雨露计划申请表(1)

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“雨露计划”试点学生申请表

填报日期: 年 月 日

XX 性别 民族 贴二寸照片

XX号 联系

家庭住址

户主XX 联系

XX号

农村信用

直补账号

银行名称

学校名称 学校性质

专业 学制 入学时间

村委会 乡(镇)人民政府

签字: 签字:

盖章: 盖章:

年 月 日 年 月 日

就读学校 县扶贫办

签字: 签字:

盖章: 盖章:

年 月 日 年 月 日

行政村负责人联系: 本人签字

注:此表一式三份盖学校公章与学籍证明一起交回本镇