气管切开手术图解应用解剖气管位于颈部正中,其上段较浅,距皮肤约～2cm；下段逐渐变深,在胸骨上缘处距离皮肤约4～4.5cm;气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜和颈阔肌覆盖;在浅筋膜和颈阔肌之间,有许多小静脉颈前静脉丛汇流入颈前静脉;颈阔肌深层是深筋膜浅层,包绕两侧的颈前肌并在中线连成白色的筋膜线;深筋膜浅层后面即为深筋膜中层气管前筋膜和气管;气管前筋膜附着在气管的前壁;甲状腺位于气管的两侧,甲状腺峡部位于第3、4气管环的前面,被气管前筋膜包绕,手术时应将甲状腺峡部向上推开或切断后再切开气管;气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状腺奇静脉丛,偏外有颈部主要血管,因此在行气管切开时,切口必须在颈部安全三角区内三角的两上角各位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点,下角位于胸骨切迹中点;适应证1.急、慢性喉阻塞如急性喉炎,白喉,喉水肿,咽喉部肿瘤,瘢痕狭窄等;2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难颅脑外伤,颅内或周围神经疾患,破伤风,呼吸道烧伤,重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹时;3.肺功能不全重度肺心病,脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹;4.喉外伤、颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞;5.呼吸道异物,无法经口取出者;术前准备1.征得家属同意,说明手术必要性及可能发生的意外;2.准备好手术照明灯,吸引器,直接喉镜和气管插管;1-1 普通气管套管1-2 带气囊气管套管图1 各种气管套管3.选择适合患者气管粗细的气管套管,包括外套管、内套管和套管芯图1-1、2;麻醉一般应用1%普鲁卡因局麻;显露气管后作气管穿刺时,可向内滴入1%～2%地卡因～,进行气管粘膜的麻醉;情况紧急,或病人已处于昏迷状态时,可不用麻醉;手术步骤1.体位仰卧位,扁与颈下垫枕,并保持颈后仰位,头部正中,病情不许可时可采用半坐位;2-1 皮肤切口2-2 切开颈深筋膜2.切口颈中线切口,上起甲状软骨下缘,下至胸骨上切迹以上一横指图2-1;3.切开皮下组织将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开,直至颈前肌;用小拉钩将切口向两侧对称拉开,一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉;在呼吸困难的患者,这些小静脉怒张变粗,必须结扎,以免术中出血,影响手术;显露颈前肌后,纵行切开白线图2-2;4.拉开甲状腺峡部用手指探摸气管并向下分离,向上可见淡红色、质软的甲状腺峡部,用弯止血钳在峡部和气管间进行分离后,用小钩将峡部向上拉开图2-3;峡部较大者,可用两把弯止血钳钳夹后切断,即可看到气管环;气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离,以免发生纵隔气肿或气胸;如气管前有小血管妨碍气管切开时,可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧,使其离开气管前方；如有出血点,应予结扎止血;2-3 向上拉甲状腺峡部,显露气管2-4 自下向上挑开气管第3～4软骨环5.切开气管环用尖刀在气管前正中线切开气管的第3～4或4～5软骨环,切开时刀刃应朝上,自下向上挑开图2-4,刀尖不可刺入太深,以2～3mm为宜;当咳嗽时,食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内图2-5,因此,应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开;6.插入气管套管切开气管前壁软骨环后,即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口,随即插入带芯气管套管图2-6;如病人有强烈咳嗽,应立即拔出管芯,并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体,再放入内套管;证实套管已插入气管内后,方可将两侧拉钩取出；如无气体进出,应拔出气管套管;重新放置;2-5 咳嗽时切开易损伤突入气管内的食管前2-6 扩开气管切口,插入气管套管2-7 固定套管,缝合切口壁图2 气管切开术7.处理切口切口多不需缝合;如切口过长,可在上、下两端各缝合1～2针,但不能太紧,以免发生皮下或纵隔气肿;切口周围用油纱带覆盖,在切口与套管间垫一剪了小口的小纱布3～4层即可,最后将固定带绕过颈后,在颈部侧面打结图2-7;带结要打得松紧适宜,太松时套管容易滑脱,造成窒息；太紧时如果术后局部肿胀,可影响头部静脉回流;如应用带气囊的套管时,则从注气管注入3ml左右空气,再将注气管折叠后用线结扎,以保证人工呼吸时不会漏气;术中注意事项1.因病情严重,不允许拖延时间,而又无气管切开器械时,可不经消毒及麻醉,用日常生理用的小刀切开气管前皮肤、皮下组织和颈白线,用手指探摸到气管环,并以手指作向导切开气管环;然后,将刀柄插入气管,转一角度撑开气管切口,随即插入普通的胶皮导管;其外端剪成两瓣,瓣端剪孔,安固安带,向两侧分开,以代替气管套管;伤口周围用油纱布及小纱布垫好后,将固定带绕颈固定图3;3-1 胶皮管制成气管导管3-2 切开皮下组织,探摸气管3-3 切开气管3-4 旋转刀柄,扩开气管切口3-5 插入胶皮导管图3 气管紧急切开术2.手术时,患者头部位置要保持正中后仰位;保持切口在颈中线进行;不能向两旁解剖;术中随时探摸气管位置,指导分离的方向和深度;3.拉钩在分离至深部时再放入牵拉,每剖入一层,两侧拉钩也随之同时挪动拉深一层,两侧拉力要均匀,以免拉力不均,将气管拉向一侧;当分离至气管前壁时,拉钩要向外、向前拉,不要向后压,以免压迫气管;当气管软骨环已切开,气管套管尚未插入时,应特别留意勿脱钩,以免增加插管的困难;4.气管前筋膜不宜分离,可与气管前壁同时切开;气管侧壁不要分离,否则易伤及胸膜顶或纵隔,也能致气管切口偏向一侧,造成拔管困难;5.气管切开位置宜在第3～4两个软骨环,如太高,易伤及第1软骨环,会引起喉咽部狭窄；如太低,易使套管脱出或顶住隆凸,致粘膜损伤出血,或造成纵隔气肿,甚至伤及胸内大血管;小儿右侧胸膜顶较高,注意防止损伤;6.术中止血要完善,皮肤不能缝合过紧,以防止发生血肿或气肿;术后处理1.室内保持清洁,空气新鲜,温度在22℃左右,相对湿度50%左右;每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口,防止灰尘及异物吸入,防止干痂形成;2.根据需要向气管内滴入抗生素、α糜蛋白酶和蒸气吸入15分钟,每日3～4次;体位不宜变动过度,翻身时,头、颈、躯干保持在同一轴线转动,避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难;小儿或神志不清病人有可能自行拔除套管者,要固定其手臂;3.密切注意有无呼吸困难,呼吸次数增多和阻力增大,套管内有无出血等,并及时寻找原因,予以处理;4.呼吸和气体交换量得到解决后应及早拔管;拔管前注意：⑴先用软木塞或胶布堵塞管口1/2,如无呼吸困难,可进一步堵塞2/3,直至全部堵塞1～2日而无呼吸困难,即可拔管;软木塞或胶布必须用线固定在气管套管的固定带上,以防被吸入气管;⑵如用带气囊的气管套管,应先排空气囊,再堵塞套管;⑶拔管前准备一套气管切开器械,以备万一拔管后出现呼吸困难时重新插管;拔管前先吸尽气管内分泌物,然后松开固定带,顺套管弯度慢慢拔出;如出现呼吸困难,应立即用另一消毒套管由原切口插入;拔管后不需缝合伤口,可用油纱布包扎,或用蝶形胶布拉拢伤口;。
