归档的时间要求1、门（急）诊病历：患者就诊结束后，由接诊医师及时书写并签名，医疗机构应在患者就诊后的 48 小时内归档。

2、住院病历：患者出院后，主治医师应在 24 小时内完成病历的整理和书写，经上级医师审核签名后，交病案室归档。

一般情况下，住院病历应在患者出院后的 7 个工作日内归档。

对于死亡病历，应在患者死亡后的 7 天内完成归档。

四、病历归档的流程1、医师完成病历书写并签名后，将病历交科室护士长或指定的专人进行初步审核。

2、审核人员对病历的完整性、准确性进行检查，如发现问题及时通知医师修改补充。

3、审核无误的病历，由科室安排专人送至病案室。

4、病案室接收人员对送达的病历进行再次审核，确认无误后办理签收手续。

5、对于不符合归档要求的病历，病案室应及时通知相关科室重新整理或补充完善，直至符合要求为止。

五、病历归档的质量要求1、病历内容应真实、准确、完整，记录及时、规范，字迹清晰可辨。

2、各项医疗记录应按照规定的格式和要求书写，签名齐全。

3、检查检验报告应粘贴整齐、规范，结果准确无误。

4、病历的排序应符合规定，装订牢固，无缺页、漏页现象。

六、病历的保管1、病案室应设立专门的病历保管库房，具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，保证病历的安全存放。

2、病历应按照住院号或门诊号进行分类存放，便于检索和查阅。

3、保管期限：住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年；门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年。

医院病历归档与保管制度一、背景医院作为供应医疗服务的机构，承当侧紧要的卫生保健责任。

病历是医疗活动的紧要记录和依据，对于确保医疗质量、维护医患关系、保护患者权益具有紧要意义。

为了规范医院病历的归档与保管工作，订立本规章制度。

二、病历归档1. 归档责任部门医院的病历归档工作由医务部负责，设立病历归档室，特地负责病历的整理、归档和保管。

2. 病历归档流程（1）病历准备：医生在患者诊疗过程中及时书写病历，并将病历交由护士进行整理。

护士在录入电子病历系统后，将纸质病历和电子病历缴交给病历归档室。

（2）病历审查：病历归档室工作人员对缴交的病历进行审查，确保病历的完整性和规范性。

如有问题，及时与医生或护士进行沟通和增补。

（3）病历归档：经过审查的病历将依照患者的就诊号码进行归类，并采用数字化存储方式进行归档。

（4）归档备份：病历归档室工作人员将归档完成的病历进行备份，并妥当保管在安全的存储设备中，确保数据的安全性和可靠性。

三、病历保管1. 保管责任部门医院的病历保管工作由病历归档室负责，确保病历的安全可靠。

2. 病历保管要求（1）安全存储：病历归档室设立特地的病历保管区域，保证病历的安全存储。

同时，采取措施防止火灾、水灾等意外事故对病历的损毁。

（2）严格授权：只有经过授权的医务人员才略进入病历保管区域，并依照规定的流程借阅病历。

借阅者必需填写借阅登记表，同时保证病历的完整性和保密性。

（3）定期检查：病历归档室定期对病历进行检查，确保病历的完整、清楚和无遗漏。

如发现问题，及时进行整改和增补。

（4）归档销毁：依据法律法规的要求，医院病历在归档保管期满后，需要进行销毁。

病历归档室应严格依照规定的程序进行销毁，并保存相应的销毁记录。

四、病历取得1. 借阅申请（1）医务人员在进行病历借阅前，必需填写借阅申请表，明确借阅的目的、内容和时间。

（2）病历归档室工作人员对借阅申请进行审查，审核通过后方可借阅病历。

2. 病历借阅（1）借阅者在前台领取借阅的病历，并在借阅登记表中填写相关信息。

住院病历整理与归档制度第一章总则第一条规章制度的目的为规范医疗病历的整理和归档工作，保障病历的安全、完整和准确，促进医院医疗质量管理的规范化和有效性，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院内全部住院病历的整理与归档工作。

第二章住院病历整理工作第三条病历整理的时限与要求1.病历应当在患者出院后24小时内完成整理工作。

2.整理后的病历应当依照科室、患者姓名等信息进行有序排列。

3.紧要数据如手术记录、检查报告等应当被优先整理并归档。

第四条病历整理人员的职责1.病历整理工作由特地的医疗档案管理人员负责，确保整理工作的准确性和及时性。

2.病历整理人员应当严格遵守相关法律法规和医院的制度要求，保守病人隐私。

第五条病历整理的内容要求1.病历应当包含患者的基本信息、病历摘要、诊疗过程、用药情况等内容。

2.病历中的内容应当客观真实，不得随便涂改或窜改。

3.病历中的医学术语和病历记录要清楚明白，便于医生后续阅读和诊疗。

第三章住院病历归档工作第六条病历归档的要求1.完成病历整理后，应当及时将病历归档至医疗档案室。

2.病历归档应当依照规定的分类和编码体系进行。

3.归档后的病历应当妥当保管，确保不被外人查阅和遗失。

第七条病历归档人员的职责1.病历归档工作由医疗档案管理人员负责，保证归档工作的规范和有序进行。

2.病历归档人员应当定期检查归档情况，及时增补和整理病历资料。

第八条病历归档的准备工作1.在归档前，应当对病历进行审核，确保各项资料的完整性和准确性。

2.对于多而杂病例和紧要资料，应当加强备份和标识，以方便后续查阅。

第四章监督与评估第九条监督机制1.医院应当建立健全病历整理与归档工作的监督机制，确保各项规定得到有效执行。

2.定期对病历整理和归档工作进行抽样检查和评估，发现问题及时矫正。

第十条惩罚机制1.对于擅自窜改病历、违反规定归档等行为，将予以严厉处理，依法追究责任。

2.对于在监督评估中发现病历整理与归档工作不合格的科室或人员，将予以警告、记过等处理。

病历归档和保管管理制度为了规范医院病历归档和保管工作，保护医疗信息安全，提高医院服务质量，特订立本制度。

一、病历归档1.1 病历分类1.门诊病历：包含门诊就诊和门诊手术的病历；2.住院病历：包含急诊住院、择期住院的病历。

1.2 病历整理1.门诊病历：主治医师负责整理患者门诊病历，依照患者就诊日期的先后次序归档；2.住院病历：主治医师负责整理患者住院病历，依照患者入院日期的先后次序归档。

1.3 病历归档流程1.接诊医生在患者就诊后，负责填写病历首页和相关医疗表格；2.医生依据患者的情况，认真记录病史、诊断结果、治疗方案等信息；3.归档人员负责将已完成的病历整理归档，并记录在病历归档登记册中；4.主治医师可在病历上签署，并批准录入电子病历系统；5.归档人员及时将归档完成的病历送往病案室，交由病案室负责保管。

1.4 病历保管1.病案室负责对病历进行管理和保管；2.未经批准，任何人员不得私自借取、拷贝、传阅病历；3.病案室应设有监控摄像，并定期检查病历保管区域的安全情况；4.病历保管区域应设防火、防潮、防尘等设施，确保病历安全；5.病历应按患者姓名、患者编号等信息分类存放，方便查找；6.病历密级较高的，病案室应订立相应的保密措施，如单独存放、限制访问等。

1.5 病历检索1.医院人员需要查阅病历的，应供应有效的申请料子，并在病案室完成查阅登记；2.病案室应在规定时限内供应相应病历的复印件，并记录复印信息；3.病历的原件在查阅结束后应及时归还病案室。

1.6 病历销毁1.病案室应对已经规定保管期限的病历进行销毁；2.病案室应订立病历销毁流程，确保病历销毁的安全和合规；3.销毁病历应搭配相关部门进行，确保文件安全、彻底销毁。

二、病历传输和共享2.1 病历传输1.传输方式：通过内部网络、加密邮件等安全通道传输电子病历；2.传输目的地：仅允许传输给供应医疗服务的授权单位或人员。

2.2 病历共享1.共享授权：医院应与患者签订知情同意书，取得患者授权后方可将其病历共享给其他医疗机构；2.安全保障：在病历共享过程中，应确保病历信息的安全性和隐私保护。

病历归档管理制度一、总则为规范病历归档管理工作，保障病历安全、完整、准确，提高医疗质量和服务水平，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构所有病历归档管理工作，包括病历归档、借阅、销毁等管理。

三、主要任务1. 病历归档（1）病历归档应当按照病历类别、时间顺序进行，确保病历有序排列。

（2）对于出院、转院、离院患者的病历，应当及时归档，确保病历丢失、遗漏情况的发生。

（3）对于长期门诊患者的病历，应当按照规定时间进行整理、归档。

2. 病历借阅（1）病历借阅应当严格按照规定程序进行，借阅者应当提供有效证明，并签署借阅登记表。

（2）对于机密病历、重要病历的借阅，应当取得上级主管部门批准。

（3）对于病历借阅的目的、时限等均应当做到明确，确保病历的安全。

3. 病历销毁（1）病历销毁应当严格按照规定程序进行，包括销毁申请、验收、登记等环节。

（2）对于已存档的病历，可以根据规定的年限作出销毁决定，但需保留底稿和医师签名。

（3）对于机密病历、特殊病历等需经过相关部门批准后才能进行销毁操作。

四、管理责任1. 医务部门（1）负责对病历归档管理工作进行监督和指导。

（2）负责对病历归档人员进行培训和考核。

（3）负责对病历归档管理工作进行定期检查和评估。

2. 病历归档人员（1）负责按照规定程序对病历进行归档、整理和管理。

（2）负责对病历借阅人员进行登记和监督。

（3）负责对病历销毁工作进行监督和落实。

3. 科室负责人（1）负责对本科室病历归档管理工作进行监督和检查。

（2）负责对本科室病历借阅工作进行审批。

（3）负责本科室病历销毁工作的指导和落实。

五、监督检查1. 医务部门应当按照制度要求对病历归档管理工作进行定期检查和评估。

2. 纪检部门应当对病历归档管理工作进行监督和检查，发现问题及时处理。

3. 病历归档人员应当定期对病历进行检查和整理，发现问题及时上报。

六、附则1. 本制度解释权归本医疗机构所有。

2. 本制度自发布之日起生效。