肺部结节影的影像学诊断与鉴别诊断

1.干酪性肺炎：急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中易找到结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3～5天，体温多可恢复正常，肺内炎症也较快吸收。该患者临床表现不符，暂不考虑。

2.急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特征，致病菌有金葡菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。X线显示脓腔和液平，较易鉴别。该患者胸部CT未见类似病灶，故暂不考虑。

1.肺结核：该病可表现为发热、咳痰、咳痰，胸部CT可有肺内多发结节病灶表现，但患者病程中无午后低热、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。故目前该诊断依据不足，需入院后行PPD、痰找结核等相关检查以行明确。

CRP与降钙素原下呼吸道感染的新进展：下呼吸道感染是常见的感染性疾病,其临床诊断主要依据疾病诱因、症状、体征、白细胞计数和分类、痰病原菌培养及胸部X线检查等。但是,呼吸系统疾病的症状与体征往往十分相似,难以鉴别。因为多种炎症反应均可引起白细胞计数的改变,据国外专家研究发现,在各种临床表现中,白细胞升高并不是感染的独立预测指标 ,白细胞计数用于诊断感染的准确性很低。而痰病原菌培养的检出率低,且培养结果的得出往往需要较长时间,影响疾病的早期治疗。事实上,正是由于缺乏诊断感染的可靠的临床指标,临床常常出现延误或过度使用抗生素的情况。早期应用正确的抗生素治疗,可以明显降低下呼吸道感染性疾病患者的病死率。另一方面,滥用抗生素将显才增加耐药性细菌感染的危险,增大临床治疗难度。因此,正确、及时诊断下呼吸道感染的类型,确定感染的严重程度,对于下呼吸道感染性疾病的治疗具有非常重要的意义。5.金葡菌肺炎：金黄色葡萄球菌感染引起的肺炎多为急性起病，中毒症状严重，常有高热、畏寒、寒战，咳黄脓痰，血白细胞总数明显增高，肺部影像学可见单个或多发脓腔形成，痰或者血培养出该菌可确诊。该患者起病急，发热、咳嗽、咳痰，痰多为白粘痰，血常规提示中性粒比例升高，胸片未见金葡菌感染常见的空洞病变；完善痰、血病原学检测。目前诊断无依据。

肺部空洞的影像学鉴别诊断

一、肺内单发空洞

（1）肺内单发空洞的病变

1.周围型支气管肺癌：周围型肺癌的空洞发生率为2%～16％，其中：鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。

2.肺结核：在成人肺结核中空洞约占40%。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁。肺结核的空洞分为:（1）浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄的干酪性物质。（2）纤维干酪空洞及干酪空洞：病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。（3）纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩和牵拉，空洞形态不规则。

3.肺脓肿：急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。

4.肺霉菌病：主要见于新型隐球菌、笰状菌等。

5.尘肺空洞：空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。内壁为较薄层的干为结核球或干酪壁、薄壁或厚度不均匀。

6.其他疾病：如肺梗死和结节病等。

（二）肺内单发空洞的鉴别诊断

单发空洞的鉴别诊断是根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。

1. 空洞病变的大小：2cm 以下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2cm以下较少发生空洞。4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大，前者形态不规则，后者有的和肺癌鉴别困难，需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大或较小。煤工尘肺空洞病灶较大。

2.空洞壁的厚度：一般将洞壁厚3mm以上称为厚壁空洞，<3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病较多，常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞，以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核，明显的厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚，空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化，因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧，即和引流支气管相连处，呈小圆形。空洞进一步发展呈新月状，也多位于病变的肺门侧，最后可形成类圆形空洞。霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均。

肺部弥漫结节影的表现及鉴别诊断

具有肺部弥漫结节影CT表现的疾病种类众多，有些疾病仅 局限于肺部，有些可为全身性疾病的肺部表现，其CT表现相当复 杂,

给诊断带来了一定的困难。 现分析 29 例经临床及肺活检病理 证实的以肺部弥漫性结节为主要征象的 CT资料如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2005年1月〜2008年12月经临床或肺 活检病理证实的肺部弥漫结节病变 29例, 男 17例, 女 12例。年 龄 16〜 81 岁。

1.2方法:采用美国GE公司生产的螺旋CT机。扫描范围从 胸廓入口至肺底部，层厚、层间距均为7.5mm,深吸气后屏气一次 性扫描，全部1.25 mm后处理重建。29例均行平扫，其中7例增 强检查, 造影剂为优维显 370100ml, 高压注射器团注 , 注射速率 3.5ml/s,动脉期扫描。3例经CT引导下肺活检。

2 结果

9 例血行播散型肺结核 , 均为两肺大小、密度、分布均匀的 粟粒样结节 , 边缘清楚 , 经正规抗结核治疗后 , 病灶明显减少或消

失;11 例肺癌及 2例恶性肿瘤两肺广泛结节状转移 , 结节以两肺 中外带多见 ;2 例尘肺, 两肺弥漫性散在小结节状影 , 边缘清楚 , 密 度较高，经CT引导下穿刺活检发现硅结节和弥漫性肺间质纤维 化;2 例结节病 , 两肺散在对称肺部结节状影 , 边缘清晰 , 双侧肺门 淋巴结肿大 , 激素治疗后随访观察病灶减少 ;4 例细支气管肺泡癌 两肺弥漫分布粟粒结节状影 , 结节大小不一 , 分布不均并肺门淋 巴结肿大 ;1 例过敏性肺泡炎 , 两肺弥漫的小叶性分布浅淡的小结 节 , 边缘模糊。

3 讨论

按照病理改变 , 肺部弥漫结节可分为间质性和实质性两种间 质性结节沿小的支气管和血管周围的间质分布 , 或沿一胸膜下或 叶间裂附近的淋巴管分布 , 间质结节的病理基础为肿瘤 , 各种原 因的肉芽肿、纤维组织及淀粉样物质 , 间质结节主要见于癌性淋 巴管炎、血行播散型肺结核、结节病、肺组织细胞增多症 X、尘

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肺部空洞的影像学鉴别诊断

一、肺内单发空洞

（1）肺内单发空洞的病变

1.周围型支气管肺癌：

周围型肺癌的空洞发生率为2%～16％，其中：

鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。

2.肺结核：

在成人肺结核中空洞约占40%。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁。肺结核的空洞分为:

（1）浸润干酪灶的空洞：

为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄的干酪性物质。

（2）纤维干酪空洞及干酪空洞：

病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。

（3）纤维空洞：

具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。

3.肺脓肿：

急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。

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肺脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。

4.肺霉菌病：

主要见于新型隐球菌、笰状菌等。

5.尘肺空洞：

空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。内壁为较薄层的干为结核球或干酪壁、薄壁或厚度不均匀。

6.其他疾病：

如肺梗死和结节病等。

（二）肺内单发空洞的鉴别诊断

单发空洞的鉴别诊断是根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。

1.空洞病变的大小：2cm以下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2cm以下较少发生空洞。

4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大，前者形态不规则，后者有的与肺癌鉴别困难，需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大或较小。煤工尘肺空洞病灶较大。